Cathétérisme veineux

Cathétérisme veineux Prévention du risque infectieux Mise à jour (version 3) : C. Euvrard-Tasset, S. Vallet (déc 2007)

Définition • Introduction dans le système veineux par voie transcutanée ou par abord chirurgical d’un cathéter court ou long. Double but : - Soit diagnostic (monitorage…) - Soit thérapeutique (alimentation, transfusion…) Mise à jour (version 3) : C. Euvrard-Tasset, S. Vallet (déc 2007)

Les chambres implantables • KT central mis en place par voie percutanée ou par dénudation, tunnélisé puis relié à un boîtier placé en sous-cutané. Cette « chambre implantable » est munie d’un septum pouvant être ponctionné à l’aide d’une aiguille spécifique dite de « Huber » Une fois l’aiguille retirée aucune partie du dispositif n’est extérieure au patient Mise à jour (version 3) : C. Euvrard-Tasset, S. Vallet (déc 2007)

Epidémiologie et risque infectieux CONTAMINATION DES KT : risque de complications septiques graves en fonction : • Du matériel • Du contexte • De l’utilisation • De la durée Mise à jour (version 3) : C. Euvrard-Tasset, S. Vallet (déc 2007)

Contexte réglementaire • Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 du code de la santé publique relatif au livre III - titre 1er « profession d’infirmier ou d’infirmière » chapitre I et II « exercice de la profession et règles professionnelles » • Art. R. 4311-5 : Dans le cadre de son rôle propre l’infirmier ou l’infirmière accomplit… « surveillance des cathéters… » • Art R. 4311-7 : L’infirmier ou l’infirmière est habilité à pratiquer soit en application d’une prescription médicale soit en application d’un protocole écrit, daté et signé… • « Mise en place et ablation d’un cathéter court ou d’une aiguille pour perfusion dans une veine superficielle des membres… » • « Surveillance de KT veineux centraux et de montages d’accès vasculaires implantables mis en place par un médecin » • Art R. 4311-9 : L’infirmier ou l’infirmière est habilité à accomplir sur prescription médicale écrite, datée et signée, à condition qu’un médecin puisse intervenir à tout moment… • « Ablation des KT centraux » • Les 100 Recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales – CTIN 1999 : « Prévention des infections liées au cathéters » (recommandations 81 à 85). • Conférences de consensus (ANAES, SFAR…) Mise à jour (version 3) : C. Euvrard-Tasset, S. Vallet (déc 2007)

Infection locale : Pus franc ou liquide puriforme au niveau de l’émergence ou la tunnellisation du cathéter Infection sur KT avec bactériémie Hémoculture périphérique (par ponction veineuse) positive ET Cas 1 : infection locale ET isolement du même germe dans le pus et dans le sang périphérique Cas 2 : culture positive du KT ET isolement du même germe que dans l’HC Cas 3 : rapport UFC/ml de l’HC prélevée sur KT / UFC/ml de l’HC périphérique  5 Cas 4 : signes cliniques d’infection résistant à l’antibiothérapie mais disparaissant 48h après l’ablation du KT Cas 5 : signes cliniques d’infection lors de la manipulation du KT Cathéters veineuxcentraux Bactériémie/fongémie liée au CVC : bactériémie/fongémie survenant dans les 48 h encadrant le retrait du CVC (ou la suspicion d’infection si non retiré d’emblée) ET : culture positive du site d’insertion ou du CVC avec le même germe ( 103 UFC/ml) ou hémocultures périphérique et centrale positives au même germe avec un rapport HC centrale / HC périphérique > 5 ou un délai différentiel de positivité des HC centrale / périphérique > 2 h, En l’absence de bactériémie, l’ILC sur CVC repose sur ILC locale : culture de CVC  103 UFC/ml + purulence de l’orifice d’entrée du cathéter ou tunnellite ILC générale : culture de CVC  103 UFC/ml et régression totale ou partielle des signes infectieux généraux dans les 48 h suivant l’ablation du cathéter Infections liées aux cathéters (ILC) 2007 1999 La simple présence d’HC positives chez un malade porteur de KT sans porte d’entrée évidente sera identifiée comme bactériémie primaire et non rattachée à la présence du KT Mise à jour (version 3) : C. Euvrard-Tasset, S. Vallet (déc 2007)

Des chiffres PREVALENCE JUIN 2006 • 24 % des patients porteurs de KT (résultats ENP 2006 France entière) • dont 4,8 % KT centraux • 2,8 % d’infections nosocomiales un jour donné sont des ILC (résultats ENP 2006 France entière) (2,6 % en Basse Normandie) Mise à jour (version 3) : C. Euvrard-Tasset, S. Vallet (déc 2007)

Facteurs favorisants l’infection Liés au terrain Liés au geste technique du cathétérisme Liés aux interactions bactéries / biomatériaux (biofilm) Mise à jour (version 3) : C. Euvrard-Tasset, S. Vallet (déc 2007)

Mode de colonisation / contamination des KT selon MAKI Mise à jour (version 3) : C. Euvrard-Tasset, S. Vallet (déc 2007)

Mesures de prévention (1) D’efficacité certaine • Restriction des indications et de la durée : préférer la voie orale ou entérale, ablation du matériel dès qu’il n’est plus indispensable • Respect absolu d’une hygiène rigoureuse (pose et manipulations) • Détersion puis désinfection avant la pose • Dépilation seulement si nécessaire • Réduction des manipulations Mise à jour (version 3) : C. Euvrard-Tasset, S. Vallet (déc 2007)

Mesures de prévention (2) D’efficacité certaine • Pose programmée par opérateur expérimenté • Choix de l’abord : sous-clavière > jug interne > fémorale (à éviter) • Fixation solide du cathéter à la peau • Couverture du point de pénétration cutanée par un pansement : date de pose D’efficacité probable • Renouvellement périodique du pansement Mise à jour (version 3) : C. Euvrard-Tasset, S. Vallet (déc 2007)

Diagnostic d’infection • Signes cliniques • Sur voie périphérique • Examen régulier du site d’insertion • Observation de la veine perfusée • Hyperthermie ? • Sur voie centrale • Plus difficile à surveiller • Inflammation du point de ponction et signes bactériologiques ? • Inflammation douloureuse du trajet sous cutané • Suppuration locale • Hyperthermie ? Mise à jour (version 3) : C. Euvrard-Tasset, S. Vallet (déc 2007)

Surveillance et entretien du cathéter (1) • Surveillance du KT au moins une fois par jour (avec palpation pour le KT court) • Lavage hygiénique des mains ou friction avec SHA avant toute manipulation sur la voie veineuse • Manipulations avec des compresses stériles imprégnées d’antiseptiques • Respect du système clos • Autant que possible (regroupement et limitation des manipulations) Mise à jour (version 3) : C. Euvrard-Tasset, S. Vallet (déc 2007)

Surveillance et entretien du cathéter (2) • Changement de tubulures toutes les 72 H, sauf si souillées ou si le système a servi au passage de lipides, de sang ou dérivés sanguins • Pas de sang stagnant dans les tubulures • Limiter les raccords et prolongateurs inutiles, les protéger • Rampes et robinets : même rythme de changement que l’ensemble du système • Ne pas garder un flacon de perfusion avec ou sans additif plus de 24 h Mise à jour (version 3) : C. Euvrard-Tasset, S. Vallet (déc 2007)

Conclusion • Limiter les indications • Enlever le matériel dès qu’il n’est plus indispensable • Respecter absolument les règles d’asepsie pour la pose et l’entretien de la voie veineuse • Respecter le «système clos» • Rédiger de procédures de soins, les appliquer, les évaluer Mise à jour (version 3) : C. Euvrard-Tasset, S. Vallet (déc 2007)

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