La dialyse pour « les nuls » (1)

1. La dialyse pour « les nuls » (1) Dr Thierry Gauthier Janvier 2001

2. Rappel: fonctions du rein • Épuration • Contrôle des électrolytes • Équilibre acido-basique • Contrôle de la volémie • Contrôle de la TA • Fonctions endocrines

3. 1. Fonction d’épuration: • Déchets du métabolisme: • L’urée représente la grande majorité des solutés épurés = marqueurs des molécules de pte taille • Peu de toxines ont un rôle parfaitement élucidé (b2-microglobuline) • Rôle des molécules de taille moyenne ? • Médicaments

4. 2. Contrôle des électrolytes: • Sodium • Potassium • Calcium • Phosphore • Magnésium • Chlore • En adaptant les pertes aux apports.

5. 3. Équilibre acido-basique: • Corriger l’acidose métabolique résultant de l’accumulation d’acides organiques: • Production journalière de 1 mEq de H+/kg/j d’acides non volatiles (sulfates, phosphates…) • Régénération des bicarbonates utilisés pour tamponner les acides.

6. 4. Contrôle de la volémie: • Ajustement de la diurèse aux apports et aux pertes extra-rénales • ADH • Rétention hydro-sodée

7. 5. Contrôle de la TA • Par le contrôle de la volémie • Par le système rénine - AT – aldostérone • Reprise du Na • Vasoconstriction • Modulation de la soif

8. 6. Fonctions endocrines: • Production d’érythropoïétine. • Activation de la vitamine D par hydroxylation. • Production de rénine. • Catabolisme de différentes hormones notamment l’insuline.

9. Options pour le traitement de l’IRC • L’hémodialyse • La dialyse péritonéale • La transplantation rénale • L’abstention thérapeutique

10. Ce que la dialyse fait bien: • Elimination de petites molécules hydrosolubles • Urée (60 Daltons) = marqueurs • Correction de l’acidose • Correction de la volémie

11. Ce que la dialyse fait incomplétement: • Elimination du phosphate • Limiter les produits laitiers • Chélateurs: CaCO3, Ac de Ca, Al(OH)3 • Elimination du potassium • Limiter les fruits • Chélateurs: sorbistérit de calcium

12. Ce que la dialyse fait incomplétement: • Elimination de la b2-microglobuline • Hémodiafiltration • Dialyse quotidienne • Correction de l’HTA • Régime limité en sel • Soustraction volémique • Antihypertenseur

13. Ce que la dialyse ne fait pas: • Production d’EPO • Injection s.c. ou i.v. • Hydroxylation de la vitamine D • Supplément p.o. ou i.v. de calcitriol • Catabolisme des hormones peptidiques • Insuline, prolactine…

14. Indication à débuter la dialyse: • Ne pas attendre que le patient soit en mauvais état général ou urémique. • Clairance de la créatinine 10 - 15 ml/min. • Début souvent plus tôt chez les diabétiques

15. Indications à débuter la dialyse en urgence: • Péricardite • Surcharge volémique (OAP) • Hyperkaliémie non contrôlable • Acidose métabolique sévère (pH < 7.1)

16. Conditions pour l’hémodialyse: • Accès vasculaire • Circuit sanguin extra-corporel • Filtre • Pompes et capteurs de pression • Eau ultra-pure • Bain de dialyse

17. Accès vasculaire: • Cathéter provisoire • Cathéter permanent • Fistule artério-veineuse • Fistule prothétique

18. Accès vasculaire provisoire: • Voie jugulaire de préférence • Voie sous-clavière si la voie jugulaire n’est pas possible. • Risque de sténose sous-clavière • Voie fémorale si troubles de la crase • Risque élevé de thrombose • Risque élevé d’infection • Cathéter siliconé si usage > 3-4 jours

19. Cathéter permanent: • Insertion jugulaire ou sous-clavière • Trajet sous cutané (tunnel) réduit le risque d’infection. • Perméabilité à long terme similaire à celle d’une fistule prothétique. • Possibilité d’implanter un dispositif sous-cutané (Dialock)

20. Cathéter permanent: Dual Cath

21. Cathéter permanent: Dual Cath

22. Cathéter permanent: hématome

23. Cathéter permanent: Dialock

24. Cathéter permanent: Dialock

25. Fistule artério-veineuse: • Anastomose radio-céphalique (Cimino-Brescia) • La meilleure perméabilité à long terme • La meilleure tolérance hémodynamique • Parfois phénomène de vol dans la main

26. Fistule radio-céphalique:

27. Fistuleprothétique:

28. Longévité des accès vasculaires:

29. Le dialyseur (filtre): • Membrane semi-perméable • Biocompatible • Surface d’échange 1.6 – 1.8 m2 • Débit sanguin 300 – 500 ml/min • Dialysat à contre-sens 500 - 800 ml/min

30. Le filtre:

31. Principes de base: • Le sang et le liquide de dialyse sont séparés par une membrane semi-perméable • Les solutés diffusent selon leur gradient de concentration • Sang et liquide de dialyse circulent à contre courant

32. Schéma:

33. Propriétés de la membrane: • L’eau diffuse librement • Les éléments figurés et les protéines (albumine, Ig…) ne traversent pas la membrane • Les électrolytes, les acides aminés, les vitamines hydrosolubles traversent la membrane.

34. Régles d’élimination des solutés • Plus les molécules sont petites plus elles diffusent rapidement: • Urée (60 D) > créatinine (113 D) > B12 (1.35 kD) > b2-M (11.8 kD) • Seule la fraction libre des molécules fixées aux protéines est éliminée (médicaments) • Molécules hydrosolubles mieux éliminées • Plus le volume de distribution est grand moins la dialyse est efficace (OH)

35. Paramètres conditionnant l’efficacité de la dialyse • Durée de la séance (3-4h) • Débit sanguin dans le filtre (3-500 ml/min) • Surface du filtre (1.6-2.0 m2) • Débit du dialysat (5-800 ml/min) • Composition du filtre (PAN, polysulfone…)

36. Correction du K et du PO4: • Suivent leur gradient de concentration: • Bain à 2.0, 3.0 ou 4.0 mmol/l de K selon la kaliémie du patient. • Le bain ne contient pas de phosphate

37. Correction de la volémie: • Détermination du « poids sec » • Recommandations sur les apports • Soustraction volémique par ultrafiltration • Pression transmembranaire • Caractéristiques de la membrane

38. Correction de l’acidose: • Les acides organiques sont éliminés par la dialyse • Le bain de dialyse contient un excès de bicarbonate (35-40 mmol/l)

39. Survie en hémodialyse: • Très variable d’un pays à l’autre • En France 7.3 % de décès / an • Aux USA 23% de décès / an • Risque relatif de décès (patients entre 45 et 54 ans non diabétique) 5-10 x • RR de décès dans les 12 mois = 25.9 (tous âges confondus)