LES DIFFERENTS TYPES D ANESTHESIE

1. LES DIFFERENTS TYPES D’ANESTHESIE

3. POUR MEMOIRE …… L’ANESTHESIE CORRESPONDAIT A : APPLICATION DE SOLUTIONS DIVERSES : ALCOOL, FUMEES DE PLANTES PARTICULIERES COMPRESSION, REFROIDISSEMENT DES PLAIES ….. PUIS UNE REVOLUTION: LE PROTOXYDE D’AZOTE ET L’ETHER JOSEPH PRIESTLEY(1733-1804): Isole le gaz carbonique ; l'oxyde d'azote pur, et le protoxyded'azote. 1842 : CRAWFORD LONG (CHIR / USA): Effectue les 1ères anesthésies pour de petites interventions sous Éther . 1844 : HORACE WELLS :Expérimente sur lui-même avec succès le protoxyde d’azote pour une extraction dentaire . 1846 : WILLIAM MORTON, PERE DE L’ANESTHESIE MODERNE: Conduit une véritable intervention de tumorectomie cervicale sous éther avec succès.

4.

7. L’ANESTHESIE GENERALE

8. ANESTHESIE GENERALE: OBJECTIFS

12. Les anesthésiques généraux entraînent une perte de conscience, une immobilité, une amnésie antérograde réversible. Les effets sur la conscience s’accompagne d’effets dépresseurs sur les centres contrôlant la respiration, la pression artérielle, la température. En service, après la période de surveillance en salle de réveil, il est toujours important de surveiller de manière régulière l’absence d’effet résiduel des anesthésiques généraux et des morphiniques.

15. AGENTS ANESTHESIQUES GENERAUX

19. LES CURARES: MYORELAXANTS INDICATIONS EN ANESTHESIE: Intubation trachéale, ventilation mécanique Facilitation de l’acte chirurgical: Immobilisation stricte (neurochirurgie, cœur ouvert, …) Relâchement musculaire important ( laparotomie, …) CURARES UTILISES EN ANESTHESIE: Cinétique très rapide: Délai < 1mn; Durée < 10mn. Succinylcholine : utilisé pour l’ ISR (urgence, estomac plein). Cinétique intermédiaire: Délai ~ 3 mn; durée ~ 30 mn Atracurim, Cisatracurium, Vécuronium, Rocuronium : Délai d’action proche de celui de la succinylcholine(alternative), mais durée d’action plus longue. Cinétique longue: Délai ~ 3 mn; durée ~ 60 mn Pancuronium : curarisation prolongée.

20. LES CURARES ….

21. LES CURARES: MECANISME D’ACTION CURARES DEPOLARISANTS: Dépolarisation de la membrane postsynaptique au niveau de la plaque motrice: Succinylcholine. CURARES NON DEPOLARISANTS: Blocage compétitif des récepteurs cholinergiques nicotiniques de la plaque motrice : Aminostéroides: Pancuronium, Vécuronium, Rocuronium; Benzylisoquinolones: Atracurium, Cisatracurium, Mivacurium

22. LES CURARES: MECANISME D’ACTION

23. ANTAGONISATION EN ANESTHESIE POUR LES CURARES: Très largement recommandée Prostigmine (+ Atropine) : Curares non dépolarisants. A la reprise de respiration, 2 réponses au TOF (4 réponses si pancuronium). Sugammadex : Rocuronium; Vécuronium, Antagonisation d’une curarisation profonde. POUR LES MORPHINIQUES: Très rare: dépression respiratoire en SSPI, intoxication au morphiniques. Naloxone BENZODIAZEPINES: Visée diagnostique, intoxication Flumazénil POUR L’HEPARINE: Essentiellement en CCVT: Sulfate de Protamine .

24. LES MDTS D’URGENCE AU BLOC OPERATOIRE PREPARES SYST AVEC LES AGENTS ANESTH. Atropine; Ephédrine; Succinylcoline ; salbutamol spray, DISPONIBLES A PORTEE DE LA MAIN: Adrénaline, Noradrénaline, Néosinéphrine, Nicardipine IV Cordarone, Esmolol, Dobutamine, Salbutamol IV DISPONIBLE IMMEDIATEMENT: Sulfate de Dantrolène (réglementation). Hémostatiques : PPSB, Fibrinogène, Novoseven, …

26. PREPARATION A L’ANESTHESIE

27. CONSULTATION D’ANESTHESIE AU MOINS 48H AVANT BLOC: Décret n° 94-1050 du 5 -12- 1994 NE DISPENSE PAS DE LA VISITE PREANESTHESIQUE INTERROGATOIRE, EXAMEN PHYSIQUE, EX COMPLEMENTAIRES ET AVIS SPECIALISES , DOSSIER D’ANESTHESIE. CLASSIFICATION DE l’ASA (CLASSE I à IV (U)). STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE PERIOPERATOIRE. Type d’anesthésie, analgésie, le réveil : réanimation ou SSPI. INFORMATION: RISQUES (dents, difficultés techniques,transfusion, allergie), CONSIGNES : Relais : AVK, AAP, IEC/ARA, diurétiques, IMAO, Antidiabétiques oraux, Jeûne préanesthésique . Aspect Organisation : (admission la veille, le matin , ambulatoire, … ).

28. SEUL DEVANT LE PATIENT: PROBLEMES A RESOUDRE EN 15 – 30 MINUTES

29. CRITERES D’INTUBATION DIFFICILE(1) CLASSIFICATION DE MALLAMPATI Classe 1 - luette et loges amygdaliennes vues Classe 2 - luette partiellement visible Classe 3 - seul le palais membraneux est visible Classe 4 - seul le palais osseux est visible

30. CRITERES D’INTUBATION DIFFICILE(2) Mobilité du rachis cervical diminuée: DTM < 6 cm Mobilité de l’ATM diminuée: Ouverture de bouche < 35 mm Rétrognathisme, Prognatisme, Cou court; Pathologie cervico-céphalique : radiothérapie, cicatrice, hématome, brulûre, chirurgie du larynx; Incisives proéminentes, macroglossie, Antécédents d’intubation difficile; Ventillation au masque difficile : ronfleur, SAS, édenté, barbe, grosses amygdales …

31. EVALUATION CARDIOVASCULAIRE: SCORE DE LEE

32. EVALUATION CARDIOVASCULAIRE: CAPACITE FONCTIONNELLE

33. CLASSIFICATION DE L’AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS (ASA)

34. OBJECTIFS DE LA CONSULTATION D’ANESTHESIE

35. VISITE PREANESTHESIQUE OBLIGATOIRE: Article D. 712-41 du Décret 94-1050 du 5-12-1994 VERIFICATIONS : Etat clinique du patient, respect des consignes, résultats d’examens complémentaires, éléments de précision au patient. PREMEDICATION: non systématique: atarax, bzd, morphiniques et atropine mdts cardiovasculaires et hormone (CTC, diabète) tagamete effervescent … anti-coagulants, antibiotiques. CONSIGNE DU JEUN PREANESTHESIQUE Solides , lait: 6h Liquides claires : 2h = eau, thé, café, jus sans pulpe Alcool, Tabac sont interdits

36. LE BLOC ….

37. ADMISSION AU BLOC OPERATOIRE SALLE D’OPERATION VERIFIEE: check-list sécurité Décret 03-10-1995 Electricité , Fluides médicaux, Respirateur, Capnographe,SEGA, Alarmes, Table , Défibrillateur, Plateau d’IOT, Plateau d’Induction, Chariot ID, Secours: Ballon-autoremplisseur,Obus d’O2, Aspiration PATIENT: Identité, jeûne et PMD,type/site d’ intervention, type anesthésie, résultats d’examens et dossier transfusionnel : check-list Sécurité Risques/difficultés techniques:allergie, inhalation, hémorragie, IOT… INSTALLATION: Protection points d’appui , éviction d’élongation, réchauffement. Cohérent avec le site d’intervention; bien tolérée par le patient.

38. CONDITIONNEMENT ET MONITORAGE: STANDARD: Scope,PNI, Spo2, Etco2,Spirométrie ( MAC); Température, SU, SNG à la demande; SPECIFIQUE: PROFONDEUR D’ANESTHESIE: Clinique : mvts, pupilles, sueurs, paramètres HD et Ventilat° BIS, Entropie, PEA. MAC HEMODYNAMIQUE: GESTES INVASIFS APRES INDUCTION. Clinique : Peu spécifique: Fc, TA, TDR, diurèse, …. PAI , PVC … DEBIT : ETT / ETO, Doppler Oeso, VIGILEO, SWAN-GANZ, RECUPERATEUR de sang, ACCELERATEUR de perfusion… CURARIMETRE: RECHAUFFEMENT: Patient, solutés de remplissage

39. INDUCTION D’ ANESTHESIE GENERALE VERIFICATION ULTIME : V.V SURE, CONSTANTES VITALES AFFICHEES, EQUIPE CHIRURGICALE COMPLETE INFO (coordination) PREREMPLISSAGE : Si hypovolémie préexistante; vraie, ou relative. PREOXYGENATION: Jusqu’à Fet O2 > 90%: VS en O2 pure pdt 3 - 5mn ou 4CV ADMINISTRATION DES AGENTS ANESTHESIQUES: Délai d’action: INTRAVEINEUSE : Morphinique + Hypnotique + /- curare INHALATOIRE: Uniquement avec le Sévoflurane; intérêt en pédiatrie Antibioprophylaxie. ASSISTANCE RESPIRATOIRE LIMITER AU MIEUX LA PERIODE D’APNEE: Risque d’atélectasie V° masque puis IOT: auscultation, Capnographie, SpO2, Spirométrie Masque laryngé ou masque facial avec VM ou VS Réglage ventilatilation : FiO2, P < 30 cmH2O, PEEP ALARMES +++

41. Scope

42. FAITES UN BON VOYAGE ….

43. ENTRETIEN ET SURVEILLANCE DE L’ANESTHESIE ENTRETIEN NARCOSE : Suivant les données cliniques +/- du monitorage Halogénés, Hypnotiques IV ( PROPOFOL = AIVOC) ANALGESIE : Temps de stimulation nociceptive… Pas de monitorage spécifique; clinique +++ Réinjection des morphinomimétiques, CURARISATION : Suivant monitorage, temps opératoires; Réinjection de curare ( > 2 réponses au TOF) SURVEILLANCE CONTINUE ( obligation par décret 5-12-94). CLINIQUE ;DONNES DU MONITORAGE; CHAMPS OPERATOIRE: Saignement, temps chirurgicaux … HEMOCUE, HGT, BIOLOGIE = au cas par cas .

44. REVEIL, EXTUBATION LE REVEIL FONCTION DES PARAMETRES VITAUX, ET DE LA CHIRURGIE EN SALLE D’OPERATION: Intervention simple, courte durée, pas de complications … EN SSPI Fonctions vitales non totalement recouvertes en fin d’intervention; Nécessité d’un geste invasif en SSPI; EN REANIMATION Intervention lourde : Neurochirurgie , CCVT, polytraumatisé, Altération connue ou prévisible des fonctions vitales:Les états de chocs, .. EXTUBATION : Conditions de confort et de Sécurité réunies, VS efficace, réponse aux ordres simples (cas particulier de l’HRB), déglutition, décurarisé (T4/T1 > 90%; ) , bon état HD, réchauffé, aspiré . Sous responsabilité du MAR: risques immédiats : réintubation, …

45. ATTERRISAGE….

46. SALLE DE SURVEILLANCE POST- INTERVENTIONNELLE(SSPI) PASSAGE OBLIGE: Décret 05 –12 – 1994 SURVEILLANCE CONTINUE: PARAMETRES VITAUX: Fc, TA, Diurèse, Fr;SpO2,Température, Conscience COMPLICATIONS: Saignements, Hypoxie, Pb Hémodynamiques Sepsis,décompensation d’une tare : diabète, insuffisance rénale,… CONFORT DES PATIENTS: RECHAUFFEMENT DOULEUR: Traitement précoce pour éviter chronicisation Évaluation: EVA, EN, EVS, Scores pédiatriques Analgésie multimodale: Morphine (PCA), AINS, Lidocaine, Kétamine, ALR NVPO: Score d’APFEL(1pt par facteur de risque): Atcd NVPO, opiacés en postopératoire, femme, non fumeur Prophylaxie si score > 1; Dropéridol; Ondansétron; Dexamétazone Privilégier ALR si FDR, Analgésie multimodale, AIVOC propofol. SORTIE DE SSPI AUTORISEE PAR LE MEDECIN ANESTHESISTE. SCORE D’ALDRETE: > 9; EVA < 4; NVPO = 0; PAS DE COMPLICATIONS . PRESCRIPTION POSTOPERATOIRE: validée.

47. LA SSPI

48. SCORE D’ALDRETE MODIFIE : SORTIE SSPI SI SUPERIEUR OU EGAL A 9

49. SUIVI POSTOPERATOIRE SALLE D’HOSPITALISATION, REANIMATION, AMBULATOIRE PRISE EN CHARGE POSTOPERATOIRE EST MULTIDISCIPLINAIRE OBJECTIFS: PREVENTION: COMPLICATIONS CHIRURGICALES, MALADIE THROMBOEMBOLIQUE INFECTION, ANEMIES DENUTRITION, DESORDRES HYDROSODES DECOMPENSATION DES TARES : diabète, coronaire, BPCO, Reins ,…. TRAITEMENT DE LA DOULEUR ALR : KT péri nerveux, Consultation douleur: rarement REPRISE OU READAPTATION DES MDTS ANTERIEURS : AVIS SPECIALISES : Souvent cardiologue, pneumologue, endocrinologue,neurologue, médecin traitant… REHABILITATION POSTOPERATOIRE REALIMENTATION: Entérale, perentérale; KINESITHERAPIE ( respiratoire, Orthophonie, …) HAD , INSTITUTION : parfois REINSERSION SOCIALE

50. URGENCE: ESTOMAC PLEIN LES RISQUES D’INHALATION: MENDELSON: INHALATION DE > 25ML DE LIQUIDE GASTRIQUE PH< 2.5: Induction, Extubation , RGO, DNID, Grossesse (>15SA), Urgences Pneumopathie inflammatoire , F = 1/600 en urgence; mort = 1/70.000 Anti-H2 : tagamet effervescent ; Anti-acide : citrate de sodium CRUSH INDUCTION OU ISR: AIDE, TABLE MOBILE; ASPIRATION FORTE, VVP+++, PLATEAUX … PREOXYGENATION: 3 mn de VS en O2 pur ou 4CV (FeO2 > 90%) HYPNOTIQUE PUIS CURARE: Thiopental ; Etomidate = hypnotiques de choix Succinylcholine = curare de référence, Rocuronium SELLICK : PRESSION CRICOIDIENNE C/I : Trauma instable rachis; trauma laryngé; vomissement Ne pas lâcher jusqu’à sécurisation des voies aériennes

51. CRUSH INDUCTION OU ISR….

52. INTUBATION DIFFICILE PREMIERE CAUSE DE MORBIMORTALITE EN ANESTHESIE CRITERES: Relevés en consultation sauf imprévue PLUS DE 2 LARYNGOSCOPIES ET/OU > 10MN PRINCIPES GENERAUX: APPEL A L’AIDE PREVENIR L’HYPOXEMIE : C’est elle qui tue !!!!! PREVENIR L’INHALATION BRONCHIQUE: IOT vigile PETITS MOYENS EN CAS D’ID NON PREVUE :Lame métallique, Appui cricoïde, sonde petit calibre, Airtraq,Mandrin d’Eshmann, coussin sous occiput… NE PAS MULTIPLIER DES TENTATIVES: Passer la main ! UTILISER L’ ALGORYTHME LE MIEUX MAITRISE GOLD STANDARD = FIBROSCOPIE = FORMATION +++

53. MATERIELS ….

54. MATERIELS ….

57. LES ALGORYTHES … SFAR

60. ANESTHESIE GENERALE POUR CESARIENNE INDICATIONS: URGENCE EXTREME: SFA grave CONTRE INDICATION A L’ALR MEDULLAIRE REFUS DE LA PATIENTE VALVULOPATHIE STENOSANTE MAL EQUILIBREE MALADIE HEMORAGIQUE: constitutionnelle ou acquise ETAT SEPTIQUE: général ou local MALADIE NEUROLOGIQUE EVOLUTIVE, HTIC ALLERGIE AUX ANESTHESIQUES LOCAUX RISQUE ANESTHESIQUE MAJEUR: MENDELSON Baisse du tonus du sphincter inférieur de l’œsophage ; Augmentation de la pression intra-abdominale; PMD : Tagamet effervescent ; citrate de sodium 30mn avant induction RESPIRATOIRE INTUBATION DIFFICILE: Oedème oropharyngé DESATURATION RAPIDE : Baisse de la CRF PREOXYGENATION SUFFISANTE HEMODYNAMIQUE SYNDROME CAVE INFERIEURE: DLG THROMBO-EMBOLIQUE STASE VEINEUSE PERIPHERIQUE; SYNTHESE ACCRUE DE FACTEURS DE COAGULATION. DEPRESSION RESPIRATOIRE DU NOUVEAU-NE INDUCTION AU DERNIER MOMENT CHAMPS OPERATOIRE EN PLACE INDUCTION A SEQUENCE RAPIDE AVEC MANŒUVRE DE SELLICK THIOPENTAL / SUCCINYLCHOLINE ENTRETIEN : HALOGENE 0, 5 A 1 MAC, CURARE NON DEPOLARISANT ATB; MORPHINIQUE APRES CLAMPAGE DU CORDON ( rarement avant : toxémie, coronarienne ,)

61. ANESTHESIE EN PEDIATRIE RECHAUFFER : SALLE >25° ; MATELAS ; SOLUTES; ST° JEUN: jusqu’à H-2 pour les liquides claire; PMD : PO: sirop d’hydroxizine, midazolam; EMLA (mains) CHARIOT SPECIAL: En milieux non pédiatrique . INDUCTION INHALATOIRE PUIS VVP( difficultés) INTUBATION: RISQUES: Bronchospasme, Bradycardie, Désaturat° rapide, N° SONDE = P(kg)/10 +3 (Ballonnet = 0,5) (= Petit doigt) FIXATION : niveau arcade dentaire = 12 + age(années)/2, AUSCULTATION +++( Intubation sélective fréquente) BESOINS LIQUIDIENS: 20ml/Kg en 20 mn puis 4/2/1 EXTUBATION: En état d’éveil complet ou en stade profond à la reprise de VS: avant les accès de toux !!! NECESSITE DE FMC ET DE PRATIQUE REGULIERE ++++

62. ANESTHESIE AMBULATOIRE ANESTHESIE AVEC POSSIBILITE DE SORTIE A DOMICILE EN MOINS DE 12H APRES ADMISSION A HOPITAL: L’ORGANISATION EST CAPITALE. INCLUSION ACTES: Programmé,peu hémorragique, peu douloureux, durée prévisible, pas de risque de décompensation de tares; OPERATEUR: acceptation de la procédure; PATIENT : ASA1,2; 3 stable; 4 équilibré et geste simple, autonomie psycho-environnementale. EXCLUSION: HTA non équilibrée, Angor instable, IDM< 6mois, BMI > 35 Kg /m2, asthme mal controlé, infection respiratoire, intubation prévue difficile. CONSULTATION D’ANESTHESIE : Définit les objectifs et les moyens. VPA: A l’arrivée du patient; PMD si besoin AG : Produits de cinétique rapide: propofol, alfentanil, rémifentanil, sévoflurane, desflurane. ALR: Choix d’une technique maîtrisée et anticipation de l’analgésie POSTOPERATOIRE: SSPI: Pas de temps minimum; Prévention NVPO, analgésie+++ SORTIE SSPI: autorisée par l’anesthésiste, Aldrete > 9, EVA<4 HDJ: Sortie autorisée par chirurgien et anesthésiste (Score de Chung >9 ); consignes écrite: accompagnement ( au moins les 24h); pas de conduite, pas d’alcool; être à moins d’1h de l’hôpital ..

63. SCORE DE CHUNG

64. ANESTHESIE LOCOREGIONALE: ALR REGLES DE SECURITE IDENTIQUES ALR//AG DECRET 94-1050-DU 5-12-94: CPA, Programmation conjointe; VPA; Surveillance peropératoire (clinique; monitorage) , SSPI. DECRET SECURITE: Site et matériel adapté à l’anesthésie. RESPECT DES CONTRE-INDICATIONS : refus , infection, anomalies de la coagulation, psychopathologie, neuropathies, cardiopathies valvulaires sténosantes non équilibrées pour les blocs medullaires, … CHOIX ALR VS AG: SUIVANT LA BALANCE BENEFICE / RISQUE. MORBIMORTALITE IDENTIQUE : Exception maternité (en faveur l’ ALR) ALR: Analgésie postopératoire exellente Risque plus rare mais plus redoutable AG: Confort peropéraoire +++ Maux de gorge secondaires à l’IOT NVPO plus fréquents APPORT DE L’ECHOGUIDAGE GESTE PLUS SECURISE: moins de traumatisme vasculonerveux… GESTE PLUS SÛR: moins d’échec, MAIS : nécessité d’un apprentissage rigoureux et contraignant.

65. DIFFERENTS TYPES D’ALR

66. LES AGENTS ANESTHESIQUES LOCAUX

67. ANESTHESIE MEDULLAIRE: BLOCS CENTRAUX

68. LA RACHIANESTHESIE PONCTION DE L’ESPACE SOUS ARACHNOIDIEN ET INJECTION D’UN ANESTHESIQUE LOCAL( bupivacaïne, lévobupivacaïne; ropivacaïne) AU CONTACT DIRECTE DES NERFS RACHIDIENS, AFIN D’OBTENIR UNE ANESTHESIE DE LA MOITIE INFERIEURE DU CORPS. LE REFLUX DU LCR LORS DE LA PONCTION TEMOIGNE DE LA LOCALISATION DE CET ESPACE. TECHNIQUE D’ALR SIMPLE ,REPANDUE, MAIS AUSSI AYANT LE PLUS D’EFFET SUR LA TENSION ARTERIELLE. BLOC SYMPATIQUE, SENSITIF ET MOTEUR: de niveau variable selon la technique. INDICATIONS: CHIRURGICALES DANS 90% ; ANALGESQIUES DANS 10 % DES CAS Chirurgie abdominale sous ombilicale: Hernies, périnée… Chirurgie urologie: Prostate… Obstétrique: Césarienne, DA-RU,… Orthopédie: Hanche, membres inférieures Chirurgie vasculaire des membres inférieurs: Pontage, varices… Terrains particuliers: Porphyrie, myopathie, hyperthermie maligne, asthme, allergie , hépatites … CONTRE- INDICATIONS : ABSOLUES: troubles d’hémostase refus, allergie aux AL( exceptionnelle pr les amino-amides), valvulopathies sténosantes non équilibrées, hypovolémies non corrigée ;HTIC, infections,. RELATIVES: Déficit neurologique, maladies neurologiques évolutives, rachis pathologique .

69. RACHIANESTHESIE : ANATOMIE

70. RACHIANESTHESIE: TECHNIQUE

71. LES ANESTHESIQUES LOCAUX UTILISES EN RACHI

72. ADJUVANTS EN RACHIANESTHESIE

73. COMPLICATIONS IMMEDIATES BRADYCARDIE LORS DE LA PONCTION: Malaise vagal. Traitement: Atropine, éphédrine Prévention: Ponction en décubitus latéral, prémédication HYPOTENTION ET BRADYCARDIE : QUELQUES MN APRES INJECT° Fonction de l’intensité du bloc sympathique Baisse importante du retour veineux Traitement: Ephédrine, remplissage Prévention : Prérenplissage (10 à 20 ml / kg ), adaptation posologie, techniques particulières (continue, unilatérale, périrachicombinée) RACHIANESTHESIE TOTALE: ACR IMMINANT !!! Bloc sympathique étendu atteignant l’innervation cardiaque (D1-D5) Traitement: MCE (si arrêt circulatoire), Adrénaline, Ephédrine, Remplissage,Oxygénation(Masque,IOT et VM) Prévention: Préremplissage (10 à 20 ml / kg ), technique et posologie adaptées au terrain.

74. COMPLICATIONS A DISTANCE HEMATOME PERIMEDULLAIRE: 1CAS /220.000 Rachianesthésies Absence de récupération neurologique des heures après l’intervention Urgence: TDM, IRM puis laminectomie. Prévention: respect des contre-indications, ponction atraumatique = installation +++ CEPHALEES POSTPONCTION: BRECHE DURE-MERE Positionnelles, calmées par le décubitus; invalidantes . Traitement: Bloodpatch si résistance aux ttt pharmaco-hygiénique. Prévention: Aiguille pointe-crayon(Sprotte); petit calibre (27g), MENINGITE CEREBROSPINALE: STREPTOCOCCUS SALIVARIS +++ Céphalées, fièvre, hyperleucocytose, signes méningés… DD : céphalées postponction: PL = diagnostique => ATB Prévention: asepsie chirurgicale opérateur, masque pour les aides AUTRES: Globe vésical , prurits, dépression respiratoire favorisés par la morphine, hypothermie, surdité, diplopie, ptôsis…

75. ANESTHESIE PERIDURALE ADMINISTRATION D’ANESTHESIQUE LOCAL A L’AIDE D’UN CATHETER PLACE DANS L’ESPACE PERIDURAL SITUE ENTRE LA DURE-MERE ET LE LIGAMENT JAUNE RACHIDIEN. CET ESPACE ENTOURANT LA MOELLE EPINIERE EST TRAVERSE PAR LES NERFS RACHIDIENS SORTANT DES TROUS DE CONJUGAISON LATERAUX VERTEBRAUX . LE LIQUIDE ANESTHESIQUE BAIGNE AINSI LES NERFS RACHIDIENS ET ATTEINT LA MOELLE EPINIERE PAR DIFFUSION. L’ESPACE PERIDURAL EST RICHEMENT VASCULARISE D’OU LE RISQUE D’INJECTION INTRAVASCULAIRE : test d’aspiration avant toute injection +++ INDICATIONS: 90% ANALGESIE, 10% DES CAS CHIRURGICALE ANALGESIE POUR LE TRAVAIL OBSTETRICAL: BLOC MEDULLAIRE MODERE POUR ADOUCIR LA DOULEUR DES CONTRACTIONS. APPROFONDI AU STADE D’ANESTHESIE DE LA MOITIE INFERIEURE DU CORPS EN CAS DE NECESSITE DE CESARIENNE OU DE MANŒUVRES OBSTETRICALES DOULOUREUSES ( Forceps, révision utérine, épisiotomie … ). EN EVITANT LES RISQUES D’AG EN URGENCE, L’ANESTHESIE PERIDURALE CONTRIBU A LA REDUCTION SIGNIFICATIVE DE LA MORTALITE ET DE LA MORBIDITE MATERNELLES EN OBSTETRIQUE. ANALGESIE POSTOPERATOIRE : CHIRURGIE SOUS OMBILICALE ( abdomen, périnée, membres inférieurs) EN CHIRURGIE THORACIQUE LOURDE: Péridurale thoracique.

77. PERIDURALE: COMPLICATIONS CEPHALEES POSTPONCTION: Quasi-constantes en cas de brèche durmérienne en raison du calibre de l’aiguille de péridurale; traitement souvent par bloodpatch. Prévention: installation correcte, coopération du patient, maîtrise du geste technique. HEMATOME PERIMEDULLAIRE: 1 cas / 150.000 : Plus fréquent qu’en rachianesthésie, en raison de l’hypervascularisation de l’espace péridurale, de la grande taille de l’aiguille de péridurale et la présence de cathéter. Prévention: respect de contre-indications, en particulier les coagulopathies. INJECTION INTRA-VASCULAIRE Accident grave pouvant se compliquer de crises convulsives et / ou d’arrêt cardiaque. Traitement: Réanimation Prévention +++ : test d’aspiration avant toute injection RACHIANRESTHESIE TOTALE. Incident technique grave: le cathéter péri passe en rachi. Traitement: réanimation symptomatique Prévention: Dose test systématique après mise en place du cathéter.

81. LES BLOCS NERVEUX PERIPHERIQUES

82. MEME REGLEMENTATION QUE L’AG: CONSULTATION PREANESTHESIE PROGRAMATION CONJOINTE CHIRURGIEN-ANESTHESISTE VISITE PREANESTHESIE SURVEILLANCE CONTINUE PEROPERATOIRE SURVEILLANCE POSTOPERATOIRE EN SSPI SE TENIR PRÊT POUR UNE AG +++ COMPLICATIONS, ECHEC … DONC NE PAS RECOURIR A L’ALR SI AG TROP RISQUEE ORGANISATION AU BLOC +++ DELAI D’ACTION DES ANESTHESIQUES LOCAUX. LA SECURITE EN ALR PERIPHERIQUE

83. PRINCIPE DE L’ALR PERIPHERIQUE APPRENTISSAGE CONTRAIGNANT ANATOMIE TOPOGRAPHIQUE DES NERFS Pour une cohérence entre le territoire du nerfs bloqué et le site chirurgical; choix du site de ponction. Déposer le liquide anesthésique au plus près du tronc nerveux ou du plexus pour éviter l’échec. Eviter tout contact traumatique vasculo-nerveux, source d’accidents et de séquelles redoutables. TECHNIQUES DE REPERAGE RECHERCHE DE PARESTHESIE: Abandonnée. NEUROSTIMULATION : Début à 2 à 5 mA. Injection à intensité minimale autour de 0,5 mA ECHOGRAPHIE: Technique récente, comporte l’intérêt théorique de réduire le risque d’échec et de traumatismes vasculo-nerveux.

84. EXEMPLE DU BLOC AXILLAIRE INDICATIONS: Chirurgie de la main,avant-bras; 1/3 inférieur du bras coude inclus. REALISATION: NEUROSTIMULATION +/- ECHOGRAPHIE POSITION: Décubitus dorsal, bras en abduction 90°, en supination REPERE ANATOMIQUE: Artère axillaire: ponction au-dessus-de l’artère,sur un angle de 10 à 20° REPONSES RECHERCHEES A LA NEUROSTIMULATION: Nerf médian: flexion des doigts et du poignet; Nerf ulnaire: flexion 4è et 5è doigt Nerf radial : extension du poignet et des doigts Nerf musculo-cutané : contraction du biceps brachial. INJECTION: Test d’aspiration, 5 à 10 ml par nerfs. COMPLICATIONS: injection intra-artérielle, infection, lésions neurologiques. CONTRE-INDICATION: adénite de l’aisselle.

85. BLOC AXILLAIRE

86. EXEMPLE DU BLOC CRURAL INDICATIONS: ANALGESIE POSTOPERATOIRE EN CHIRURGIE DE LA DIAPHYSE FEMORALE ET DU GENOU. TRAUMATISME DU FEMUR. REPERES: POULS FEMORAL 2 cm en dessous du pli inguinal 2 cm en arrière du pouls fémoral REALISATION ECHOGRAPHIE: Le nerf est à l’extérieur de l’artère, elle-même située à l’extérieur de la veine. NEUROSTIMULATION: Mouvements ascension - descente de la rotule.

88. MERCI…