ADİNAMİK KEMİK HASTALIĞI

1. ADİNAMİK KEMİK HASTALIĞI Dr.Enes Murat Atasoyu GATA Haydarpaşa Eğt. Hast. Nefroloji Servisi

2. Adinamik Kemik Hastalığı (AKH) Tanım Histopatolojik olarak, kemikte tüm hücresel aktivitelerde azalma ile karakterize düşük döngülü renal osteodistrofi formudur.

3. Hipoparatiroidi Steroide bağlı osteopeni Diabetes Mellitus Osteoporoz *Postmenopoz *Yaşlanma İmmobilizasyon Adinamik kemik hastalığı Kronik Böbrek Hastalığı

4. Renal Oteodistrofi Yüksek Döngülü ROD (Osteitis Fibroza) Düşük Döngülü ROD Mikst Tip ROD Osteomalazi Adinamik Kemik Hastalığı (AKH) Al ile ilişkisiz Al ile ilişkili

5. Kemik histomorfometrisine göre TMV sınıflaması-KDIGO Moe S et al.,Kidney International, 69:2006

6. Diyaliz Hastalarında Histomorfometri ile Belirlenmiş Değişik ROD Formlarının Yüzdeleri Moe MS. PDI 24: 2004

7. Prediyalitik Dönemde ROD Spektrumu Spasovski GB, et al. NDT, 2003

8. KBH’de ROD Subtiplerinin Prevalansı Malluche HH et al. NDT, 2004;19 (Suppl 1)

9. KBH’de Aluminyum Malluche HH et al. NDT, 2004;19 (Suppl 1)

10. Hruska KA et al.NEJM,1995; 333(3) Gonzalez EA. NDT,2000;15

11. AKH Fizyopatolojisi (hipotez) Vit.D Rx VDR polimorfizm VDR ekspresyonu Al + Fe Diyabet Mg ++ Osteoblastik PTH reseptör downregülasyonu İleri yaş İyi P kontrolü Rölatif Hipoparati-roidizm Erkek Diyabet Yaş Üremik toksinler Malnutrisyon Kemik Yapım Hızı Growth faktörler Ca reseptör ekspresyonu Al + Fe ESS Ca ++ Vit.D Rx Ca yükleme (CaCO3/ PD) Couttenye MM et al. Kidney International, 1999;56 (Suppl 73)

12. AKH ve SHPT Hastalarının Klinik Yönden Karşılaştırmaları * p < 0.05 Malluche HH et al. NDT, 2004;19 (Suppl 1)

13. Tanı • Klinik özellikler (DM, ileri yaş, steroid kullanımı, SAPD, malnutrisyon gibi) ve semptomatoloji (kas-kemik ağrısı, kas güçsüzlüğü) • Serum kalsiyum, fosfor düzeyi • i-PTH düzeyi • Kemik döngüsü belirteçleri • Görüntüleme yöntemleri • Kemik biyopsisi (altın standart)

14. Laboratuvar • i-PTH düşük-normal • Ca++ hiperkalsemi eğilimi • Ca ++ içeren fosfor bağlayıcılar • D vitamini tedavisi • Kemik ALP düşük

15. Laboratuvar Salusky IB, et al. JASN, 2001;12

16. Hemodiyaliz Hastalarında Düşük Döngülü ROD Tanısında Kullanılan Biyokimyasal Belirteçleri Parametre Cut-offSensitiviteSpesifite Kemik ALP 12.9 ng/ml % 100 % 93.7 Deoksipridinolin 21.5 ng/ml % 88.9 % 93.7 i-PTH 79.7 pg/ml % 88.9 % 90.6 ALP 82.5 U/l % 75 % 100 Coen G, et al. NDT,1998:13

17. Düşük Kemik Döngülü ROD’lu Hemodiyaliz Hastalarında BFR ile Biyokimyasal Belirteçler Arasındaki Korelasyon BFR/BS µm3/µm2/gün BFR/BS µm3/ µm2/gün Coen G, et al. NDT,1998:13

18. BMD - DEXA BMD – qCT Direk grafiler El Kalça Radius Klavikula Ultrasonografi Kemik yapısı Mikro MRI/CT Radyoizotop görüntüleme Ekstraosseöz kalsifikasyon EBCT/MSCT Abdominal grafi CT Vasküler sertlik Nabız dalga hızı Nabız basıncı Görüntüleme yöntemleri

19. BMD ve AKH Gerakis A, et al. J Nephrol ,2000;13

20. Adinamik Kemik Hastalığı Histopatolojik Özellikleri Osteoblast sayısı Osteoklast sayısı - Osteoid miktarı - Kemik yapım hızı

21. Normal kemik AKH Hruska KA et al., NEJM,1995; 333(3) Salusky IB, et al. JASN, 2001;12

22. Normal kemik Al ilişkili AKH Hruska KA et al., NEJM 333(3):1995 Miyoshi I et al.,Internal Medicine 45:2006

23. AKH Sonuçları Kırık riskinde artış (kanıt yok) Vasküler kalsifikasyon Morbidite ve mortalitede artış Hiperkalsemiye eğilim Çocuklarda büyüme geriliği

24. London GM, et al. JASN, 2004;15.

25. AKH’dan korunma • SAPD tedavisi gören • İleri yaşlı • Diyabetik • Malnutrisyonu olan • Öyküsünde steroid kullanımı olan Vitamin D ve Al++ veya Ca ++ içeren fosfor bağlayıcı tedaviler esnasında AKH gelişebileceği akılda tutulmalıdır

26. AKH’da tedavi Amaç • Düşük-normal olan PTH’ı uyarmak • Hiperkalsemiden kaçınmak • Hipofosfatemiden kaçınmak (günlük hd) • Al++ intoksikasyonundan kaçınmak

27. AKH’da tedavi Hedef K/DOQI,2003

28. AKH’da tedavi • PTH sekresyonunu uyarmak için • Vitamin D metabolitlerinden sakınmak • Hiperkalsemiden sakınmak • Aktif vitamin D3 kullanırken dikkatli olmak • Düşük Ca++ lu (1.25 mmol/l) diyalizat kullanmak • Ca++ içeren fosfor bağlayıcılardan sakınmak • Al++ ve Ca++ içermeyen fosfor bağlayıcıları tercih etmek • Hipofosfatemi varlığında • Diyalizata fosfor eklemek • Vücuda Al++ girişini önlemek

29. DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study) 307 Hemodiyaliz merkezi 17236 Hasta Avrupa (Fr,D,I,Sp,UK), ABD ve Japonya Young EW, et al. KI, 2005;67

30. Osteomalazi Özellikleri • Mineralizasyon defekti • Osteoid doku • Osteoblast sayısı • Osteoklast sayısı

31. Osteomalazi nedenleri • Aluminyum intoksikasyonu • Vitamin D yetersizliği • Eksojen (nutrisyonel v.b.) • Endojen (KBH, nefrotik sendrom) • Metabolik asidoz • Hipokalsemi • Hipofosfatemi • Florozis • Stronsiyum • ........... Couttenye MM et al., Kidney International, 1999; 56 (Suppl 73)

32. Osteomalazi AKH Hruska KA et al., NEJM,1995; 333(3)

33. Klinik bulgu ve belirtiler • İskelet deformiteleri • Kemik ağrısı • Kırıklar

34. Looser zone

35. KBH’de Aluminyum birikimi • Sağlıklı birey yiyecekler ile 4-5 mg/gün • SDBY hastası • Al++ içeren antiasid veya fosfor bağlayıcılar ile ~ 4000 mg/gün • Sitrat alımı (Shohl’s sol., meyve suyu gibi) • IV preparatlar (Albumin, TPN sol.) • Al++ ile kaplı mutfak gereçlerinde yapılan yemek

36. Al++ birikiminin klinik sonuçları • Mikrositik anemi • Ensefalopati • Osteomalazi

37. Al++ ilişkili kemik hastalığında tanı • Serum Al++ düzeyi > 50µg/l • Pozitif DFO testi (Δ Al > 50µg/l) • Klinik uyumluluk • EPO dirençli mikrositik anemi • Ensefalopati • Al++ içeren fosfor bağlayıcı kullanımı Kemik biyopsisi

38. Al++ ilişkili kemik hastalığında tedavi • Al++ içeren tedavilerin kesilmesi • DFO tedavisi • Haftada bir kez • 5mg/kg/diyaliz seansında • Al++ düzeyi > 300µg/l ise Al ++ içeren ilaçlar kesilir-beklenir • 3 ayda bir DFO testi yapılır • Tedavi 6-12 ay sürdürülür

39. DFO tedavisinin yan etkileri • Sepsis • Sensorinöral işitme kaybı • Görme keskinliğinde azalma • Renk körlüğü • Makulopati • Akut mental değişiklikler