PSIHOLOŠKA AUTOPSIJA

1. PSIHOLOŠKA AUTOPSIJA Prof.dr.sci. Nada Janković i saradnici

2. Psihološka autopsija je procedura u istrazi smrtnog slučaja kroz rekonstrukciju misli i osećanja osobe pre njene smrti. • Rekonstrukcija se zasniva na informacijama skupljenim iz ličnih dokumenata, medicinskih izveštaja, kao i iz ličnih razgovora sa porodicom, prijateljima i osobama koje su bile u kontaktu sa preminulim pre smrti. • Uprkos činjenici da se sve psihološke autopsije temelje na prisećanjima, koja se mogu smatrati subjektivnim, psihološka autopsija, ipak, predstavlja jedan od glavnih istražnih alata, kad je u pitanju razumevanje nejasnih okolnosti smrti.

3. Psihološka autopsija (PA) je urađena sa ciljem procene kognitivnog i konativnog funkcionisanja u trenutku smrti V. B. • Procedura koju smo primenili odnosila se na rekonstrukciju osećanja i mišljenja pok. V. B, pre njegove smrti, ali i ozbiljne analize dostupne medicinske dokumentacije, o prethodnom zdravstvenom statusu, kao i o uzroku smrti.

4. Podaci o zdravstvenoj sposobnosti: • Pok. V. B., star 51 g., prema podacima iz đačkog zdravstvenog kartona, kao i zdravstvenog kartona za odrasle (br. 2011), nije bolovao ni od jedne somatske, neurološke ili psihijatrijske bolesti, pre kritičnog događaja.

5. Opis kritičnog događaja: • Dovežen je kolima hitne pomoći, u komatoznom stanju, hipoksičan, sa respiratornom insuficijencijom. • Nije reagovao na grube draži, bio je cijanotičan, tahidispnoičan, plutajućih bulbusa, zenice nisu reagovale na svetlost, ekstremitreti su mlitavo padali, KPO obostrano ugašen. • CT endokranijuma, bez broja protokola, bez znakova morfološke lezije. • Laboratorijske analize su ukazale na značajnu respiratornu insuficijenciju (Dg: R40.2). • Radilo se o trovanju ugljen-monoksidom, poreklom iz bojlera.

6. Po prijemu je intubiran, i započeta je mehanička ventilacija pluća. • Drugog dana hospitalizacije, dolazi do pogoršanja gasne razmene, aspiracije veće količine sukrvičavog sadržaja, uz verifikovano postojanje obostranih plućnih infiltrata. • Trećeg dana hospitalizacije je ekstubiran, te je dalje lečenje nastavljeno sa NIMVP, uz antibiotsku terapiju, inhalaciju i kortikosteroide. • Konzilijarni pregled je pokazao da su obostrane infiltrativne promene na plućima u regresiji, uz zadovoljavajuće gasne analize. • Pacijent je premešten na Institut za plućne bolesti, uz označavanje pacijenta kao "svesnog i orjentisanog". • Dan po otpustu izvršio je suicid.

7. Psihijatrijsko-psihološka autopsija • Na osnovu modela Jobes-a i sar. (1998) za procenu specifičnog rizika od suicida (The Collaborative Assessment and Management of Suicidality / CAMS), strukturirali smo intervju sa ćerkom, kako bi dobili adekvatne heteropodatake o eventualnim riziko-fakorima za suicidalno ponašanje kod pok. V. B. • Težište je stavljeno na tip porodičnog funkcionisanja i ličnost pokojnog.

8. Zaključeno je da se radi o nepotpunom, ali funkcionalnom porodičnom sistemu, izražene kohezivnosti, ali i dozvole za autonomijom, potrage za stimulacijom, bez krutih i jasno preciziranih ograničenja.

9. Ličnost pokojnika: • ekstraverzija, • introspektivnost, • odgovornost, • adekvatna emocionalna stabilnost, • visoke aspiracije i investicija u roditeljsku, ali i partnersku ulogu, • sa jakom preferencijom kompetentnosti.

10. Posredno su ispitani ključni konstrukti eventualnog suicidalnog statusa • psihička bol • mehanizami emocionalne regulacije • predisponiranost ka beznadežnosti • impulsivnosti • predstava o sebi • nivo samopoštovanja • vrsta coping-mehanizama • prisustvo eventualnih stresora • lokus kontrole • kognitivni stil • globalni rizik od suicida (ideje, eventualne namere, radnje).

11. Retrospektivna analiza pokojnikovih osećanja, stavova, namera, kao i ponašanja vezanih za akcije u vreme smrti, ne ukazuje na specifičan plan, koji bi mogao rezultirati samoubistvom.

12. Unutrašnje obrasce iz prošlosti V. B. karakterišu uglavnom stabilnost i odsustvo kontradiktornosti • Adekvatne interakcije sa drugima, sposobnost u modulaciji afekta, ispravna samoprocena, perceptualna konvencionalnost, bez indikatora suicidalnosti • Kognitivna sfera - izostaju defetističke ideje ili stavovi • Emocionalna sfera - izostaje decentriranost u pravcu depresivnosti • Sfera interpersonalnih i životnih dogadjaja - nema disfunkcije u privatnom životu, kao ni socijalne izolacije i povlačenja, značajnih gubitaka ili finansijskih problema • Ne postoje podaci da je patio od nekog mentalnog poremećaja, uključujući alkoholozam, ili narkomaniju

13. U personalnoj ravni - osoba pre sklona samoprecenjivanju, nego gubitku adekvatnog samocenjenja, samorespekta i samouverenosti. Pozitivna osećanja o sebi i svom životu u celini. • Životni stil - uspevao je da pribavi dovoljno zadovoljstva i uživanja, te ga ćerka karakteriše "po tipu zabavljanja, kao adolescenta". Povremeno je testirao vlastite moći, kroz izbor interesantnih događaja. To ne znači, međutim, da je u tome ispoljavao destruktivnost ili autodestruktivnost.

14. Na osnovu sveukupne analize, zaključujemo da izostaje detektovanje kapaciteta za suicidalne namere u V. B. • Međutim, kritičnom prilikom, vrlo je verovatna izremećnost psihičkih funkcija, prethodnom noksom. Nesporno je da je došlo do Intoxicatio cum carbonmonoxide.

15. Akutnaizloženostugljenmonoksidu (CO) dovodi do: • Glavobolje • Mučnine • Povraćanja • Konfuzije • Letargije • Kome • Demencijaipsihozamogubitipermanentne sekvele

16. Relevantni markeri • Odloženi neurološki simptomi se mogu javiti u 3% slučajeva trovanja ugljen monoksidom • Neurološki pregled : znaci disfunkcije frontalnog režnja, ekstrapiramidalni znaci i usporeni refleksi • EEG : 57% pacijenata ima usporeni delta raspon • CT : moguće smanjenje gustine bazalnih ganglija i frontalne bele mase • MRI: u 50% slučajeva ukazuje na bledo jedro (globus pallidus), kao i promene bele mase u frontalnim regijama • SPECT: ukazuje na pad protoka u frontalnim regijama

17. U nekim slučajevima, posle oporavka (koji prosečno traje oko 3 nedelje), može se razviti rapidna deterioracija: • Memorijski problemi • Dezorijentacija • Hipokinezija • Urinarna inkontinencija • Psihotično ponašanje • Promene ličnosti • Apatija • Anksioznost • Emocionalna labilnost • Hiperventilacija • Teškoće u regulaciji autonomnog sistema (autonomic dysregulation)

18. Iz medicinske dokumentacije proizilazi da o navedenom nije vođeno računa u slučaju V. B. • Izostaje kontrolni CT , legi artis urađen psihički status i adekvatno propisana farmakoterapija. • Propisani su samo vitamini i adekvatna hidracija, uz vežbe disanja. • Nije savetovana psihijatrijska konsultacija. • Nema procene eventualnih kognitivnih i konativnih oštećenja, uzrokovanih navedenim trovanjem. • Heteroanamnestički podaci – V. B. u običnoj komunikaciji po izlasku iz bolnice je pokazivao ispade pamćenja, koncentracije, nesigurnost.

19. Zaključak: • Retrospektivnom analizom izostala je identifikacija riziko faktora za suicid. • demografski (stariji, usamljen) • psihijatrijske bolesti (afektivni poremećaji, alkoholizam, shizofrenija) • određeni personalni atributi (agresivnost, impulsivnost, beznadežnost) • interpersonalni životni događaji (nestabilnost ili disfunkcija) • neočekivane pripreme za smrt ili probe fatalnog ponašanja.

20. Zaključak... • Uzrok suicidalnosti je, stoga, vrlo verovatno, izremećeno rasuđivanje i kontrola ponašanja, usled trovanja ugljen-monoksidom. • Osim respiratorne terapije, međutim, nije preduzet i adekvatan psihijatrijski pregled i preventivna terapija.

21. Zaključak... • Perakutna hipoksija izaziva nagli gubitak svesti, a po njenoj revitalizaciji, može doći do naglašenih smetnji intelektualnih sposobnosti, posebno sposobnosti kritičkog rasuđivanja i shvatanja. • 60-75% pacijenata izloženih trovanju u potpunosti se oporavi u toku jedne godine, međutim... • 15% može patiti od perzistentne demencije i parkinsonizma.

22. U P O Z O R E NJ E !!!

23. Nesavesno pružanje lekarske pomoći, čl. 251 st. 1 - Lekar koji pri pružanju lekarske pomoći primeni očigledno nepodobno sredstvo ili očigledno nepodoban način lečenja ili ne primeni odgovarajuće higijenske mere ili uopšte očigledno nesavesno postupa i time prouzrokuje pogoršanje zdravstvenog stanja nekog lica, kazniće se zatvorom od 3 mes. do 3 g.

24. Kaznom iz stava 1 ovog člana kazniće se i drugi zdavstveni radnik koji pri pružanju medicinske pomoći ili nege, ili pri vršenju druge zdavstvene delatnosti očigledno nesavesno postupa i time prouzrokuje pogoršanje zdravstvenog stanja nekog lica. Ako je delo iz stava 1 i 2 učinjeno iz nehata, učinilac će se kazniti novčanom kaznom ili zatvorom do 1 g.

25. Teška dela protiv zdravlja ljudičl. 259 Ako usled dela iz čl. 251 st. 1 i 2 ovog zakonika, neko lice bude teško telesno povređeno, ili mu zdravlje bude teško narušeno, učinilac će se kazniti zatvorom od 1 do 8 g. Ako usled dela iz čl. 251 st. 1 i 2 ovog zakonika nastupila smrt jednog ili više lica, učinilac će se kazniti zatvorom od 2 do 12 g.

26. Ako usled dela iz čl. 251 st. 3, ovog zakonika neko lice bude teško telesno povređeno ili mu zdravlje bude teško narušeno, učinilac će se kazniti zatvorom do 3 g. Ako usled dela iz čl. 251 st. 3, ovog zakonika nastupi smrt, učinilac će se kazniti zatvorom od 1 do 8 g.

27. Hvala na pažnji !