二代健保修法說明

1. 二代健保修法說明 行政院衛生署

2. 大綱 全民健保之特性 全民健保目前之困境 二代健保之規劃 全民健保之改革—二代健保修法 各界關心之二代健保議題 結語

3. 全民健保之特性 3

4. 社會保險 vs. 商業保險 社會保險商業保險 目的 社會安全 追求利潤 公平性 社會的公平 個人的公平 計費基礎 社區費率 經驗費率 (量能付費) (量風險付費) 選擇性 一律納保 拒保高危險性 投保 強制 自由 政府的責任 高度介入 訂定規章與監督 4

5. 全民健保屬社會保險的特性 公平性 保障社會每個成員不論貧富都可 一律平等獲得所需的醫療服務 社會連帶責任 以社會集體力量分擔一個人承擔的風險 量能付費 經濟能力高者負擔高、 經濟能力低者負擔低 5

6. 全民健保的特質與內涵 依據 憲法增修條文及全民健康保險法 方式 風險分擔，自助、互助 對象 全體國民 事故 生育、疾病、傷害 目的 去除就醫財務障礙，保障身心健康 形態 量能負擔的社會保險制度 6

7. 全民健保目前之困境 7

8. 財務失衡日趨嚴重 保費負擔欠缺公平 健保收支缺乏連動 資源配置機制待建 醫療品質需求漸高 重要資訊不夠公開 藥價差問題待解決 8

9. 健保財務逆差原因 眷口數調降 費基偏低 薪資 低成長 費率調整困難 健保財務 新 科 技 重大 傷病 人口 老化 健保支出負擔大 成長率 保險收入＜國民所得＜醫療支出 保費收入成長小 9

10. 二代健保之規劃 10

11. 緣起 民國89年8月，鑑於健保永續之重要性，本署委託國家衛生研究院，成立全民健康保險體檢小組 召集人：宋瑞樓院士 副召集人：黃達夫院長、石曜堂主任及藍忠孚校長 執行長：楊志良教授 90年2月提出體檢報告，屬短期措施者均採行或納入修法，屬中長期規劃者，建議續行研議 嗣後，即以「二代健保」為名，展開全面宏觀性之改革規劃 11

12. 運作方式 90.7.1成立行政院二代健保規劃小組（組織架構圖如附件1） 召集人：胡勝正政務委員 協同召集人：衛生署署長 執行長：賴美淑教授 委員：內政部、財政部、主計處、經建會、勞委會、研考會六部會首長及楊志良教授等六名專家學者 工作分組學者：公衛、公共政策、社會、法律、醫療、統計等各領域百餘位學者（專長領域分布圖如附件2） 全體委員會、工作委員會、工作分組、聯席會議、年度檢討會議

13. 規劃建議 建構權責相符之健保組織體制 擴大社會多元化參與健保政策 平衡財務且提高服務購買效率 強化資訊提供以提升醫療品質 (各項規劃之基本架構如附件3-7)

14. 全民健保之改革--二代健保修法 14

15. 健保改革之核心價值 品質 公平 效率 支付制度 資訊揭露 以品質為導向 公開品質資訊 與財務報告 民眾 簡化作業 財源籌措 醫界 健保局 Accountability 整併監理費協二會 被保險人僅分二類 廢除轉出轉入 以家戶總所得計收 負擔公平 衛生署 權責相符、擴大參與 收支連動 舉辦公民活動 增加付費者代表

16. 二代健保修法重點 藥品交易定型化契約 差額負擔 取消返國立即加保(及停保) 論質計酬 資訊公開 品質導向 保險對象簡化僅分二類 收支連動 公平負擔(家戶總所得) 權責相符 共同承擔 各界參與 醫療品質 資訊揭露 組織體制 擴大參與 其 他 保險財務 (現制與二代健保之比較表如附件8) 16

17. 組織體制 擴大參與 全民健保法修正草案

18. 建構權責相符之健保組織體制 全民健保監理會 整併監理及費用協定二會，組織精簡 強化健保財務收支連動機制 保險費率及給付範圍之審議為該會重要職權 全民健保監理會 給付 範圍 保險費

19. 擴大民眾參與政策 全民健保監理會審議重要事項，認有擴大參與之必要時，得先辦理相關公民參與活動。 讓保險付費者代表亦參與醫療服務給付項目（藥物給付項目）及支付標準之擬訂過程。

20. 全民健保法修正草案 保險財務

21. 財源籌措改革－公平、效率 1.收支連動 2.資訊透明 3.負擔公平 目 標 1.可負擔性 2.社會正義 原 則 1. 擴大民眾參與給付範圍及保險費分擔決策。 2. 政府與雇主依固定責任分擔保險費。 3. 取消保險對象類別分類。 4. 民眾依家戶總所得繳納保險費。 方法 被保險人 政 府 分擔 雇 主

22. 保費負擔：人民當家，政雇有責 保險經費 法 定 收 入 菸彩 品券 健分 康配 捐 政 府 分 擔 部 分 雇 主 分 擔 部 分 被保險人分擔部分 超過上限以上限計 保險費＝所得總額 × 保險費率 未達下限以下限計 榮耀因分享而增加 責任因分擔而減輕

23. 保險經費分擔：政府部分 • 新制元年： 前1年之保險精算在收支平衡且維持一個 月安全準備之情況下， 政府應分擔之保險費補助款×(1+成長率) • 以後年度： 前1年政府應分擔之保險經費×(1+成長率) • 政府應分擔之經費，全數由中央政府編列預算支應。 ﹞ ﹝ 1 ─ 2 最近3年名目 國內生產毛額 平均成長率(GDP) 最近3年全國個人 醫療保健支出平均 成長率(NHE) + 成長率=

24. 保險經費分擔：雇主部分 (前第3年)雇主應分擔保險費 (前第2年)雇主應分擔保險費 (前第1年)雇主應分擔保險費 + + /3 ) 薪資總額 薪資總額 薪資總額 • 該年各雇主支付受雇者之薪資總額×雇主負擔率 • 雇主負擔率： 保費新制實施前三年，本保險精算收支平衡 且維持一個月安全準備之情況下，分別依下 列公式計算後的平均比率 ( 雇主負擔率= 雇主負擔與被保險人負擔連動，雇主負擔率每三年檢討一次

25. 家戶計費方式 上限 下限 超過上限以上限計收＊ 家戶總所得×費率＝保險費 上下限之間者以戶計費不論口數 (與薪資所得比較表如附件9) 低於下限以下限計收＊ ＊：上、下限範圍以外者之計收方式，尚待立法院討論。 25

26. 二代健保與現制費基之比較 26

27. 被保險人分類方式 不需辦理轉進、轉出，行政手續大為簡便。 取消保險對象6類14目之分類，且不再區分「被保險人、眷屬」，一律改稱為「被保險人」。 被保險人分類： 第一類： 依所得稅法規定，應申報或繳納綜合所得稅之納稅義務人，及與其合併報繳綜合所得稅之配偶暨受其扶養親屬。 現役軍人、托兒所、幼稚園、國民中小學之教職員，及其配偶與受其扶養親屬。 第二類：無需申報或繳納綜合所得稅之被保險人。

28. 保險費計收、預繳、結算 結算(補繳或退費) 經金融機構 按月 彙繳保險人 給付單位 就源扣繳 按給付所得保險費率 保險人預開繳款單 經代收單位 按月 向保險人繳納 對第二類被保險人 義務役男、低收入戶、榮民等政府補助款

29. 保費新制之影響評估 • 政府方面 • 受每年GDP成長率及NHE成長率之影響，若兩者之平均成長率與健保醫療費用成長率相近，則長期趨勢預估，政府負擔之占率不低於現制，但若訂定負擔占率下限，則可能尚高於現制。 • 雇主方面 • 隨用人費用而變動，依長期趨勢預估，雇主負擔之占率，呈微幅下降趨勢，故須每3年與被保險人之負擔併同檢討。 • 被保險人方面 • 未來由監理會審議費率及上下限金額，而二者相互關聯。 • 整體而言，所得較高者、 家戶口數較少者，保費負擔相對會增加；單薪家庭、扶養親屬較多之家庭，保費負擔相對會較現行減輕，更加落實量能負擔。

30. 全民健保法修正草案 醫療品質 資訊揭露

31. 提升醫療品質 強調論質計酬，導正不當醫療行為。 給付項目與支付標準之訂定及修正，應以確可促進人體健康之項目為考量，且不違反醫療倫理 。 高危險及可能被不當使用之醫療及藥物，應經事前審查。

32. 落實資訊揭露 明定保險人與保險醫事服務機構應定期公開與本保險有關之醫療品質資訊。 明定保險醫事服務機構應提供健保之相關財務報告，並且對外公開。 公開之內容與方式等，由主管機關與專家學者及相關團體共同研定。

33. 其 他 全民健保法修正草案

34. 久居國外回國就醫須等待六個月 曾有加保紀錄而久居國外者，返國時馬上就可以投保，造成「平時不繳保費， 有病回國就醫」之不公平現象。 增訂限制「二年內」曾有加保紀錄者，返國方可立即加保，以適度保障留學生及海外工作者之就醫權益，並解決上開不合理現象之情形。 註：立法院社會福利及衛生環境委員會審查通過將合格期由4個月延長為6個月。

35. 差額負擔 新藥及新特材成本較高，若一概不予給付，將增加民眾負擔。而實施差額負擔，民眾只需負擔其差額部分，增加民眾就醫選擇。 差額負擔之品項及其實施之時間，將由健保局送請全民健保監理會討論，經本署核定後公告實施。 實施前 實施後 民眾 負擔 民眾 全額 自付 ＞4萬元 約6~10萬元 健保 給付 *19940元 *以未塗藥支架為給付上限。

36. 藥品交易定型化契約 領取健保藥費達一定金額以上之「特約醫事服務機構」及「藥品供應商」 ，於藥品交易時應簽訂定型化契約，遵守主管機關所規定應記載及不得記載之事項。 期使藥品交易更合理透明，保障醫藥雙方應有權益。 讓健保局未來辦理藥價調查，可以取得藥品市場交易正確資料，使藥價調整更符合實際，進而將藥價差控制在合理之範圍內。

37. 立法院審查情形 37

38. 立法院衛環委員會初審通過之主要修法議題1/2 改採家戶總所得為費基之保費新制 將矯正機關之收容人納入健保 境外人士參加健保之條件趨向嚴格 立即加保條件限縮為「二年內」曾有加保紀錄 首次加保或未能立即加保者，合格期由四個月延長為六個月 將原義務役男、替代役男、榮民榮眷之保險費補助法源改為由各機關依法律補助 強化弱勢民眾之權益保障措施 對經濟困難者主動協助 除經查證及輔導，始得對有能力拒不繳納保險費或部分負擔者，暫行停止保險給付 於家暴受保護期間，不適用暫行停止保險給付之規定 38

39. 立法院衛環委員會初審通過之主要修法議題2/2 擴大資訊公開範圍 重要會議之議程、會議實錄及代表利益自我揭露等，應予公開 醫院每日保險病床使用情形及保險病床設置比率 保險醫事服務機構之財報應予公開，並應經會計師簽證或審計機關審定 調整部分負擔規定 降低居家照護之部分負擔為5% 得減免醫療資源缺乏地區之就醫部分負擔 得實施家庭責任醫師制度，論人支付費用 僅限於臺灣地區之醫療院所得申請特約 加重違規保險醫事服務機構之處罰 保險病床設置不足，按不足床數處罰 無故拒絕以被保險人身分就醫，提高罰鍰 重大違規於一定期間不予特約或永不特約 39

40. 保留協商之重要修法議題 採家戶總所得新制下之重要內涵 所得總額定義 政府負擔比率下限 雇主負擔比率之調整方式 費率上限 適用上下限保險費之家戶論口計費 政府彌補新制實施前累計短絀 監理、費協兩會合一及其組織定位 藥物差額負擔 藥價議題 藥價差、藥價調整、藥品總額及藥品交易簽訂書面契約 由政府編列預算填補每年之保險短絀 二代健保之實施日期 40

41. 各界關心之二代健保議題 41

42. 一般輿論之疑慮1/2 有人不用繳所得稅，是否亦不需繳交健保費？ 保費計算為何以「總所得」而非「淨所得」？ 公益捐贈是否可以免納入所得計算？ 為何要設算所得？ 為何要訂上下限？ 對單身者不公平？ 論口計費才公平？ 42

43. 一般輿論之疑慮2/2 退職所得是否應納入保費計算基礎？ 是否應將所有的資本利得納入保費計算基礎？ 分離課稅所得是否應納入保費計算基礎？ 海外所得是否應納入保費計算基礎？ 加重薪資所得者負擔？

44. 結 語 44

45. 大家的健保，大家來決定理性地討論，審慎地修訂全力求共識，改革向前進大家的健保，大家來決定理性地討論，審慎地修訂全力求共識，改革向前進 45

46. 附件 1.二代健保組織運作架構圖 2.二代專家學者專長領域分布圖 3.保費改革規劃之基本架構 4.保險治理規劃之基本架構 5.強化品質盡責規劃之基本架構 6.資源配置規劃之基本架構 7.公民參與規劃之基本架構 8.現制與二代健保比較表 9.薪資所得與家戶總所得比較表 46

47. 組織運作架構圖 附件1 委員共十五名 全體委員(工作委員＋六部會首長) 召集人 政務委員胡勝正 工作委員（九位） 九十年 醫療分配 規劃組 統計 分析組 政策評估 綜合組 體制財務 規劃組 議題設定 政策評估組 經濟財務組 醫療分配組 醫療品質分組 資源配置分組 公平效率分組 公民參與組 統計分析組 九十一年 工作分組 擬具方案 經濟財務組 負擔公平分組 新制保費分組 市場績效分組 政策評估與 組織體制組 醫療分配組 醫療品質分組 資源配置分組 公民參與組 統計分析組 細部規劃與衝擊評估 九十二年 九十三年 議題整合

48. 參與專家學者專長領域分布圖（92年） 11% 38% 法律 社會 （社福、政策） 27% 公衛、醫療 財政經濟 法律 公衛、醫療 財政經濟 24% 社會（社福、政策） 附件2 48

49. 保費改革規劃之基本架構 附件3 三大目標：負擔公平、行政簡便、財務平衡 1.資方與政府依固定責任負擔保費 2.保險對象代表共同決定給付範圍及保費負擔 3.保險對象轉換工作時免辦理轉出、轉入手續 4.取消不同職業別自行負擔及政府補助比率之規定 5.保險對象依所得高低繳費 基本原則 分擔方案 保險對象 僱用單位 政府 1.權利義務相對稱： 保險對象代表共同決定全民健保給付 範圍及總醫療費用金額（含部分負擔 金額），總醫療費用扣除部分負擔金 額、政府與資方依固定責任應分擔保 險費後之餘額，依全國家戶所得總額 計算費率。 2.分攤方式： 各家戶（以所得稅申報戶為單位） 依此費率及其家戶所得總額計算其應 分擔保險費，並設定每人每年保險費 分擔的上、下限標準 1.基準： 以新方案實施前三年全國 資方每年所分擔全民健保 醫療費用金額，占全國僱 用單位總薪資費用的三年 平均比率為基準。 2.以後年度調整： 依上述固定平均比率及僱 用單位總薪資費用金額， 計算資方應分擔之金額 1.基準： 以新方案實施前一年政府 分擔的全民健保醫療費用 為基準。 2.以後年度調整 （按下述成長率指標）： 1/2（前三年名目 GDP平均成長率）+ 1/2（前三年全國個人 醫療保健支出平 均成長率）

50. 保險治理規劃之基本架構 附件4 衛生署 爭議審議機制 確保機制 醫療品質 裁決機制 總額爭議 總額爭議裁決 全民健保決策/政策諮詢單位 評估機制 醫療科技 費用協定機制 公民參與機制 費率決定機制 配置機制 醫療給付 /幕僚小組 其他應有之機制 費用協商 健保特約醫事 服務機構聯盟 意見回饋 委由公正團體 辦理公民參與 醫療科技評估HTA 全民健保執行單位 公民參與之 推動與辦理