La coronarographie doit-elle

1. La coronarographie doit-elle �tre syst�matique apr�s infarctus myocardique ? G. de Gevigney, P Staat, O Roth H�pital Cardiovasculaire et Pneumologique

2. Int�r�ts de la coronarographie apr�s infarctus myocardique Valeur pronostique de la FEVG Valeur pronostique de la diffusion et / ou de la s�v�rit� de l�atteinte coronarienne Conditionn� par la r�alisation d��une revascularisation myocardique (ATC ou PAC)

3. Variations du taux de coronarographie post-infarctus

4. Variations du taux de CVG apr�s IDM entre pays, r�gions et institutions Taux de thrombolyse Habitudes locales Disponibilit� de la coronarographie Type d�h�pital Type d�infarctus Type du m�decin prenant en charge Date de r�alisation Age des patients +++

5. Variations du taux de CVG apr�s IDM  GUSTO-1 (thromb.) 71% (USA) 27% (Canada) Toulouse (1989-91) 93% Gerona (1990-92) 6% Bates (revue) 30 � 81% (Ann Intern Med 1997;126:539-50) PRIMA 45% (d�lai moyen 10 jours)

6. Variations du taux en fonction du type d�h�pital et de la disponibilit� de la CVG  Registre NRMI-2 (Rogers JACC 2000;35:371-9) 33% si CVG sur place 37% si angioplastie sur place 65% si chirurgie sur place OR=2,08 (p < 0,0001) pour pts admis dans centre avec CVG sur place Marrugat (JACC 1997;30:1187-92) 55% si h�pitaux universitaires 22% si h�pitaux non universitaires Alter (NEJM 1999;341: 1359-67) apr�s ajustement 0,62 si h�pital sans CVG 0,84 si h�pital avec CVG sans revascularisation 1,00 si h�pital avec CVG et revascularisation Prima 32% si h�pital d�admission sans CVG 49% si CVG sur place

7. Variations du taux de CVG en fonction du taux de thrombolyse  PRIMA 63% CVG si thrombolyse 35% CVG si pas thrombolyse Haim 34% si thrombolyse et IDM-Q 42% si thrombolyse et IDM non-Q 31% si pas thrombolyse et IDM-Q 41% si pas thrombolyse et IDM non-Q (p < 0,01) Am J Med 2000;108:381-6

8. Comparaison du taux de coronarographie Toulouse Gerona p 1989-91 n=819 1990-92 n=454 Age moyen 54,1 54,1 ns CVG 93% 6% <0,0001 ATC 53% 0,2% <0,0001 PAC 12% 1% <0,0001 Thrombolyse 45% 36% 0,0096 B�tabloq. 58% 20% <0,0001 Mortalit� J28 4,3% 9,3% 0,0003 Marrugat Eur Heart J 2000;21:740-6

9. PRIMA: coronarographie 2519 pts; 1117 pts avec CVG (90% < J30) CVG pas CVG p Hommes 55% 45% 0,0001 Femmes 22% 78% Age moyen 59 ans 75 ans 0,0001 = 45 ans 89% 11% 0,0001 45-70 ans 65% 35% = 70 ans 18% 82% Killip I admission 57% 43% 0,0001 Killip II admission 37% 63% Killip III admission 23% 77% Killip IV admission 13% 87% Thrombolyse 63% 37% 0,0001

10. PRIMA: coronarographie 2519 pts; 1117 pts avec CVG (90% < J30) � Facteurs pr�dictifs taux plus bas de CVG � age �lev� OR = 0,40 (ts10 ans) ��sexe f�minin OR = 0,54 ��comorbidit�s OR = 0,62 ��IVG admission OR = 0,68 ��aggravation IVG OR = 0,71 ��Facteurs pr�dictifs taux plus �lev� de CVG ��thrombolyse OR = 1,49 ��IDM non Q OR = 1,93

11. PRIMA: coronarographie disponibilit� CVG (19%) centres CVG centres sans CVG Pts avec CVG 49% 32% Age moyen 66 ans 69 ans Hommes 75% 64% Comorbidit�s 86% 91% IVG admission 30% 36% Apr�s ajustement sur les caract�ristiques des patients, la probabilit� pour un patient admis dans un centre avec CVG d�avoir une CVG est 3,54 fois sup�rieure � celle d�un patient admis dans un centre sans CVG (p < 0,001)

12. Influence de la pr�sence de la CVG sur le site Etude TIME II: 15078 patients; 33 pays; 855 h�pitaux 24h/24 jour sans cvg p H�pitaux 31% 25% 44% CVG 57% 38% 26% S Revascul. 37% 21% 17% S Mortalit� 30j ns Mortalit� 1 an ns La pr�sence de la CVG sur le site 24h/24 est le facteur pr�dictif le plus puissant de r�alisation d�une CVG (OR = 4,17; IC � 95% = 3,85 - 4,54) Eur Heart J 2001;22:2104-15

13. Etude GUSTO I: 21.772 patients US thrombolys�s (1) 71% coronarographi�s 58% revascularis�s 42% non revascularis�s 27% pontage 73% ATC

14. Etude GUSTO I: 21.772 patients US thrombolys�s (2) ��Facteurs pr�dictifs majeurs de r�alisation CVG (OR = 1,5): ��r�infarctus ��r�currence isch�mique ��IM aig�e ��disponibilit� sur place de la CVG ��disponibilit� sur place chirurgie coronaire ��Facteurs pr�dictifs de moindre r�alisation CVG (OR < 0,65): ��choc cardiog�nique ��AVC ���ge �lev� NEJM 1996;335:1198-205

15. Etude GUSTO I: 21.772 patients US thrombolys�s (3) 1- L��ge est le facteur pr�dictif le plus puissant de la r�alisation de la CVG % CVG < 73 ans 76% = 73 ans 53% 73-79 ans 60% = 79 ans 38% 79-87 ans 40% > 87 ans 14% 2- chez les patients 73 -79 ans, le facteur le plus puissant de la r�alisation de la CVG, apr�s l��ge, est la pr�sence de la chirurgie sur place (67% vs 53% de CVG)

16. Etude GUSTO I: 21.772 patients US thrombolys�s (4) ��Facteurs pr�dictifs majeurs de revascularisation (OR = 1,5): ��r�infarctus ��chirurgie coronaire sur place ��angiographie en urgence ��degr� de st�nose (en particulier sur IVA) ��Facteurs pr�dictifs de moindre revascularisation (OR < 0,65) ��atcd pontage coronaire ��angiographie sur place NEJM 1996;335:1198-205

17. Etude GUSTO I: 21.772 patients US thrombolys�s (5) ��Facteurs pr�dictifs de pontage (vs angioplastie) (OR = 1,5): ��isch�mie r�currente ��insuffisance cardiaque ��tronc gauche ��IVA > 90% (vs 50%) (OR = 10) ��circonflexe > 90% (OR = 5) ��coronaire droite > 90% (OR = 2,5) ��Facteurs pr�dictifs de moindre pontage (vs angioplastie) (OR < 0,40) ��atcd pontage coronaire ��angiographie en urgence NEJM 1996;335:1198-205

18. Coronarographie et mortalit� hospitali�re et tardive

19. Coronarographie et mortalit� hospitali�re Toulouse vs Gerona Mortalit� sans ajustement (p = 0,0003) 4,3% � Toulouse 9,3% � Gerona Apr�s ajustement sur l�utilisation de la thrombolyse et des b�tabloquants, le risque de d�c�s hospitalier est de 1,90 (IC � 95%= 1,17-3,07) pour les pts de Gerona par rapport � ceux de Toulouse Marrugat Eur Heart J 2000;21:740-6

20. Coronarographie + angioplastie apr�s IDM � 201 pts randomis�s apr�s IDM + rTPA 97 pts groupe invasif (CVG 5 � 2 jours apr�s thrombolyse) 104 pts groupe conventionnel (CVG si isch�mie spontan�e ou � l�EE) Invasif : 92 CVG; 49 ATC; 11 PAC Conventionnel : 40 isch�mie; 39 CVG; 20 ATC; 4 PAC Mortalit� (suivi moyen : 10 mois) 8% groupe invasif 4% groupe conventionnel (NS) Barbash Am J Cardiol 1990;66:538 - 45

21. Etude GUSTO I 21.772 patients US thrombolys�s 71% pts coronarographi�s 1- L��ge est le facteur pr�dictif le plus puissant de la mortalit� � 1 mois ��chez pts = 70 ans, mortalit� 3,9 fois sup�rieure � la mortalit� chez pts = 52 ans (quartile) 2- L��ge est un facteur pr�dictif puissant de la gravit� des l�sions coronariennes: incidence d�atteinte du tronc ou tritronculaire ��chez pts < 50 ans: 15% ��chez pts 70 - 80 ans: 34%

22. Among the 3,339 patients enrolled in TIMI IIB, the primary composite endpoint of death or recurrent MI through 42 days occurred in 10.9% of patients managed with the invasive strategy vs. 9.7% (p=NS) in the conservative arm. Similarly there was no difference in the primary endpoint at 1 year (left panel). However, patients randomized to invasive therapy were two times more likely to undergo PTCA or CABG by one year. Together TIMI IIA and B suggested there was no benefit in terms of major cardiovascular endpoints in spite of double the amount of procedures with an early invasive approach to patients treatment with fibrinolytic therapy for AMI. Among the 3,339 patients enrolled in TIMI IIB, the primary composite endpoint of death or recurrent MI through 42 days occurred in 10.9% of patients managed with the invasive strategy vs. 9.7% (p=NS) in the conservative arm. Similarly there was no difference in the primary endpoint at 1 year (left panel). However, patients randomized to invasive therapy were two times more likely to undergo PTCA or CABG by one year. Together TIMI IIA and B suggested there was no benefit in terms of major cardiovascular endpoints in spite of double the amount of procedures with an early invasive approach to patients treatment with fibrinolytic therapy for AMI.

23. PRIMA: mortalit� � 1 an totale CVG Non CVG 23,2% 6,5% 36,9%

24. PRIMA: facteurs pr�dictifs mortalit� � 1 an RR p Age 1,84 (pour 10 ans) 0,0001 Atcd angor 1,49 0,0001 Onde Q 1,67 0,0001 Killip II 1,55 0,0001 Killip III 2,34 0,0001 Killip IV 6,75 0,0001 CVG 0,79 (IC 95% = 0,58 -1,07) ns

25. CVG et mortalit� tardive 1- Etude de Tu chez patients �g�s (NEJM 1997;336:1500-5) USA Canada p CVG (J30) 35% 6,7% Mortalit� J30 21,4% 22,3% 0,03 Mortalit� 1 an 34,4% 34,3% ns 2- Revue de 9 �tudes (1990-99) (Scott Med J Austr 2001;174:130-6) Pas de diff�rence de mortalit� entre attitude invasive (CVG chez 96% des pts) et conventionnelle (CVG : 28% des pts) 3- Registre NRMI-2: pas de diff�rence de mortalit� � 90 jours entre pts admis dans les diff�rents h�pitaux ind�pendamment de la pr�sence de la CVG

26. Coronarographie en fonction de la gravit� de l�infarctus Etudes GUSTO, MITI Project, PRIMA� Plus faible taux de r�alisation de CVG chez pts � plus haut risque Age �lev� Insuffisance cardiaque Diab�te Comorbidit�s ATCD IDM Absence thrombolyse

27. Coronarographie post-infarctus En dehors de la coronarographie syst�matique Indications de la coronarographie influenc�es par Disponibilit� de la coronarographie et ATC R�currences angineuses Profil des patients � bas risque Jeunes Sans insuffisance cardiaque Non compliqu�s Pilote NEJM 1996;335:1198-205 Spertus Arch Intern Med 1995;155:2309-16

28. IDM sans sus-d�calage initial ST (1) Nombreux essais contradictoires sur l�int�r�t d�une strat�gie pr�coce invasive Nb essais en d�faveur strat�gie invasive criticables Exclusion patients � haut risque Faible taux revascularisation effective Important taux complications chez patients revascularis�s

29. IDM sans sus-d�calage initial ST (2)Etude randomis�e FRISC II: 2457 pts avec SCA Invasive Non invasive p CVG (J7) 96% 10% Revasc. J7 71% 9% Revasc. 1 an 78% 43% IDM 1 an 8,6% 11,6% 0,015 Mortalit� 1 an 2,2% 3,9% 0,016 R�duction du risque de 26% (IC � 95% 8 - 40%, p = 0,005) pour crit�re composite d�c�s ou IDM

30. O� l�on parle d�art�re ouverte apr�s infarctus myocardique

31. Relation entre ouverture tardive de l�art�re occluse et �v�nements cliniques Essai Suivi Ev�nement ATC Non ATC p TOMIIS 4 mois FEVG ns (44 pts) TAMI-6 6 mois D�c�s 8,8% 10,8% ns (71 pts) R�cidive 8,8% 2,7% ns Pontage 5,9% 10,8% ns Horie 5 ans D�c�s 2,0% 13% ns (83 pts) Ins. Card 2,0% 26% s R�cidive 7,0% 18% ns

32. Th�orie de l�art�re ouverte(1) La persistance de la perm�abilit� de l�art�re initialement ou spontan�ment ouverte est associ�e � une meilleure survie une r�duction des troubles rythmiques (potentiels tardifs 8% si art�re ouverte, 40% si occluse) une moindre dilatation VG Une r�occlusion constat�e au 6 �me mois apr�s ATC est associ�e � une mortalit� plus importante Pas d�essai th�rapeutique randomis� chez un grand nombre de pts �valuant le b�n�fice d�une ouverture tardive de l�art�re en termes de mortalit� Essai Occluded Artery Trial (en cours)

33. Th�orie de l�art�re ouverte(2) R�ouverture syst�matique de l�art�re responsable Plusieurs arguments indirects en faveur Pas de preuves directes du b�n�fice (en termes d��tudes randomis�es) Pas d�arguments indirects ni de preuves directes de l�absence de b�n�fice

34. Recommandations de la SFCArch Mal Coeur 2001;94:696-738

35. Recommandations de la SFC Classe I (indication indiscutable) Isch�mie myocardique spontan�e ou provoqu�e par un effort minime Avant le traitement chirurgical d�une complication m�canique Instabilit� h�modynamique persistante IDM sans sus-d�calage initial de ST

36. Recommandations de la SFC Classe II (indication � discuter) Suspicion de m�canisme physiopathologique inhabituel Dysfonction VG importante (FEVG = 40%) Insuffisance cardiaque Ant�c�dents de revascularisation Arythmie ventriculaire maligne

37. Recommandations de la SFC Classe III (absence indication) Patients non candidats � une revascularisation

38. Risque apr�s infarctus myocardique

39. Risque apr�s IDM �lev� (mortalit� � 1 an > 10%) Insuffisance cardiaque persistante Fonction VG tr�s alt�r�e Angor persistant ou r�apparaissant Arythmies ventriculaires Tachycardie persistante Impossibilit� de r�aliser une EE

40. Risque apr�s IDM interm�diaire (mortalit� � 1 an 5 � 10%) Patients > 55 ans Insuffisance cardiaque transitoire Ant�c�dent d�IDM HTA et / ou diab�te

41. Risque apr�s IDM bas (mortalit� � 1 an: 2 � 3%) Patients < 55 ans Pas d�ant�c�dent d�IDM IDM d��volution simple Pronostic � 1 an difficile � am�liorer Am�lioration du pronostic difficile � prouver

42. Conclusions

43. Conclusions (1) Taux ad�quat de r�alisation CVG post-IDM inconnu Absence de preuves formelles de la r�duction de la mortalit� secondaire gr�ce � la CVG ��large�� Aucun argument pour CVG syst�matique post-IDM Preuves pour am�lioration qualit� de vie CVG syst�matique apr�s IDM sans sus-d�calage initial ST Tendance certaine dans la litt�rature de coronarographier pr�f�rentiellement les patients � bas risque

44. Conclusions (2) L��ge �lev� �tant le facteur pr�dictif le plus important de la mortalit� � 1 an, il appara�t souhaitable d��largir les indications de CVG chez les patients �g�s Aucun argument pour ouverture syst�matique art�re post-IDM Aucun argument pour effets n�fastes de l�ouverture syst�matique de l�art�re responsable