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航空飛航安全管理

航空飛航安全管理. 10.1 　前言 10.2 　政府之飛安管理 10.3 　民航業者之飛安管理 10.4 　飛安管理之未來展望 10.5 　結論與建議. 10.1 前言. 「飛安」的定義 飛安 (flight safety) ：由傳統消極面，轉換成對航空各類風險之系統化預防及改正，以使其免於失事，並將意外及危險事故率，降低至最小程度的做法。. 10.2 　政府之飛安管理 1/2. 安全管理 (safety management)

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航空飛航安全管理

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  1. 航空飛航安全管理 • 10.1　前言 • 10.2　政府之飛安管理 • 10.3　民航業者之飛安管理 • 10.4　飛安管理之未來展望 • 10.5　結論與建議

  2. 10.1 前言 • 「飛安」的定義 飛安(flight safety)：由傳統消極面，轉換成對航空各類風險之系統化預防及改正，以使其免於失事，並將意外及危險事故率，降低至最小程度的做法。

  3. 10.2　政府之飛安管理 1/2 • 安全管理(safety management) 為了達成提升整體飛安績效的目標，政府有效及有系統性的運用各項資源，設法辨識降低並控制風險以達成整體安全、降低事故率及零失事率的目標。

  4. 10.2.1 民航局之飛安管理 航務查核 機務查核 助導航設備之飛航測試 適航驗證 飛安資訊公開 局長信箱 10.2.2 飛安委員會 飛航安全調查委員會之成立 飛安會的功能 飛安責任 10.2　政府之飛安管理 2/2

  5. 冰山理論 失事 事件 事件調查 意外事件 政策 安全管理 事件發生潛在因子 • 飛安管理之冰山理論

  6. 10.2.1 民航局之飛安管理 • 飛安管理分類 • 飛安管理之分類——我國現況 • 民航業界 • 民航主管機關 • 飛航事故調查機關 • 飛安監理制度Flight Safety Inspection System • 引進自美國FAA，配合ICAO全球民航政策。 • 主要工作——飛安查核作業 • 航務檢查 • 機務檢查

  7. 航務查核 • 航務查核係在確保民航運輸相關人員、事務或作業符合民航局檢定證或核准之要求標準。 • 每一次檢查均必須完成一系列特定項目或特定區域之檢查與評估。為確保航空器之飛航安全及航空人員之正常運作，初次申請業者或已核准之業者申請特殊飛航作業。 • 另依據「民用航空運輸業務作業規範檢查表」驗證檢查，憑發航線證書。驗證過程概分：申請前、正式申請、文件符合、驗證、給證等五階段。

  8. 機務查核 • 航空器機務查核係維護航空器在運作中，持續保持一貫之作業標準，目前所遵循之法規，計有航空器適航檢定給證規則、航空器修理廠設立檢定規則、計畫維護程序、維護簽證程序、機務檢查工作手冊等。 • 九十年依適航檢定給證規則核發初次航空器適航證19架機，更新適航證178架機，出口適航證8架機及特種適航證書30架機。另外航空器維修廠設立檢定規則核發航空器維修廠證書3張。

  9. 10-12001年國籍航空公司航、機務查核次數統計表10-12001年國籍航空公司航、機務查核次數統計表 表

  10. 飛安資訊公開 • 將飛安重要事件及飛安監理航務適航查核重要資訊公告於民航局網站。

  11. 局長信箱 • 保密性自願性報告管道，以有效發覺飛安問題，並提升整體飛安環境。

  12. 飛航安全調查委員會之成立 1/5 • 行政院為調查及避免航空器失事及重大意外事件，積極推動設立專責機構以獨立行使航器機失事調查職權。 • 政府於民國八十七年依民用航空法第八十四條在交通主管機關之，另行成立獨立運作之航空器「飛航安全委員會」(簡稱飛安會)，獨立行使其職權，不受任何干預。 • 93年6月依「飛航事故調查法」，改為「飛航安全調查委員會」。

  13. 委員會 執行長 失事 調查組 飛航 安全組 調查 實驗室 行政與 法制組 10-1　飛航安全調查委員會之組織架構 圖

  14. 飛航安全調查委員會之成立 2/5 • 失事調查組 • 失事或重大事件的通報、調查，並提出飛安改善建議。 • 研究和發展調查技術。 • 調查中資訊的蒐集。 • 由航空公司或其他國家授權的失事調查。 • 與國際航空安全組織協調並保持聯繫。

  15. 飛航安全調查委員會之成立 3/5 • 飛航安全組 • 飛航安全改善的發展和研究。 • 潛在飛安危險的鑑別。 • 飛安改善建議的追蹤。 • 公眾關係。 • 飛安自願報告系統。 • 其他有關飛航安全的議題。

  16. 飛航安全調查委員會之成立 4/5 • 調查實驗室 • 飛行數據記錄器(Digital Flight Data Recorder, DFDR)和座艙通話紀錄器(Cockpit Voice Recoder, CVR)——俗稱「黑盒子」的解讀和飛機績效的分析。 • 飛行情境的重建，動態軌跡重現分析。 • 研究和發展調查技術。 • 工程師依情況支援失事調查組。

  17. 飛航安全調查委員會之成立 5/5 • 行政和法制組 • 研究與調查相關的法律、法規和規則。 • 內部行政的法規和規則。 • 文件的控制和儲存。 • 預算控制和管理。

  18. 飛安責任 1/5 • 飛航事故調查 • 成立調查團隊 在接獲失事通報後，飛安會依據標準作業程序(SOP)分類成立專案調查小組。其中的成員包括政府當局、營運公司、製造商、專業的團體、觀察員、顧問和代理人團體等。 • 工程師支援調查 • 工程師需解讀飛行紀錄器和技術績效的分析，結合座艙通話紀錄器(CVR)、飛行數據記錄器(DFDR)和雷達資料來重建飛行的情境，並整合數位航空圖像、人造衛星攝影和飛行軌跡三者來建立3D的真實環境。 • 最後藉由GPS、GIS、雷射漫遊系統以及殘骸資料來發展事件調查的方法。

  19. 飛安責任 2/5 • 現場調查的能力 • 飛安委員會在失事事件現場的能力，來自於三項主要的設備： • 調查實驗室使用可攜式的高精確性全球定位系統(GPS)。 • 使用雷射漫遊系統測量現場地障的距離，精確度小於一厘米。 • 地理資訊系統(GIS)能清楚的呈現殘骸、飛行軌跡和地障的關係。 • 人為因素(Human Factors) • 人為因素調查已經成為飛安會調查中最重視的一個環節，座艙通話紀錄器中語言的交談能力，已經成為飛安會與語言專家合作的最新計畫。

  20. 飛安責任 3/5 • 失事預防 • 網頁資訊 • 飛航安全資料庫系統(FSDB) 飛航安全資料庫系統對社會大眾開放，不但提供台灣失事／事件的資料庫，還提供重要的飛航安全資訊，如其他國家航空公司失事的案例，以做為台灣飛安的警惕。

  21. 飛安責任 4/5 • 安全資訊系統 • 飛安會的安全資訊系統開放給民眾使用，其中圖書館包含了上千種飛安書籍、影片、科技新知、期刊和報紙。 • 民眾可透過館藏查詢系統，利用關鍵字、作者或出版商的索引以獲得有用的資料，使用者能夠利用電子郵件的方式下載所需的資訊。 • 此系統的目的主要是為了能提供安全的資訊與資源共享的媒介，讓民眾更了解飛航安全，重視飛航安全。

  22. 飛安責任 5/5 • 飛安自願報告系統(TAiwan Confidential Aviation safety Report system, TACARE) • 保密性：此系統的設計和運作都是以嚴謹的可靠流程和非處罰性基礎。 • 匿名性：所有個人的資料將會被保密。 • 中立性：飛安會TACARE工作團隊會秉持無偏差的態度來處理報告內容，相關機關必須遵從所有的追蹤調查和矯正的錯誤。 • 回饋性：透過TACARE的信件、課程學習和改善建議將會分享給航空從業人員以及公司。

  23. 10-3　飛安自動報告處理系統流程圖 圖

  24. 案例 1/2 • 事件經過 航機由A站飛往B站，於C跑道降落，使用D連絡道脫離跑道時，機長發現東滑行道北端已被施工圍籬圍住，因無相關飛航公告及Jappesen手冊，亦僅列有跑到南端機坪之施工圖示。航機機長翌日再度飛往B站時，發現上述情況仍未改善，經填寫機長報告給民航局後，問題才改善。

  25. 案例 2/2 • 工作小組意見 • 民航主管機關應儘速透過正常管道與軍方協商飛航公告之一致性，謀求改善。 • 民航局派駐軍用機場之主管應與軍方航務單位緊密結合，飛安公告內容與時效需完整無異，同步發布。 • 肯定飛航組員主動填寫「民用航空局駕駛員地面報告表」。

  26. 10.3.1 飛安管理層次 飛安目標 確立飛安政策 飛安管理組織編制 飛安部門工作重點 10.3.2 飛安教育訓練 10.3.3 飛安報告 10.3.4 飛安會議 10.3.5 飛安資訊 10.3.6 外物消弭 10.3.7 建立良好飛安文化 10.3 民航業者之飛安管理

  27. 飛安目標 • 在邁向「制度化、標準化、資訊化、國際化」之同時，建立完整之失事預防制度，並以強化教育訓練方式提升航空公司全體員工之飛安意識，使各項飛航相關作業零失事及零重大意外事件發生，為航空公司各單位共同一致之飛安目標。

  28. 確立飛安政策 • 依據民航法規並落實「飛安第一，顧客至上，員工為重，品質為先」為航空公司經營理念，以「飛安第一」為最優先考量，並建立飛安自願報告系統，以免責方式處理，塑造整體飛航安全文化。

  29. 飛安管理組織編制 • 航空公司編制有飛安部門，直接隸屬總經理。 • 航空公司另可設飛安諮詢委員會，委員會係任務編組，由總經理擔任主任委員，委員為各單位主管，委員會執行秘書為飛安部門主管。

  30. 飛安部門工作重點 1/2 • 飛安政策制訂及督導執行。 • 年度飛安工作計畫及預算編列。 • 飛安相關法規頒佈。 • 飛安教育訓練擬定及執行。 • 失事預防手冊編修及相關作業執行。 • 飛安月會召開及提案處理。 • 機長報告、異常報告調查處理及資料統計分析運用。

  31. 飛安部門工作重點 2/2 • 各類飛安督考執行。 • 飛航相關人員酒精與藥物檢測。 • 外物損害預防及消弭。 • 飛安專業人員培育。 • 飛航操作品保計畫(FOQA)、飛航資料取得管理(FDAMS)資料統計、分析、建議及列管。 • 國內外各類飛安會議參與及飛安資訊交流網路建立。 • 飛安資訊編撰及發佈。

  32. 10.3.2 飛安教育訓練 • 包括新進人員飛安概論初訓、飛航駕駛員年度飛安複訓、空服員年度飛安複訓、飛安管理訓練及飛安專業人員訓練等，其中主管飛安管理教育對象為高階主管及飛航駕駛員，內容則包括飛安管理、風險管理、全面品質管理(TQM)、組員資源管理(CRM)、案例研討等課程。

  33. 10.3.3 飛安報告 1/2 • 機長報告：直接或間接影響飛安之事項。 • 異常事件報告：為確保航空公司各項飛航相關作業安全運作，各單位發現任何與飛安有關之異常情況，均應由單位主管即刻轉報飛安部門。 • 飛安自願報告：主動提報可逢發生之危險情況或他人未察覺之違規或疏失事項。

  34. 10.3.3 飛安報告 2/2 • 飛安督導考核報告 • 飛安督導考核作業。 • 酒精檢測作業。 • 麻醉藥物檢測作業。 • 自我督察作業。 • 飛航操作品保計畫(FOQA; Flight Operation Quality Assurance)或飛航資料取得管理(FDAMS; Flight Data Acquisition Management System)作業。

  35. 10.3.4 飛安會議 • 飛安月會 各單位自行舉辦飛安月會，共同研討飛安相關議題及實施飛安教育宣導，期能強化飛安觀念，發揮預防功效。 • 擴大飛安促進會 每季(一、四、七、十月)由飛安部門舉辦擴大飛安促進會，共同研討飛安相關議題，並實施飛安教育宣導，以期強化整體飛安觀念，發揮預防功效。 • 飛安諮詢委員會 成立「飛安諮詢委員會」，針對可能發生或已發生影響飛安之問題，共同研擬預防及應變措施，並藉會議檢討各單位飛安工作成效，以提升飛安品質。

  36. 10.3.5 飛安資訊 • 飛安指示。 • 飛安通告。 • 航務門航務通告及備忘錄。 • 機務部門修護通告。 • 空服部門空服公告。 • 運務部門地勤注意事項。 • 飛安資訊交流。

  37. 10.4 飛安管理之未來展望 1/2 • 我國行政院交通部曾於民國八十九年四月廿、廿一日舉行第二次「飛航安全改進策略會議」。 • 會議中確立我國飛安目標為：未來五年，自2001年至2005年國籍航空公司飛航失事率逐年降低20%，且在2007年後，失事率冀望達到世界平均值以下之國際水準！

  38. 10.4 飛安管理之未來展望 2/2 • 10.4.1 建立優質安全文化 • 建立全員安全文化 • 建立「安全第一」的品質政策 • 落實自我督察體系 • 10.4.2 強化飛安管理功能 • 10.4.3 確保飛安管理品質 • 10.4.4 積極推動「安全管理系統」(SMS) • 10.4.5 共同達成民航願景

  39. 建立全員安全文化 • 全員／整體飛安宣導。 • 飛安種子培訓。 • 組員飛安訓練。 • 航空安全管理培訓。 • 外站與基層主管飛安訓練。

  40. 建立「安全第一」的品質政策 • 民國八十九年元月民航局頒布「民航政策白皮書」中，其民航政策在「維護消費者基本權益」之策略二： • 督導業者取得國際品質保證制度之認證。 • 依此民航政策，國籍航空公司隨即聘請國際品質顧問公司協助，全面改進品質管理的體系，並且先後獲得國際品質保證公司之認證，整體提升國內民航業者「安全第一」的品質政策。

  41. 落實自我督察體系 • 民航業者為例，建議設立三級自我督察制度，分別為 • 第一級：各業務單位之自我業務督察(評估)。 • 第二級：各品保單位(飛安、機務、服務品管)之品質保證自我督察。 • 第三級：總稽核室階層之各單位程序遵循督察。 • 此外，航空公司亦修頒「自我督察手冊」及「內部稽核實施細則」，並積極落實自我督察系統之督察員、稽核員、查核員等之相關培養訓練。 • 經由自我督察系統，持續不斷的自我檢視、自我評鑑與改善行動，確保各單位執行各項法令規章及作業程序，均能符合相關的法規或規範，以達到品質保證的目的。

  42. 飛安品質確保 飛安查核作業 10.4.3 確保飛安管理品質 • 以華航為例，其管理流程概分為 • 預防作業 • 飛航作業 等四階段，以循環的管理流程進行彼此之間的相互回饋、檢討、修正、改進，進而達成華航「安全第一，以客為尊；團隊合作，追求卓越」的品質政策。

  43. 飛安查核程序、飛安年度查核、飛安定期查核 預 防 作 業 飛安／教育訓練 飛安資訊 人員呼氣酒精抽測 華 航 品質政策 飛 航 作 業 飛航操作 品保 (FOQA) 安全第一， 以客為尊， 團隊合作， 追求卓越。 飛安報告 飛 安 品 質 確 保 風險評估 (FORAS) 事件調查 飛安促進委員會 10-4　華航確保飛安管理品質流程圖 圖

  44. 10.4.4 積極推動「安全管理系統」(SMS) • 2004年12月國際民用航空組織要求「各國完成SMS的相關安全訓練工作」。 • 在SMS的應用上，可藉由危險與失事報告(Hazard and Incident Reporting)、飛航資料分析(flight data analysis programme)、線上安全稽核(Line Operations Safety Audit (LOSA) Programme)與客艙安全(cabin safety programme)等計畫的運用，以達成飛安風險的降低，並確保營運安全。

  45. 10-5　「安全管理系統」(SMS)之架構 圖

  46. 10.4.5 共同達成民航願景 • 以國際品質認證PDCA「企劃—執行—檢測—改善」的管理流程，在「企劃」上，應規劃民航政策及目標、推行計畫、流程管制等； • 在「執行」上，應確實執行教育訓練、飛航作業等相關計畫；在「檢測」上，應隨時檢測績效、擬訂改善措施等； • 在「改善」上，應制定標準化作業程序、預防再犯、重新出發等規範。如此必能確保飛安管理品質，達成民航業者的品質政策與我國的民航願景。

  47. 政策 及目標 重新 出發 推行計畫 民航願景 標準化 預防再犯 飛航安全， 世界一流； 民航服務， 顧客滿意。 流程管制 教育 訓練 改善措施 檢測 績效 執行 10-6　共同達成民航願景圖 圖 A P D C

  48. 民航局 飛安會 相關 單位 飛航 安全 社會 大眾 未辨識 因子 航空 公司 10.5 結論與建議 1/4 • 各單位應是何種關係？(合作？制衡？) 飛航環境動力

  49. 10.5 結論與建議 2/4 • 彰顯廿一世紀是以「人」為監控中心的飛航環境，所以廿一世紀民航飛安的主要特徵即是經由系統安全管理之發展，探討「人為因素」管理以防範其對飛安之不利影響。 • 特別是廿一世紀為「知識經濟」時代的新紀元，航空界必須建造以「知識」為主的競爭優勢，而教育訓練即為廿一世紀確保飛安，最經濟、最具效益的失事預防策略。 • 國內民航業者亦應積極主動的參與國際性民航組織與國內、外飛安會議，俾掌握最新的「人為因素」預防管理與強化作為。

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