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“Determinantes Sociais do Processo Saúde/Doença e Trabalho”

“Determinantes Sociais do Processo Saúde/Doença e Trabalho”. Curso de Especialização em Saúde do Trabalhador CESTEH-ENSP-FIOCRUZ Rio de Janeiro, 15 de Outubro de 2007 Prof. René Mendes. Estrutura. 1. Fundamentação conceitual 2. Aplicação dos conceitos na saúde/doença dos trabalhadores

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“Determinantes Sociais do Processo Saúde/Doença e Trabalho”

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  1. “Determinantes Sociais do Processo Saúde/Doença e Trabalho” Curso de Especialização em Saúde do Trabalhador CESTEH-ENSP-FIOCRUZ Rio de Janeiro, 15 de Outubro de 2007 Prof. René Mendes

  2. Estrutura • 1. Fundamentação conceitual • 2. Aplicação dos conceitos na saúde/doença dos trabalhadores • 3. Saúde/doença dos trabalhadores: uma taxonomia operacional • 4. Saúde/doença dos trabalhadores: tendências e perspectivas • 5. Saúde/doença dos trabalhadores: para refletir e discutir...

  3. (1) Fundamentação Conceitual

  4. As Relações entre Trabalho e Saúde/Doença Trabalho como determinante da Saúde Saúde como condição de Trabalho Trabalho como causa de Doença Doença como impedimento ao trabalho

  5. Fatores Universais Intervenientes no Processo Saúde/Doença “A saúde e a doença dependem das condições socioeconômicas, ainda que não somente delas.” “Escolas” que estudaram o que foi denominado “determinação social do processo saúde e doença”: “Medicina Social Latino-americana” “Saúde Coletiva” “Movimento de Promoção da Saúde” Outras

  6. Fundamentação Conceitual “Medicina Social”: centralidade no conceito de “classe social” “Saúde Coletiva”: priorização do conceito de “coletivo” “Universalidade” “Integralidade” “Promoção da Saúde” (ou à Saúde): “estilo de vida”, “ação intersetorial”

  7. Caracteres Raciais e Antropológicos Caracteres Genéticos e Hereditários BIOLOGIA Sexo e Idade Prevenção e Promoção Físico SERVIÇOS DE SAÚDE Biológico AMBIENTE Tratamento Sócio-Econômico (ocupação, salário, etc) Reabilitação Hábitos, Vícios, Abuso de Drogas ESTILO DE VIDA Lazer, Recreação. Outros: Alimentação, Exercício, etc. DETERMINANTES DO ESTADO DE SAÚDE ESTADO DE SAÚDE

  8. Contribuição estimada de quatro fatores nas 10 principais causas de morte de pessoas com menos de 75 anos FATORES CAUSAS DE MORTE Doenças do Coração Câncer Acidentes com veículos a motor Outros acidentes Acidentes vasculares cerebrais Homicídios Suicídio Cirrose hepática Gripe / Pneumonia Diabetes Todas as 10 causas juntas Estilo de Vida 54 37 69 51 50 63 60 70 23 34 50.5 Ambiente 9 24 18 31 22 35 35 9 20 0 20.1 Biologia 25 29 1 4 21 2 2 18 39 60 19.4 Serviços de Saúde 12 10 12 14 7 0 3 3 18 6 10

  9. Fundamentação Conceitual “As várias correntes englobadas sob o rótulo de “determinação social do processo saúde/doença” têm e não têm razão, sua capacidade explicativa tem limites e potência: é potente quando ressalta a importância dos fatores de ordem universal na gênese da saúde e da doença; reduz sua capacidade explicativa quando subestima o peso dos sistemas de saúde e dos fatores subjetivos nesse processo.” (Gastão Wagner de Sousa Campos, 2006)

  10. Fundamentação Conceitual “A corrente que prioriza os fatores biológicos tem e não tem razão, sua capacidade explicativa tem potência e limites. É potente quando ressalta a importância das variações biológicas ou orgânicas na gênese da saúde e da doença; é reduzida quando subestima a importância dos fatores políticos, sociais e subjetivos neste processo.” (Gastão Wagner de Sousa Campos, 2006)

  11. Fundamentação Conceitual “As correntes que pensam o processo/doença muito centradas na subjetividade têm e não têm razão. Têm razão quando enfatizam a influência do subjetivo nos estados de saúde de indivíduos e coletividades; mas na sua racionalidade tem limites importantes, quando pensam modelos explicativos ou de atenção invariavelmente centrados em variáveis subjetivas, seja da ordem do interesse pragmático, seja da ordem do desejo subversivo.” (Gastão Wagner de Sousa Campos, 2006)

  12. Fundamentação Conceitual A “subjetividade” como fator particular que influencia a co-produção da saúde de indivíduos e de coletividades -> “teoria da co-produção singular da saúde e doença”: Importância do sujeito na co-constituição de si mesmo e dos processos de saúde/doença “Dialética Multifatorial”: interferência simultânea de fatores de ordem social, subjetivos e orgânicos (=> “teoria da complexidade”) Resultantes singulares: cada caso será um caso específico...

  13. (2) Aplicação dos Conceitos na Saúde/Doença dos Trabalhadores

  14. Saúde/Doença dos Trabalhadores (1) • Etimologia de “trabalho”, “travail” • Trabalho como “maldição” e “castigo”? • Execução de trabalhos pesados e de risco por operários pobres e escravos das nações/pessoas subjugadas • Poucas ou escassas referências à importância do trabalho como determinante da saúde - doença

  15. “Work is of two kinds: first, altering the position of matter at or near the earth’s surface relatively to other such matter; second, telling other people to do so. The first kind in unpleasant and ill paid; the second is pleasant and highly paid.” Bertrand Russell (1872-1970) • “In Praise of Idleness”, 1935.

  16. Saúde/Doença dos Trabalhadores (2) • Primeiros registros: a visão do poeta romano Lucrécio (98-55 aC): • “Não viste nem ouviste como morrem em tão pouco tempo, quando ainda tinham tanto vida pela frente?” • Morte prematura  “anos potenciais de vida perdidos” (APVP)

  17. Saúde/Doença dos Trabalhadores (3) • Observações de Georgius Agrícola (1494-1555), livro De Re Metallica (1556): • “Aqueles que desentranham minerais são vítimas, pois, de grandes riscos; as mulheres que com eles casam estão sujeitas a contraírem novas núpcias, porque ficam logo viúvas, como aconteceu nas minas dos Montes Cárpatos que, houve mulheres que chegaram a ter sete esposos.”

  18. Saúde/Doença dos Trabalhadores (4) • Contribuições de Bernardino Ramazzini (1633-1714), livro De Morbis Artificum Diatriba (“As Doenças dos Trabalhadores”): • Preocupação e compromisso com uma classe de pessoas habitualmente esquecida e menosprezada pela Medicina • Compreensão sobre a “determinação social da doença”

  19. Saúde/Doença dos Trabalhadores (5) • Contribuição metodológica para o exercício correto da Medicina e de outras profissões, quando voltadas às questões de saúde e trabalho: • Estudo da literatura • Visitas ao local de trabalho • Entrevistas com trabalhadores • História ou anamnese ocupacional • Estudo dos “perfís epidemiológicos” de adoecimento, incapacidade ou morte, segundo “profissão”

  20. Saúde/Doença dos Trabalhadores (6) • Sistematização e classificação das “doenças relacionadas com o trabalho”, segundo a natureza e o grau de nexo com o trabalho. • Compreensão das inter-relações entre a Patologia do Trabalho e o Meio-Ambiente. • Primazia da “prevenção primária”. • Outras.

  21. Classificação de Ramazzini (1700) • Grupo 1: Doenças diretamente causadas pela “nocividade da matéria manipulada”, de natureza relativamente específica; • Grupo 2: Doenças produzidas pelas condições de trabalho: “posições forçadas e inadequadas”, “operários que passam o dia de pé, sentados, inclinados, encurvados, etc”.

  22. Saúde/Doença dos Trabalhadores (7) • Contribuições de Percival Pott (1713-1788): câncer de escroto em ex-limpadores de chaminés (importância da anamnese ocupacional; importância do tempo de latência) • Contribuições de Louis René Villermé (1782-1863): “... descrição comparativa das similaridades e diferenças entre trabalhadores da mesma atividade mas que trabalham em diferentes locais, e trabalhadores do mesmo estabelecimento, mas em atividades diferentes...” • Contribuições de William Farr (1807-1883): estudos de mortalidade geral e específica (doenças respiratórias) em áreas de mineração; idéia de “risco relativo” e “risco atribuível”

  23. Média Anual do Número Mortos (por 1.000) por Todas as Causas em Mineiros e Não-mineiros (Cornwall, 1849-1853)

  24. Média Anual do Número Mortos (por 1.000) por Doenças Pulmonares em Mineiros e Não-mineiros (Cornwall, 1849-1853)

  25. Saúde/Doença dos Trabalhadores: (8) das “Doenças dos Trabalhadores” às “Doenças Profissionais” • Sob a óptica da “Medicina Social”, a Patologia do Trabalho é observada como “doenças dos trabalhadores”, detectável através de perfís de morbidade e mortalidade de trabalhadores de diferentes categorias profissionais) análise “estrutural”, de “determinantes sociais”, de intervenção social

  26. Saúde/Doença dos Trabalhadores: (9) das “Doenças dos Trabalhadores” às “Doenças Profissionais”(1) • Com a “era bacteriológica” (Pasteur, 1822-1895; Koch, 1843-1910), ganha corpo a idéia de que para cada doença existe um agente etiológico! A prevenção ou erradicação seria, em princípio, possível, com a eliminação da “causa”, quer por medidas “higiênicas”, quer por imunização  “causas específicas” = “agentes etiológicos específicos” (químicos, físicos, biológicos...)

  27. Saúde/Doença dos Trabalhadores: (10) das “Doenças dos Trabalhadores” às “Doenças Profissionais”(2) • “Doenças respiratórias dos mineiros” = “pneumoconioses” (Zenker, 1866) • “Pneumoconiose dos expostos à sílica” = “silicose” (Visconti, 1876) • Chumbo => “saturnismo” • Mercúrio => “hidrargirismo” • “oses”, “ismos” e “ites” • As doenças têm nomes e causas, e podem/devem ser combatidas pela eliminação das causas!

  28. Saúde/Doença dos Trabalhadores: (11) Classificações de Adoecimento Relacionado ao Trabalho • Classificação de Ramazzini (1700) • Classificação Médico-Legal Clássica • Classificação Legal (Lei 8.213/91) • Classificação de Ivar Oddone (1977) • Classificação de Schilling (1984) • Sistemas “abertos”, sistemas “fechados” ou de “listas”, e sistemas “mistos” (fechados com cláusula aberta)

  29. Saúde/Doença dos Trabalhadores: (12)Classificação Médico-Legal Clássica • Grupo 1: “Doença Profissional” típica, clássica ou “Tecnopatia”; • Grupo 2: “Doença do Trabalho”, ou “Doença Adquirida pelas Condições Especiais em que o Trabalho é Realizado”, ou “Mesopatia”.

  30. Saúde/Doença dos Trabalhadores: (13) Classificação Legal Brasileira(Art. 20 da Lei 8.213/91) • Grupo 1: Doença Profissional, “assim entendida a produzida ou desencadeada pelo exercício do trabalho peculiar a determinada atividade e constante da respectiva relação elaborada pelo Ministério do Trabalho e da Previdência Social;”

  31. Saúde/Doença dos Trabalhadores: (14) Classificação Legal Brasileira(Art. 20 da Lei 8.213/91) • Grupo 2: Doença do Trabalho, “assim entendida a adquirida ou desencadeada em função de condições especiais em que o trabalho é realizado e com ele se relacione diretamente, constante da relação mencionada no inciso I.”

  32. Saúde/Doença dos Trabalhadores: (15) Classificação Legal Brasileira(Art. 20 da Lei 8.213/91) • Referidas à “relação elaborada pelo MTPS” • Relação do MPAS = Anexo II do Decreto 2.172/97, revogado em 6/5/2001 • “Novo” Anexo II do Decreto 3.048, de 6/5/1999 (MPAS) • Portaria 1.339, de 18/11/1999 (MS)

  33. Saúde/Doença dos Trabalhadores: (16) Classificação Legal Brasileira(Art. 20 da Lei 8.213/91) • O Decreto 3.048/99 é assinado pelo Presidente da República e Ministro da Previdência Social • O Anexo II do Decreto regulamenta o Art. 20 da Lei 8.213/91, que equipara as “doenças profissionais ou do trabalho” a “acidente do trabalho” • A Lista restringe-se a doenças que produzem “incapacidade laborativa”...

  34. ... em trabalhadores “segurados da Previdência Social” (INSS), nos quais... • ... A Perícia do INSS deve fazer o “reconhecimento técnico do nexo causal entre a doença e o trabalho” (Art. 337 do Decreto 3.048/99) ou “nexo técnico”, que complementa, confirma ou exclui o “nexo causal” feito ou suspeitado por quem diagnosticou a doença (SUS, SESMT, etc.)

  35. Saúde/Doença dos Trabalhadores: (17) “Doenças Relacionadas ao Trabalho” • A Portaria 1.339/99 é do Ministro da Saúde, no cumprimento do Artigo 6o., parágrafo 3o., Inciso VII da Lei 8.080/90 • Visa atender, também, Resolução do Conselho Nacional de Saúde (no. 220, de 5/5/97)

  36. No seu conteúdo é semelhante à Lista da Previdência Social (Decreto 3.048/99), mas tem finalidades distintas: • A Portaria estabelece que a Lista deve ser “adotada como referência (...) no Sistema Único de Saúde...” • “...para uso clínico e epidemiolólgico.”

  37. A “nova lista” é de doenças e não apenas de “agentes patogênicos”! • A “nova lista” é de dupla entrada, isto é, para cada “agente patogênico” lista as doenças etiologicamente relacionadas (Lista A), e para cada “doença” (segundo a CID-10), lista os agentes patogênicos que podem causar a doença ou podem se constituir em fator de risco (Lista B).

  38. O conceito de “nexo causal com o trabalho” foi ampliado, no sentido de incluir não apenas as “doenças profissionais” - senso estrito - mas também as “outras doenças relacionadas com o trabalho”, adotando-se, para tanto, as possibilidades sistematizadas por Richard Schilling (1984)

  39. Adoecimento Relacionado ao Trabalho - Classificação de Schilling, (1984)

  40. A incorporação das doenças causadas pelas “condições ergonômicas” e de doenças relacionadas com a Organização do Trabalho (que não tinham presença na “Lista Antiga”, nem na “Lista A”), que se destacam no “Grupo II” da Classificação de Schilling, por sua incidência e pela incapacidade que produzem...

  41. Job Strain Model DEMANDA Baixa Alta Motivação para desenvolver potencial e enfrentar desafios Alto CONTROLE Baixo Alto SUPORTE SOCIAL Baixo Riscos de adoecimento psíquico e físico DANTAS, J. Trabalho e Coração Saudáveis. Aspectos psicossociais. Impactos na promoção da saúde. Belo Horizonte: Ergo, 2007.

  42. Saúde/Doença dos Trabalhadores: (18) “Nexo Técnico Epidemiológico Previdenciário” • Resolução do Conselho Nacional de Previdência Social (Res. 1269/2006) • Lei no. 11.430, 26/12/2006. • Decreto no. 6.042, 13/2/2007. • Instrução Normativa do INSS no. 16, 27/3/2007.

  43. (3) Saúde/Doença dos Trabalhadores: Uma Taxonomia Operacional

  44. Adoecimento dos Trabalhadores “Doenças Profissionais” Têm relação com condições de trabalho específicas... “Doenças Relacionadas ao Trabalho” Têm sua freqüência, surgimento ou gravidade modificados pelo trabalho.... “Doenças Comuns ao Conjunto da População” Não guardam relação de causa com o trabalho, mas condicionam a saúde dos trabalhadores... Formas de Adoecimento Mal Caracterizadas (Expressões de Sofrimento, “Problemas”, Disfunções, Distúrbios, “Mal-Estar”, etc.)

  45. 1. Agravos à saúde que têm relação com condições de trabalho específicas, como os acidentes de trabalho típicos e as “doenças profissionais”;

  46. Adoecimento dos Trabalhadores Causado ou Relacionado ao Trabalho “Doenças Profissionais” Têm relação com condições de trabalho específicas... “Doenças Relacionadas ao Trabalho” Têm sua freqüência, surgimento ou gravidade modificados pelo trabalho.... “Doenças Comuns ao Conjunto da População” Não guardam relação de causa com o trabalho, mas condicionam a saúde dos trabalhadores... Formas de Adoecimento Mal Caracterizadas (Expressões de Sofrimento, “Problemas”, etc.)

  47. “Nexo Causal” “EFEITO” “CAUSA”

  48. “Causa”, “Causas”, “Determinante”, “Fator de Risco”? (1) • “Causa Necessária”: Fator que participa como parte de todas as causas suficientes para a ocorrência da doença. • “Causa Suficiente”: conjunto de fatores que contribuem diretamente para a ocorrência da doença.

  49. “Causa”, “Causas”, “Determinante”, “Fator de Risco”? (2) • “Determinante”: “Em Epidemiologia, diz-se de qualquer fator, acontecimento, característica ou outra entidade definível que causa mudança nas condições de saúde ou em outro processo definido” (Luís Rey, Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde, 1999)

  50. “Causa”, “Causas”, “Determinante”, “Fator de Risco”? (3) • “Fator de Risco”: “Um aspecto do comportamento pessoal ou do estilo de vida, da exposição ao meio ambiente, ou uma característica própria ou herdada do indivíduo que se sabe, tendo como base a evidência epidemiológica, estarem associados com condições importantes de se prevenir para proteger a saúde. O fator de risco representa uma probabilidade maior de ser atingido por determinada afecção ou dano.” (Luís Rey, Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde, 1999)

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