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LES DIFFERENTS TYPES D ANESTHESIE

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LES DIFFERENTS TYPES D ANESTHESIE

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    1. LES DIFFERENTS TYPES DANESTHESIE

    3. POUR MEMOIRE LANESTHESIE CORRESPONDAIT A : APPLICATION DE SOLUTIONS DIVERSES : ALCOOL, FUMEES DE PLANTES PARTICULIERES COMPRESSION, REFROIDISSEMENT DES PLAIES .. PUIS UNE REVOLUTION: LE PROTOXYDE DAZOTE ET LETHER JOSEPH PRIESTLEY(1733-1804): Isole le gaz carbonique ; l'oxyde d'azote pur, et le protoxyded'azote. 1842 : CRAWFORD LONG (CHIR / USA): Effectue les 1res anesthsies pour de petites interventions sous ther . 1844 : HORACE WELLS :Exprimente sur lui-mme avec succs le protoxyde dazote pour une extraction dentaire . 1846 : WILLIAM MORTON, PERE DE LANESTHESIE MODERNE: Conduit une vritable intervention de tumorectomie cervicale sous ther avec succs.

    4.

    7. LANESTHESIE GENERALE

    8. ANESTHESIE GENERALE: OBJECTIFS

    12. Les anesthsiques gnraux entranent une perte de conscience, une immobilit, une amnsie antrograde rversible. Les effets sur la conscience saccompagne deffets dpresseurs sur les centres contrlant la respiration, la pression artrielle, la temprature. En service, aprs la priode de surveillance en salle de rveil, il est toujours important de surveiller de manire rgulire labsence deffet rsiduel des anesthsiques gnraux et des morphiniques.

    15. AGENTS ANESTHESIQUES GENERAUX

    19. LES CURARES: MYORELAXANTS INDICATIONS EN ANESTHESIE: Intubation trachale, ventilation mcanique Facilitation de lacte chirurgical: Immobilisation stricte (neurochirurgie, cur ouvert, ) Relchement musculaire important ( laparotomie, ) CURARES UTILISES EN ANESTHESIE: Cintique trs rapide: Dlai < 1mn; Dure < 10mn. Succinylcholine : utilis pour l ISR (urgence, estomac plein). Cintique intermdiaire: Dlai ~ 3 mn; dure ~ 30 mn Atracurim, Cisatracurium, Vcuronium, Rocuronium : Dlai daction proche de celui de la succinylcholine(alternative), mais dure daction plus longue. Cintique longue: Dlai ~ 3 mn; dure ~ 60 mn Pancuronium : curarisation prolonge.

    20. LES CURARES .

    21. LES CURARES: MECANISME DACTION CURARES DEPOLARISANTS: Dpolarisation de la membrane postsynaptique au niveau de la plaque motrice: Succinylcholine. CURARES NON DEPOLARISANTS: Blocage comptitif des rcepteurs cholinergiques nicotiniques de la plaque motrice : Aminostroides: Pancuronium, Vcuronium, Rocuronium; Benzylisoquinolones: Atracurium, Cisatracurium, Mivacurium

    22. LES CURARES: MECANISME DACTION

    23. ANTAGONISATION EN ANESTHESIE POUR LES CURARES: Trs largement recommande Prostigmine (+ Atropine) : Curares non dpolarisants. A la reprise de respiration, 2 rponses au TOF (4 rponses si pancuronium). Sugammadex : Rocuronium; Vcuronium, Antagonisation dune curarisation profonde. POUR LES MORPHINIQUES: Trs rare: dpression respiratoire en SSPI, intoxication au morphiniques. Naloxone BENZODIAZEPINES: Vise diagnostique, intoxication Flumaznil POUR LHEPARINE: Essentiellement en CCVT: Sulfate de Protamine .

    24. LES MDTS DURGENCE AU BLOC OPERATOIRE PREPARES SYST AVEC LES AGENTS ANESTH. Atropine; Ephdrine; Succinylcoline ; salbutamol spray, DISPONIBLES A PORTEE DE LA MAIN: Adrnaline, Noradrnaline, Nosinphrine, Nicardipine IV Cordarone, Esmolol, Dobutamine, Salbutamol IV DISPONIBLE IMMEDIATEMENT: Sulfate de Dantrolne (rglementation). Hmostatiques : PPSB, Fibrinogne, Novoseven,

    26. PREPARATION A LANESTHESIE

    27. CONSULTATION DANESTHESIE AU MOINS 48H AVANT BLOC: Dcret n 94-1050 du 5 -12- 1994 NE DISPENSE PAS DE LA VISITE PREANESTHESIQUE INTERROGATOIRE, EXAMEN PHYSIQUE, EX COMPLEMENTAIRES ET AVIS SPECIALISES , DOSSIER DANESTHESIE. CLASSIFICATION DE lASA (CLASSE I IV (U)). STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE PERIOPERATOIRE. Type danesthsie, analgsie, le rveil : ranimation ou SSPI. INFORMATION: RISQUES (dents, difficults techniques,transfusion, allergie), CONSIGNES : Relais : AVK, AAP, IEC/ARA, diurtiques, IMAO, Antidiabtiques oraux, Jene pranesthsique . Aspect Organisation : (admission la veille, le matin , ambulatoire, ).

    28. SEUL DEVANT LE PATIENT: PROBLEMES A RESOUDRE EN 15 30 MINUTES

    29. CRITERES DINTUBATION DIFFICILE(1) CLASSIFICATION DE MALLAMPATI Classe 1 - luette et loges amygdaliennes vues Classe 2 - luette partiellement visible Classe 3 - seul le palais membraneux est visible Classe 4 - seul le palais osseux est visible

    30. CRITERES DINTUBATION DIFFICILE(2) Mobilit du rachis cervical diminue: DTM < 6 cm Mobilit de lATM diminue: Ouverture de bouche < 35 mm Rtrognathisme, Prognatisme, Cou court; Pathologie cervico-cphalique : radiothrapie, cicatrice, hmatome, brulre, chirurgie du larynx; Incisives prominentes, macroglossie, Antcdents dintubation difficile; Ventillation au masque difficile : ronfleur, SAS, dent, barbe, grosses amygdales

    31. EVALUATION CARDIOVASCULAIRE: SCORE DE LEE

    32. EVALUATION CARDIOVASCULAIRE: CAPACITE FONCTIONNELLE

    33. CLASSIFICATION DE LAMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS (ASA)

    34. OBJECTIFS DE LA CONSULTATION DANESTHESIE

    35. VISITE PREANESTHESIQUE OBLIGATOIRE: Article D. 712-41 du Dcret 94-1050 du 5-12-1994 VERIFICATIONS : Etat clinique du patient, respect des consignes, rsultats dexamens complmentaires, lments de prcision au patient. PREMEDICATION: non systmatique: atarax, bzd, morphiniques et atropine mdts cardiovasculaires et hormone (CTC, diabte) tagamete effervescent anti-coagulants, antibiotiques. CONSIGNE DU JEUN PREANESTHESIQUE Solides , lait: 6h Liquides claires : 2h = eau, th, caf, jus sans pulpe Alcool, Tabac sont interdits

    36. LE BLOC .

    37. ADMISSION AU BLOC OPERATOIRE SALLE DOPERATION VERIFIEE: check-list scurit Dcret 03-10-1995 Electricit , Fluides mdicaux, Respirateur, Capnographe,SEGA, Alarmes, Table , Dfibrillateur, Plateau dIOT, Plateau dInduction, Chariot ID, Secours: Ballon-autoremplisseur,Obus dO2, Aspiration PATIENT: Identit, jene et PMD,type/site d intervention, type anesthsie, rsultats dexamens et dossier transfusionnel : check-list Scurit Risques/difficults techniques:allergie, inhalation, hmorragie, IOT INSTALLATION: Protection points dappui , viction dlongation, rchauffement. Cohrent avec le site dintervention; bien tolre par le patient.

    38. CONDITIONNEMENT ET MONITORAGE: STANDARD: Scope,PNI, Spo2, Etco2,Spiromtrie ( MAC); Temprature, SU, SNG la demande; SPECIFIQUE: PROFONDEUR DANESTHESIE: Clinique : mvts, pupilles, sueurs, paramtres HD et Ventilat BIS, Entropie, PEA. MAC HEMODYNAMIQUE: GESTES INVASIFS APRES INDUCTION. Clinique : Peu spcifique: Fc, TA, TDR, diurse, . PAI , PVC DEBIT : ETT / ETO, Doppler Oeso, VIGILEO, SWAN-GANZ, RECUPERATEUR de sang, ACCELERATEUR de perfusion CURARIMETRE: RECHAUFFEMENT: Patient, soluts de remplissage

    39. INDUCTION D ANESTHESIE GENERALE VERIFICATION ULTIME : V.V SURE, CONSTANTES VITALES AFFICHEES, EQUIPE CHIRURGICALE COMPLETE INFO (coordination) PREREMPLISSAGE : Si hypovolmie prexistante; vraie, ou relative. PREOXYGENATION: Jusqu Fet O2 > 90%: VS en O2 pure pdt 3 - 5mn ou 4CV ADMINISTRATION DES AGENTS ANESTHESIQUES: Dlai daction: INTRAVEINEUSE : Morphinique + Hypnotique + /- curare INHALATOIRE: Uniquement avec le Svoflurane; intrt en pdiatrie Antibioprophylaxie. ASSISTANCE RESPIRATOIRE LIMITER AU MIEUX LA PERIODE DAPNEE: Risque datlectasie V masque puis IOT: auscultation, Capnographie, SpO2, Spiromtrie Masque laryng ou masque facial avec VM ou VS Rglage ventilatilation : FiO2, P < 30 cmH2O, PEEP ALARMES +++

    41. Scope

    42. FAITES UN BON VOYAGE .

    43. ENTRETIEN ET SURVEILLANCE DE LANESTHESIE ENTRETIEN NARCOSE : Suivant les donnes cliniques +/- du monitorage Halogns, Hypnotiques IV ( PROPOFOL = AIVOC) ANALGESIE : Temps de stimulation nociceptive Pas de monitorage spcifique; clinique +++ Rinjection des morphinomimtiques, CURARISATION : Suivant monitorage, temps opratoires; Rinjection de curare ( > 2 rponses au TOF) SURVEILLANCE CONTINUE ( obligation par dcret 5-12-94). CLINIQUE ;DONNES DU MONITORAGE; CHAMPS OPERATOIRE: Saignement, temps chirurgicaux HEMOCUE, HGT, BIOLOGIE = au cas par cas .

    44. REVEIL, EXTUBATION LE REVEIL FONCTION DES PARAMETRES VITAUX, ET DE LA CHIRURGIE EN SALLE DOPERATION: Intervention simple, courte dure, pas de complications EN SSPI Fonctions vitales non totalement recouvertes en fin dintervention; Ncessit dun geste invasif en SSPI; EN REANIMATION Intervention lourde : Neurochirurgie , CCVT, polytraumatis, Altration connue ou prvisible des fonctions vitales:Les tats de chocs, .. EXTUBATION : Conditions de confort et de Scurit runies, VS efficace, rponse aux ordres simples (cas particulier de lHRB), dglutition, dcuraris (T4/T1 > 90%; ) , bon tat HD, rchauff, aspir . Sous responsabilit du MAR: risques immdiats : rintubation,

    45. ATTERRISAGE.

    46. SALLE DE SURVEILLANCE POST- INTERVENTIONNELLE(SSPI) PASSAGE OBLIGE: Dcret 05 12 1994 SURVEILLANCE CONTINUE: PARAMETRES VITAUX: Fc, TA, Diurse, Fr;SpO2,Temprature, Conscience COMPLICATIONS: Saignements, Hypoxie, Pb Hmodynamiques Sepsis,dcompensation dune tare : diabte, insuffisance rnale, CONFORT DES PATIENTS: RECHAUFFEMENT DOULEUR: Traitement prcoce pour viter chronicisation valuation: EVA, EN, EVS, Scores pdiatriques Analgsie multimodale: Morphine (PCA), AINS, Lidocaine, Ktamine, ALR NVPO: Score dAPFEL(1pt par facteur de risque): Atcd NVPO, opiacs en postopratoire, femme, non fumeur Prophylaxie si score > 1; Dropridol; Ondanstron; Dexamtazone Privilgier ALR si FDR, Analgsie multimodale, AIVOC propofol. SORTIE DE SSPI AUTORISEE PAR LE MEDECIN ANESTHESISTE. SCORE DALDRETE: > 9; EVA < 4; NVPO = 0; PAS DE COMPLICATIONS . PRESCRIPTION POSTOPERATOIRE: valide.

    47. LA SSPI

    48. SCORE DALDRETE MODIFIE : SORTIE SSPI SI SUPERIEUR OU EGAL A 9

    49. SUIVI POSTOPERATOIRE SALLE DHOSPITALISATION, REANIMATION, AMBULATOIRE PRISE EN CHARGE POSTOPERATOIRE EST MULTIDISCIPLINAIRE OBJECTIFS: PREVENTION: COMPLICATIONS CHIRURGICALES, MALADIE THROMBOEMBOLIQUE INFECTION, ANEMIES DENUTRITION, DESORDRES HYDROSODES DECOMPENSATION DES TARES : diabte, coronaire, BPCO, Reins ,. TRAITEMENT DE LA DOULEUR ALR : KT pri nerveux, Consultation douleur: rarement REPRISE OU READAPTATION DES MDTS ANTERIEURS : AVIS SPECIALISES : Souvent cardiologue, pneumologue, endocrinologue,neurologue, mdecin traitant REHABILITATION POSTOPERATOIRE REALIMENTATION: Entrale, perentrale; KINESITHERAPIE ( respiratoire, Orthophonie, ) HAD , INSTITUTION : parfois REINSERSION SOCIALE

    50. URGENCE: ESTOMAC PLEIN LES RISQUES DINHALATION: MENDELSON: INHALATION DE > 25ML DE LIQUIDE GASTRIQUE PH< 2.5: Induction, Extubation , RGO, DNID, Grossesse (>15SA), Urgences Pneumopathie inflammatoire , F = 1/600 en urgence; mort = 1/70.000 Anti-H2 : tagamet effervescent ; Anti-acide : citrate de sodium CRUSH INDUCTION OU ISR: AIDE, TABLE MOBILE; ASPIRATION FORTE, VVP+++, PLATEAUX PREOXYGENATION: 3 mn de VS en O2 pur ou 4CV (FeO2 > 90%) HYPNOTIQUE PUIS CURARE: Thiopental ; Etomidate = hypnotiques de choix Succinylcholine = curare de rfrence, Rocuronium SELLICK : PRESSION CRICOIDIENNE C/I : Trauma instable rachis; trauma laryng; vomissement Ne pas lcher jusqu scurisation des voies ariennes

    51. CRUSH INDUCTION OU ISR.

    52. INTUBATION DIFFICILE PREMIERE CAUSE DE MORBIMORTALITE EN ANESTHESIE CRITERES: Relevs en consultation sauf imprvue PLUS DE 2 LARYNGOSCOPIES ET/OU > 10MN PRINCIPES GENERAUX: APPEL A LAIDE PREVENIR LHYPOXEMIE : Cest elle qui tue !!!!! PREVENIR LINHALATION BRONCHIQUE: IOT vigile PETITS MOYENS EN CAS DID NON PREVUE :Lame mtallique, Appui cricode, sonde petit calibre, Airtraq,Mandrin dEshmann, coussin sous occiput NE PAS MULTIPLIER DES TENTATIVES: Passer la main ! UTILISER L ALGORYTHME LE MIEUX MAITRISE GOLD STANDARD = FIBROSCOPIE = FORMATION +++

    53. MATERIELS .

    54. MATERIELS .

    57. LES ALGORYTHES SFAR

    60. ANESTHESIE GENERALE POUR CESARIENNE INDICATIONS: URGENCE EXTREME: SFA grave CONTRE INDICATION A LALR MEDULLAIRE REFUS DE LA PATIENTE VALVULOPATHIE STENOSANTE MAL EQUILIBREE MALADIE HEMORAGIQUE: constitutionnelle ou acquise ETAT SEPTIQUE: gnral ou local MALADIE NEUROLOGIQUE EVOLUTIVE, HTIC ALLERGIE AUX ANESTHESIQUES LOCAUX RISQUE ANESTHESIQUE MAJEUR: MENDELSON Baisse du tonus du sphincter infrieur de lsophage ; Augmentation de la pression intra-abdominale; PMD : Tagamet effervescent ; citrate de sodium 30mn avant induction RESPIRATOIRE INTUBATION DIFFICILE: Oedme oropharyng DESATURATION RAPIDE : Baisse de la CRF PREOXYGENATION SUFFISANTE HEMODYNAMIQUE SYNDROME CAVE INFERIEURE: DLG THROMBO-EMBOLIQUE STASE VEINEUSE PERIPHERIQUE; SYNTHESE ACCRUE DE FACTEURS DE COAGULATION. DEPRESSION RESPIRATOIRE DU NOUVEAU-NE INDUCTION AU DERNIER MOMENT CHAMPS OPERATOIRE EN PLACE INDUCTION A SEQUENCE RAPIDE AVEC MANUVRE DE SELLICK THIOPENTAL / SUCCINYLCHOLINE ENTRETIEN : HALOGENE 0, 5 A 1 MAC, CURARE NON DEPOLARISANT ATB; MORPHINIQUE APRES CLAMPAGE DU CORDON ( rarement avant : toxmie, coronarienne ,)

    61. ANESTHESIE EN PEDIATRIE RECHAUFFER : SALLE >25 ; MATELAS ; SOLUTES; ST JEUN: jusqu H-2 pour les liquides claire; PMD : PO: sirop dhydroxizine, midazolam; EMLA (mains) CHARIOT SPECIAL: En milieux non pdiatrique . INDUCTION INHALATOIRE PUIS VVP( difficults) INTUBATION: RISQUES: Bronchospasme, Bradycardie, Dsaturat rapide, N SONDE = P(kg)/10 +3 (Ballonnet = 0,5) (= Petit doigt) FIXATION : niveau arcade dentaire = 12 + age(annes)/2, AUSCULTATION +++( Intubation slective frquente) BESOINS LIQUIDIENS: 20ml/Kg en 20 mn puis 4/2/1 EXTUBATION: En tat dveil complet ou en stade profond la reprise de VS: avant les accs de toux !!! NECESSITE DE FMC ET DE PRATIQUE REGULIERE ++++

    62. ANESTHESIE AMBULATOIRE ANESTHESIE AVEC POSSIBILITE DE SORTIE A DOMICILE EN MOINS DE 12H APRES ADMISSION A HOPITAL: LORGANISATION EST CAPITALE. INCLUSION ACTES: Programm,peu hmorragique, peu douloureux, dure prvisible, pas de risque de dcompensation de tares; OPERATEUR: acceptation de la procdure; PATIENT : ASA1,2; 3 stable; 4 quilibr et geste simple, autonomie psycho-environnementale. EXCLUSION: HTA non quilibre, Angor instable, IDM< 6mois, BMI > 35 Kg /m2, asthme mal control, infection respiratoire, intubation prvue difficile. CONSULTATION DANESTHESIE : Dfinit les objectifs et les moyens. VPA: A larrive du patient; PMD si besoin AG : Produits de cintique rapide: propofol, alfentanil, rmifentanil, svoflurane, desflurane. ALR: Choix dune technique matrise et anticipation de lanalgsie POSTOPERATOIRE: SSPI: Pas de temps minimum; Prvention NVPO, analgsie+++ SORTIE SSPI: autorise par lanesthsiste, Aldrete > 9, EVA<4 HDJ: Sortie autorise par chirurgien et anesthsiste (Score de Chung >9 ); consignes crite: accompagnement ( au moins les 24h); pas de conduite, pas dalcool; tre moins d1h de lhpital ..

    63. SCORE DE CHUNG

    64. ANESTHESIE LOCOREGIONALE: ALR REGLES DE SECURITE IDENTIQUES ALR//AG DECRET 94-1050-DU 5-12-94:CPA, Programmation conjointe; VPA; Surveillance peropratoire (clinique; monitorage) , SSPI. DECRET SECURITE: Site et matriel adapt lanesthsie. RESPECT DES CONTRE-INDICATIONS : refus , infection, anomalies de la coagulation, psychopathologie, neuropathies, cardiopathies valvulaires stnosantes non quilibres pour les blocs medullaires, CHOIX ALR VS AG: SUIVANT LA BALANCE BENEFICE / RISQUE. MORBIMORTALITE IDENTIQUE : Exception maternit (en faveur l ALR) ALR: Analgsie postopratoire exellente Risque plus rare mais plus redoutable AG: Confort peropraoire +++ Maux de gorge secondaires lIOT NVPO plus frquents APPORT DE LECHOGUIDAGE GESTE PLUS SECURISE: moins de traumatisme vasculonerveux GESTE PLUS SR: moins dchec, MAIS : ncessit dun apprentissage rigoureux et contraignant.

    65. DIFFERENTS TYPES DALR

    66. LES AGENTS ANESTHESIQUES LOCAUX

    67. ANESTHESIE MEDULLAIRE: BLOCS CENTRAUX

    68. LA RACHIANESTHESIE PONCTION DE LESPACE SOUS ARACHNOIDIEN ET INJECTION DUN ANESTHESIQUE LOCAL( bupivacane, lvobupivacane; ropivacane) AU CONTACT DIRECTE DES NERFS RACHIDIENS, AFIN DOBTENIR UNE ANESTHESIE DE LA MOITIE INFERIEURE DU CORPS. LE REFLUX DU LCR LORS DE LA PONCTION TEMOIGNE DE LA LOCALISATION DE CET ESPACE. TECHNIQUE DALR SIMPLE ,REPANDUE, MAIS AUSSI AYANT LE PLUS DEFFET SUR LA TENSION ARTERIELLE. BLOC SYMPATIQUE, SENSITIF ET MOTEUR: de niveau variable selon la technique. INDICATIONS: CHIRURGICALES DANS 90% ; ANALGESQIUES DANS 10 % DES CAS Chirurgie abdominale sous ombilicale: Hernies, prine Chirurgie urologie: Prostate Obsttrique: Csarienne, DA-RU, Orthopdie: Hanche, membres infrieures Chirurgie vasculaire des membres infrieurs: Pontage, varices Terrains particuliers: Porphyrie, myopathie, hyperthermie maligne, asthme, allergie , hpatites CONTRE- INDICATIONS : ABSOLUES: troubles dhmostase refus, allergie aux AL( exceptionnelle pr les amino-amides), valvulopathies stnosantes non quilibres, hypovolmies non corrige ;HTIC, infections,. RELATIVES: Dficit neurologique, maladies neurologiques volutives, rachis pathologique .

    69. RACHIANESTHESIE : ANATOMIE

    70. RACHIANESTHESIE: TECHNIQUE

    71. LES ANESTHESIQUES LOCAUX UTILISES EN RACHI

    72. ADJUVANTS EN RACHIANESTHESIE

    73. COMPLICATIONS IMMEDIATES BRADYCARDIE LORS DE LA PONCTION: Malaise vagal. Traitement: Atropine, phdrine Prvention: Ponction en dcubitus latral, prmdication HYPOTENTION ET BRADYCARDIE : QUELQUES MN APRES INJECT Fonction de lintensit du bloc sympathique Baisse importante du retour veineux Traitement: Ephdrine, remplissage Prvention : Prrenplissage (10 20 ml / kg ), adaptation posologie, techniques particulires (continue, unilatrale, prirachicombine) RACHIANESTHESIE TOTALE: ACR IMMINANT !!! Bloc sympathique tendu atteignant linnervation cardiaque (D1-D5) Traitement: MCE (si arrt circulatoire), Adrnaline, Ephdrine, Remplissage,Oxygnation(Masque,IOT et VM) Prvention: Prremplissage (10 20 ml / kg ), technique et posologie adaptes au terrain.

    74. COMPLICATIONS A DISTANCE HEMATOME PERIMEDULLAIRE: 1CAS /220.000 Rachianesthsies Absence de rcupration neurologique des heures aprs lintervention Urgence: TDM, IRM puis laminectomie. Prvention: respect des contre-indications, ponction atraumatique = installation +++ CEPHALEES POSTPONCTION: BRECHE DURE-MERE Positionnelles, calmes par le dcubitus; invalidantes . Traitement: Bloodpatch si rsistance aux ttt pharmaco-hyginique. Prvention: Aiguille pointe-crayon(Sprotte); petit calibre (27g), MENINGITE CEREBROSPINALE: STREPTOCOCCUS SALIVARIS +++ Cphales, fivre, hyperleucocytose, signes mnings DD : cphales postponction: PL = diagnostique => ATB Prvention: asepsie chirurgicale oprateur, masque pour les aides AUTRES: Globe vsical , prurits, dpression respiratoire favoriss par la morphine, hypothermie, surdit, diplopie, ptsis

    75. ANESTHESIE PERIDURALE ADMINISTRATION DANESTHESIQUE LOCAL A LAIDE DUN CATHETER PLACE DANS LESPACE PERIDURAL SITUE ENTRE LA DURE-MERE ET LE LIGAMENT JAUNE RACHIDIEN. CET ESPACE ENTOURANT LA MOELLE EPINIERE EST TRAVERSE PAR LES NERFS RACHIDIENS SORTANT DES TROUS DE CONJUGAISON LATERAUX VERTEBRAUX . LE LIQUIDE ANESTHESIQUE BAIGNE AINSI LES NERFS RACHIDIENS ET ATTEINT LA MOELLE EPINIERE PAR DIFFUSION. LESPACE PERIDURAL EST RICHEMENT VASCULARISE DOU LE RISQUE DINJECTION INTRAVASCULAIRE : test daspiration avant toute injection +++ INDICATIONS: 90% ANALGESIE, 10% DES CAS CHIRURGICALE ANALGESIE POUR LE TRAVAIL OBSTETRICAL: BLOC MEDULLAIRE MODERE POUR ADOUCIR LA DOULEUR DES CONTRACTIONS. APPROFONDI AU STADE DANESTHESIE DE LA MOITIE INFERIEURE DU CORPS EN CAS DE NECESSITE DE CESARIENNE OU DE MANUVRES OBSTETRICALES DOULOUREUSES ( Forceps, rvision utrine, pisiotomie ). EN EVITANT LES RISQUES DAG EN URGENCE, LANESTHESIE PERIDURALE CONTRIBU A LA REDUCTION SIGNIFICATIVE DE LA MORTALITE ET DE LA MORBIDITE MATERNELLES EN OBSTETRIQUE. ANALGESIE POSTOPERATOIRE : CHIRURGIE SOUS OMBILICALE ( abdomen, prine, membres infrieurs) EN CHIRURGIE THORACIQUE LOURDE: Pridurale thoracique.

    77. PERIDURALE: COMPLICATIONS CEPHALEES POSTPONCTION: Quasi-constantes en cas de brche durmrienne en raison du calibre de laiguille de pridurale; traitement souvent par bloodpatch. Prvention: installation correcte, coopration du patient, matrise du geste technique. HEMATOME PERIMEDULLAIRE: 1 cas / 150.000 : Plus frquent quen rachianesthsie, en raison de lhypervascularisation de lespace pridurale, de la grande taille de laiguille de pridurale et la prsence de cathter. Prvention: respect de contre-indications, en particulier les coagulopathies. INJECTION INTRA-VASCULAIRE Accident grave pouvant se compliquer de crises convulsives et / ou darrt cardiaque. Traitement: Ranimation Prvention +++ : test daspiration avant toute injection RACHIANRESTHESIE TOTALE. Incident technique grave: le cathter pri passe en rachi. Traitement: ranimation symptomatique Prvention: Dose test systmatique aprs mise en place du cathter.

    81. LES BLOCS NERVEUX PERIPHERIQUES

    82. MEME REGLEMENTATION QUE LAG: CONSULTATION PREANESTHESIE PROGRAMATION CONJOINTE CHIRURGIEN-ANESTHESISTE VISITE PREANESTHESIE SURVEILLANCE CONTINUE PEROPERATOIRE SURVEILLANCE POSTOPERATOIRE EN SSPI SE TENIR PRT POUR UNE AG +++ COMPLICATIONS, ECHEC DONC NE PAS RECOURIR A LALR SI AG TROP RISQUEE ORGANISATION AU BLOC +++ DELAI DACTION DES ANESTHESIQUES LOCAUX. LA SECURITE EN ALR PERIPHERIQUE

    83. PRINCIPE DE LALR PERIPHERIQUE APPRENTISSAGE CONTRAIGNANT ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE DES NERFS Pour une cohrence entre le territoire du nerfs bloqu et le site chirurgical; choix du site de ponction. Dposer le liquide anesthsique au plus prs du tronc nerveux ou du plexus pour viter lchec. Eviter tout contact traumatique vasculo-nerveux, source daccidents et de squelles redoutables. TECHNIQUES DE REPERAGE RECHERCHE DE PARESTHESIE: Abandonne. NEUROSTIMULATION : Dbut 2 5 mA. Injection intensit minimale autour de 0,5 mA ECHOGRAPHIE: Technique rcente, comporte lintrt thorique de rduire le risque dchec et de traumatismes vasculo-nerveux.

    84. EXEMPLE DU BLOC AXILLAIRE INDICATIONS: Chirurgie de la main,avant-bras; 1/3 infrieur du bras coude inclus. REALISATION: NEUROSTIMULATION +/- ECHOGRAPHIE POSITION: Dcubitus dorsal, bras en abduction 90, en supination REPERE ANATOMIQUE: Artre axillaire: ponction au-dessus-de lartre,sur un angle de 10 20 REPONSES RECHERCHEES A LA NEUROSTIMULATION: Nerf mdian: flexion des doigts et du poignet; Nerf ulnaire: flexion 4 et 5 doigt Nerf radial : extension du poignet et des doigts Nerf musculo-cutan : contraction du biceps brachial. INJECTION: Test daspiration, 5 10 ml par nerfs. COMPLICATIONS: injection intra-artrielle, infection, lsions neurologiques. CONTRE-INDICATION: adnite de laisselle.

    85. BLOC AXILLAIRE

    86. EXEMPLE DU BLOC CRURAL INDICATIONS: ANALGESIE POSTOPERATOIRE EN CHIRURGIE DE LA DIAPHYSE FEMORALE ET DU GENOU. TRAUMATISME DU FEMUR. REPERES: POULS FEMORAL 2 cm en dessous du pli inguinal 2 cm en arrire du pouls fmoral REALISATION ECHOGRAPHIE: Le nerf est lextrieur de lartre, elle-mme situe lextrieur de la veine. NEUROSTIMULATION: Mouvements ascension - descente de la rotule.

    88. MERCI