OTONOMİK DİSREFLEKSİ VE TEDAVİSİNDEKİ GÜNCEL YAKLAŞIMLAR

1. OTONOMİK DİSREFLEKSİ VE TEDAVİSİNDEKİ GÜNCEL YAKLAŞIMLAR Dr.Ufuk Yücel Prof.Dr.Hatice Uğurlu

2. TANIM Otonomik disrefleksi(OD),Otonomik hiperrefleksi,Paroksismal hipertansiyon ve hipertansif otonomik kriz olarak da bilinir. Spinal kord yaralanmalı(SKY) hastalarda otonomik disfonksiyon nedeniyle görülen kan basıncında ani yükselme ile dikkati çeken bir semptomlar bileşimidir. T8 ve altındaki hastalarda da görüldüğü bildirilmiş olmakla birlikte,daha çok T6 ve üstü hasarlarda görülür.

3. Nörolojik olarak komplet ve yüksek seviyeli hasarı olanlarda semptomlar çok daha şiddetlidir. • Otonomik disrefleksinin insidansı çeşitli literatürlerde değişmekle beraber T6 veya daha yüksek seviyeli SKY’lı hastalarda %48-%85 arasında görüldüğü rapor edilmektedir.

4. EPİDEMİYOLOJİ Curt ve ark.ları yaptıkları çalışmada inkomplet tetraplejili hastaların %27’sinde OD semptomları belirlerken,komplet tetraplejili hastaların %91’inde disrefleksi atakları görülmüştür. Hasarlanmadan sonraki ilk aylarda nadiren gelişir ve eğer gelişecekse neredeyse tamamında ilk 1 yıl içinde,spinal şok dönemi bittikten sonra OD gelişir.

5. EPİDEMİYOLOJİ Olguların %92’si ilk 1yıl içinde En sık yaralanmadan 2-3 ay sonra (Erickson, 1980; Karlsson, 2006) Spinal şok döneminde görülmez –İlk 1 ay içinde : %5.7 (Krassioukov et al., 2003) – 4 olguda 7-31 günde (Silver JR et al, 2000) İlk atak 12 yıl sonra görülebilir (Lindan R et al, 1980)

6. PATOFİZYOLOJİ Yaralanma seviyesinin altında intakt duyusal sinirlerin spinal korda ilettiği impulslar,spinal talamik ve dorsal kolon yolları ile çıkıp intermediyal lateral gri cevherdeki sempatik nöronları uyarırlar. Sonuçta norepinefrin,dopamin ve beta hidroksilaz salınımı olur.

7. PATOFİZYOLOJİ • T6-L2’den orjin alan sinirlerle innerve edilen splanknik damarlar,dopamin ve beta hidroksilaz salınımına cevap olarak daralır ve kan basıncı artar. • Gastrointestinal sistemde özellikle subdiafragmatik ve splanknik alanda vazokonstrüksiyon meydana gelir. • Periferik vasküler direnç ve kardiyak output artar.

8. PATOFİZYOLOJİ Karotis ve aortadaki sağlam baroreseptörler,hipertansiyonu sezip vazomotor beyin sapı refleksleri ile kan basıncını düşürmeye çalışır. Vücudun ilk kompenzasyon mekanizması vagal sinir aracılığı ile kalbin parasempatik innervasyonunu arttırmaktır ve bu durum bradikardiye neden olabilir.

9. PATOFİZYOLOJİ • İkinci refleks,lezyonun üzerindeki vazomotor merkezlerden sempatik inhibitör akışta artmadır ve bu vazodilatasyon ve yüzde kızarmaya yol açar. • Normalde bu reaksiyonu zayıflatacak olan T6’nın üzerinden köken alan inen inhibitör impulslar,lezyon seviyesininde bloke oldukları için sempatik deşarj karşılıksız kalır.

10. PATOFİZYOLOJİ OD,SKY’dan hemen sonra görülmedikçe supraspinal inhibisyon kaybı tek başına esas mekanizma olamaz. İstirahat katekolamin seviyeleri tetraplejiklerde düşüktür,ancak egzojen katekolamin uygulanmasıyla artmış kan basıncı cevabı mevcuttur. Dopamini norepinefrine dönüştüren bir enzim olan dopamin hidroksilaz da tetraplejiklerin sinir uçlarında düşüktür.

11. PATOFİZYOLOJİ Bu durum SKY sonrası sempatik reseptörlerde denervasyon hipersensitivetisini desteklemektedir. Periferik alfa adrenerjik reseptörlerdeki değişmiş duyarlılık OD’ye katkıda bulunan diğer bir mekanizmadır. Bir diğer teori ise azalmış nöronal uptake ve sinaptik aralıkta artmış norepinefrin düzeyidir.

12. PATOFİZYOLOJİ 1. Supraspinal kontrol kaybı • Baroreseptör refleks fonksiyonunda kayıp (Teasell et al; 2000, Gao et al; 2002, Weaver et al; 2002) 2. Spinal kordun kendisindeki değişiklikler • Sempatik girdide artış • Yarlanma distalinde CGRP+ liflerin aşırı filizlenmesi (spinal plastisite) (Weaver et al; 2001) 3. Periferik değişiklikler • NE ve adrenalin düzeylerinde artış (Mathias et al; 1976, Leman et al; 2000) • Eksojen NE infuzyonuna artmış yanıt (Mathias et al; 1976) – Adrenoseptör yoğunluğu ve duyarlılığında artış – NE presinaptik re-uptake azalma (Brock et al; 2006) – Düz kas reaktivasyonu (nörovasküler uyarıya kasılma yanıtı) (Yeoh et al; 2004)

13. TETİKLEYİCİ NEDENLER OD yaralanma seviyesinin altındaki rahatsız edici uyaranlardan kaynaklanır. En sık kaynak aşırı distansiyon veya infeksiyon nedeniyle mesanedir ve bunu fekal tıkaç izler. Bunlar bütün vakaların %80’ini oluşturur. Mesane distansiyonu yaklaşık %75 olguda tetikleyici ajan olarak saptanmıştır.

14. TETİKLEYİCİ NEDENLER • Mesane distansiyonu tıkanmış kateter veya yetersiz aralıklı kateterizasyon nedeniye olabilir. • Diğer üriner sistem nedenleri arasında enfeksiyon,enstrümentasyon,taşlar ve testiküler torsiyon sayılabilir.

17. TETİKLEYİCİ NEDENLER • OD’nin ikinci en sık tetikleyicisi ise fekal tıkanıklık nedeniyle gözlenen barsak distansiyonudur(%13-19). • Bu bölgeye ait diğer nedenler manuel boşaltma nedeniyle oluşan anorektaldistansiyon,gastrointestinal girişim,hemoroid,anal fissürdür. • Diğer gastrointestinal sistem nedenleri arasında apandisit,kolesistit,özofagealreflü,gastrik ülser erozyonu ve perforasyonu sayılabilir.

18. TETİKLEYİCİ NEDENLER Diğer nedenler arasında bası yaraları,tırnak batmaları,abdominal aciller,kırıklar,heterotopik ossifikasyon,kalça dislokasyonu vücut pozisyonları sayılabilir. Kadınlarda OD menstruasyon,doğum sancısı ve doğum sırasında oluşabilir.

20. TETİKLEYİCİ NEDENLER • Daha nadir nedenler arasında ise derin ven trombozu,pulmoner emboli,siringomiyeli,ejakulasyon belirtilmiştir. • Nazal dekonjestanlar ve misoprostol gibi ilaçlarda OD’yi tetikleyebilir.

22. TETİKLEYİCİ NEDENLER Litotripsi sırasında (Kobayasi N et al; 1995) Akupunktur sırasında (Averill et al ; 2000) Refleks sempatetik distrofi (Clinchot DM et al 1996) Akut pulmoner emboli (Colachis SC et al 1991) Kalça germe egzersizi sırasında (Colachis SC et al 1997) Ürolojik cerrahi (Raeder JC et al 1986) Pozisyon değişikliği (Thumbikat B et al 2001) Elektroejekualsyon (Claydon et al., 2006; Courtois et al.,2007) İntramusküler enjeksiyon (Selcuk B et al; 2004)

23. KLİNİK Bulgu ve semptomlar,sempatik aşırı etkiyi ve bunun sonucu parasempatik sinir sistemince oluşturulan kompensatuar reaksiyonu yansıtmaktadır. Sempatik deşarj hipertansiyon ve piloereksiyona yol açar. Parasempatik cevap baş ağrısı,pupil konstriksiyonu,sinüs konjesyonu,lezyon seviyesinin üstünde aşırı terleme ve bradikardiye neden olur.

24. KLİNİK OD asemptomatik veya orta derecede rahatsızlık hissi ve başağrısı ile görülebileceği gibi sistolik kan basıncının 300 mmHg’ya ulaştığı yaşamı tehdit edebilecek bir klinik gösterebilir. Servikal ve yüksek seviyeli torakal yaralanmalı hastalarda istirahat arteriyel kan basıncı sağlıklı insanlara göre 15-20 mmHg daha düşüktür(60-90 mmHg). Sistolik kan basıncında 20-30 mmHg’dan daha fazla artış disrefleksi atağını gösterir.

25. KLİNİK Lezyon seviyesinin yukarısında baş ağrısı, terleme, kızarıklık, nazal konjesyon,görmede bulanıklık gözlenir.

26. KLİNİK • Vurma hissi veren ve frontal-oksipital alanlarda görülen baş ağrısı sempatik tonusun olmamasına bağlı olarak ağrıya duyarlı intrakraniyal arterlerin aşırı vazodilatasyonu nedeniyle meydana gelir.

27. KLİNİK • Lezyon seviyesinin yukarısında terleme ve kızarıklık gözlenirken,lezyon seviyesinin altında soğuk ve soluk deri vardır. • Piloereksiyon lezyon seviyesinin altında kıl foliküllerinin sempatik stimülasyonu nedeniyle oluşur.

28. KLİNİK • Pupiller değişiklikler yaralanma seviyesinin T1 yukarısında olup olmamasına göre değişir. • Göz sempatik innervasyonunu T1 seviyesinden alır. • T1 üzerindeki yaralanmalarda iristeki sirküler veya sfinkter kası sempatik uyarıya cevap olarak midriasise yol açar. • T1 seviyesindeki lezyonda süperiorservikalganglion liflerinin ve sempatik inervasyonun kesilmesine bağlı olarak miyozis,pitozis ve yüzde anhidrosis görülür(horner sendromu).

29. KLİNİK • Kardiyak aritmiler, nöbetler, intrakraniyal kanamalar, pulmoner ödem gibi daha ciddi ve hatta yaşamı tehdit eden semptomlarda oluşabilir. • Tedavi edilmeyen disrefleksi atakları sonucunda retina dekolmanı, miyokardial enfarktüs, nöbet ve ölüm görülebilir. • Bası yaraları direk olarak OD’nin komplikasyonu olmasada derinin sempatik denervasyonu ve arteriovenözşant sonucunda oluşan iskemi buna sebep olabilir.

30. KLİNİK Yüksek hasar seviyesi daha çok kardiyovasküler disfonksiyona yol açar. Semptomlar çoğunlukla atakların kendini sınırlayıcı olması ve tedavi edilmeleri nedeniyle kısa sürelidir. Bununla beraber günler ve haftalar süren ataklarda rapor edilmiştir.

31. AYIRICI TANI Migren Küme tipi baş ağrısı Esansiyel hipertansiyon Posterior fossa tümörleri Feokromasitoma Gebelik toksemisi

32. TEDAVİ İlk olarak disrefleksi atağının farkına varmak bir an önce tedavinin başlatılması için gereklidir. OD tedavisinde ilk adım hasta yatıyorsa hemen,oturur pozisyona alınması ve kanın bacaklarda göllendirilerek kan basıncının azaltılmaya çalışılmasıdır.

33. TEDAVİ Giysiler ve diğer baskı unsuru olabilecek tüm etkenler kontrol edilerek gevşetilir. Tansiyon ve nabız hasta stabil hale gelinceye kadar 2-5 dk. ara ile kontrol edilir. SKY olan hastaların otonomik regülasyonları bozuk olduğu için kan basıncında çok hızlı değişmeler olabileceği unutulmamalıdır.

34. TEDAVİ Tedavideki diğer adım ise başlatıcı uyarıları araştırmak ve ortadan kaldırmak olmalıdır. OD’nin en sık nedeni mesane distansiyonu olduğu için önce genitoüriner sistemden başlanır. İdrar sondası kontrol edilir,yerinden çıkmışsa yeniden takılır. Kateterizasyon OD’yi kötüleştirebileceği için sonda takılmadan önce üretraya %2’lik lidokain jel sıkılır ve etki etmesi için 2 dakika kadar beklenir.

35. TEDAVİ Sonda yerinde ancak tıkanmış ise 10-15 ml vücut ısısında salin ile irrigasyon yapılır. İrrigasyon için daha fazla veya soğuk sıvı kullanımı OD’yi arttırabilir. Eğer sebep mesane ise kan basıncı hızla başlangıç değerine döner.

36. TEDAVİ Spinal kord hekimliği konsorsiyumu hastayı oturur pozisyona getirmek,sıkı giyisileri gevşetmek,irritan faktörleri araştırıp ortadan kaldırmak gibi girişimler başarısızsa ve kan basıncı 150 mmHg üzerinde seyrediyor ise farmakolojik tedavinin başlanmasını önermektedir.

37. TEDAVİ Genellikle bu durumda hızlı başlangıçlı ve kısa etkili en iyi antihipertansif olarak nifedipin ve nitratlar düşünülür. Nifedipin hızlı salınımı olması nedeniyle çoğunlukla ilk tercihtir. Ancak yaşlı veya kalp yetmezlikli kişilerde kan basıncında ani düşmelere neden olabilecekleri akılda tutulmalıdır.

38. TEDAVİ Nifedipin kalp kası ve damar düz kaslarında hücre zarı üzerinde selektif olarak kalsiyum iyon akışını engelleyen kalsiyum kanal blökörüdür. Nifedipinin sublingual olarak değil daha çok çiğnenerek 10 mg dozunda uygulanılması önerilmektedir.

39. TEDAVİ Nifedipin periferik vasküler dirençte,sistolik ve diastolik basınçta azalmaya yol açar. Steinberger ve ark.ları SKY’lı hastalarda elektroejakülasyon uygulayarak yaptıkları çalışmada sublingual nifedipin uygulamışlar ve sistolik,diastolik ve ortalama kan basıncında anlamlı azalma saptamışlardır.

40. TEDAVİ Furthermore ve ark.ları SKY’lı OD hastalarını tedavi eden 86 hekimi araştırmışlar ve farmakolojik tedavinin hekimden hekime değiştiğini tespit etmişlerdir. Minor OD ataklarında nifedipin %48 hekim tarafından tercih edilirken,daha ciddi OD ataklarında % 58 hekimin tercihi olmuştur.

41. TEDAVİ Nifedipin yapılan prospektif ve kontrollü çalışmalarda SKY’lı hastalarda yapılacak sistoskopi,tanısal ve tedaviye yönelik girişimlerde olası kan basıncı yüksekliğini ve disrefleksi atağını önlemede etkili bulunmuştur. Günümüzde OD refleksi ataklarında en sık kullanılan antihipertansif olmasına rağmen potansiyel yan etkileri nedeniyle kullanımı azalmaktadır.

42. TEDAVİ Ancak SKY olmayan hasta gruplarında yapılan çalışmalarda hipertansif acillerde kullanımında potansiyel ciddi yan etkilerinden dolayı dikkatli olunmalıdır. Hipertansif acillerde nifedipin kullanımı ile ilgili yayınlanan bir derlemede inme,akut miyokard enfarktüsü,ciddi hipotansiyon ve ölüm gibi yan etkiler bildirilmiştir.

43. TEDAVİ Nifedipinin otonomik disrefleksi tedavisinde kullanımı ile bildirilmiş ciddi bir yan etkisi yoktur. Ancak bu konudaki çalışmalar sadece olgu sunumları ve kısıtlı sayıda hasta üzerinde yapılmıştır.

44. TEDAVİ • Nitratlar OD tedavisinde nifedipinden sonra en sık kullanılan ikinci ajanlardır. • Nitratlar vasküler düz kaslarda relaksasyon,periferal arter ve venlerdevazodilatasyon sağlarlar. • Postkapiller damarlar ve venlerdevazodilatasyon ile periferik göllenme yaparlar ve kalbe venöz dönüşü azaltırlar. • Arterlerdeki relaksasyonla sistemik vasküler direnci ve arteriyel basıncı düşürürler.

45. TEDAVİ • Lezyon seviyesinin üzerine uygulanan transdermal nitrogliserin oldukça kullanışlıdır. • Olası hipotansif yan etkisinin farkedilmesi ile tedavinin kolayca sonlandırılabilmesi avantajıdır.

46. TEDAVİ Eğer tüm bu ajanlar tedavide başarısız kalırsa ve kan basıncı yüksekliği devam ederse uygun monitorizasyonla iv sodyum nitroprusid infüzyonu düşünülmelidir.

47. TEDAVİ SKY’lı bir çok erkek hasta günümüzde erektil disfonksiyon tedavisi için sildenafil kullanmaktadır. Son 24 saat içinde sildenafil kullanan hastalarda nitratlar kullanılmamalıdır. Benzer olarak nitrat uygulanan hastalar 24 saat içinde sildenafil kullanmamaları konusunda uyarılmalıdır.

48. TEDAVİ Kaptopril ,Anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörüdür. OD atağı sırasında 25 mg kaptopril sublingual olarak uygulanır. Yapılan prospektif bir çalışmada kaptopril OD tedavisinde güvenilir ve etkili bulunmuştur.

49. TEDAVİ Terazosin uzun etkili,selektif α1 reseptör blokörüdür. Selektif α1 blokajı OD tedavisinde mesane düz kaslarında ve sfinkterde inhibitör etkisi nedeniyle tercih edilen uygun bir tedavi yaklaşımıdır. 3 ay süre ile terazosinin profilaktik olarak kullanıldığı çalışmada hastaların disrefleksi semptomlarında azalma tespit edilmiş ve erektil disfonksiyon gibi herhangi bir yan etki görülmemiştir.

50. TEDAVİ Prazosin postsinaptik α1 reseptör blökörüdür. α1 reseptörselektivitesi nedeniyle kardiyak etkisi minimaldir. Tavsiye edilen doz erişkinde günde 2-3 kez 0.5-1 mg’dır. Yapılan yüksek kaliteli randomize kontrollü bir çalışmada günde iki kez verilen prazosin tedavisiyle iki hafta boyunca görülen OD ataklarını süresi ve ciddiyeti azalmıştır. Bu çalışmada prazosin iyi tolere edilmiş hipotansiyon gibi bir yan etki gözlenmemiştir.