Christina Stene Överläkare Kirurgiska kliniken, Skånevård Sund

1. ERAS FAST TRACK SURGERY Christina Stene Överläkare Kirurgiska kliniken, Skånevård Sund

2. KIRURGISK STRESS krafter/faktorer som orsakar obalans i organismen hotar homeostasen

3. Stress Svar vävnadsskada & smärta + oro / svält / hypotermi / hypoxi / blödning / acidos /infektion Neurohumorala effekterInflammatoriskt svar Katabolism Autonom aktivitet Immunosuppression Koagulopati Organdysfunktion

4.  kirurgisk stress snabbare återhämtande  postop dysfunktion  komplikationer  vårdtider

5. FAST TRACK SURGERY ERAS=Enhanced Recovery After Surgery Multimodalt vårdprogram Accelererat vårdförlopp ”Kehlet-modellen” Short stay

6. Fast track surgery • Ett koncept där unimodala evidens-baserade interventioner kombineras på ett multimodalt sätt för att minska smärta och organdysfunktion med påföljande morbiditet, sjukhusvård och konvalescens • Oförändrade utskrivningskriterier!

7. ”Enhanced recovery programmes” • Mål: • Minskad morbiditet (smärt- och riskfri kirurgi) • Förkortad sjukhusvistelse = minskade kostnader

8. ERAS

10. Preop information/ psykologisk förberedelse Oro, rädsla F Ö R D R Ö J T A C C E L E R E R A T Preop organdysfunktion • Optimera andra fysiologiska rubbningar • Korrigera nutritionsbrister Kirurgiskt stress-svar • Alkohol/rökning • Neuroaxial blockad Hypotermi • Minimalinvasiv kirurgi Normotermi Illamående, kräkning, ileus, halvsvält • Illamående-& ileusprofylax • Tidigt peroralt intag Hypoxi Upprätthållande av syrgasdistribution Sömnrubbningar • Störningsfri sömn • Opioidsparande analgesi Drän, V-sond, kateter Evidensbaserad postoperativ vård

11. PatientutbildningEnteral nutritionTidig mobilisering Kirurgi Multimodal analgesi EDA ”Minimalinvasiv anestesi” MIS Kortisol,NSAID Vätske- & Na-restriktivitet Neuro-humoral respons Inflammatorisk respons Komplikation Katabolism Organsvikt

12. Minskad stress Optimal smärtstillning Nutrition Mat Enteral Parenteral Preoperativ information Minskad perioperativ katabolism och snabbare tillfrisknande Infektionsbehandling ”Kirurgisk timing” Mobilisering Undvika onödiga fasteperioder

13. Accelererat vårdförlopp Rutiner Preoperativ information Nutrition Smärtlindring Mobilisering Minimalinvasiv kirurgi

14. Preoperativ kolhydratbehandling • Undvikande av intraoperativ hypotermi • Tidig enteral nutrition • Postop multimodal analgesi baserad på EDA • Tidig mobilisering

15. Betydelse av nutrition Nutrition/nutritionsstatus Mortalitet Morbiditet Komplikationer Funktion Naturligt att tänka på olja, bensin, tändstift inom motorsporten

16. Insulinresistens • Hyperglykemi • Lipolys • Katabolism av protein • Minskat förråd av glykos i muskulatur • Patofysiologin oklar men insulinbehandling • - anabolism, sårläkning • - minskar morbiditet och mortalitet • - fungerar som tillväxtfaktor • - immunologisk effekt

17. 100 80 Relative insulin sensitivity (%) 60 ** * 40 20 Op 0 Postoperative day -2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Time course of insulin resistance Thorell et al: Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999

18. Preop kolhydratuppladdning • Metabola effekter väl dokumenterade - halverar insulinresistensen - reducerar proteinförlusterna • Kliniska effekterna också dokumenterade - reducerar preop obehag & postop illamående - förkortar postop sjh-vistelse med 20%

19. PREOPERATIVKOLHYDRATLADDNING • säkert •  stress-svar •  postop insulinresistens •  preop obehag •  postop obehag (PONV) •  förlust av muskelmassa •  LOS 20%

20. Tömda eller fyllda depåer?

21. Tarmförberedelse?Minskar EJ • anastomosläckage • peritonit • sårinfektioner • infektiösa extraabdominella komplikationer • kirurgiska infektioner UNS • icke-infektiösa komplikationer • re-operationer • mortalitet

22. ”Make the gut work!” - postop multimodal analgesi - EDA 48-96 tim postop - Paracetamol NSAID/COX-2-inhib - undvik övervätskning - postop Mg-oxid 1g x 2 tarmtömning

23. Birgitte Brandstrup

24. Effekt av Intravenös Vätskerestriktion (Brandstrup et al. Ann Surg 2003;238:641) • Weight gain: <1 kg vs. >3 kg • Totala postoperativa komplikationer: • Restricted (intention to treat): 33% • Standard: 51% • Kardio-pulmonella komplikationer: • Restricted: 7% • Standard: 24% • Vävnadsläkning, komplikationer: • Restricted: 16% • Standard: 31%

25. KONKLUSIONER:(Brandstrup et al.2003) Preoperativ deficit + patologi + ingreppets natur Non-GI + mindre abdominell kir: mera liberal vätskeregim (30-40 ml/kg) Större GI-kirurgi: vätskerestriktion gynnsamt för outcome (15 ml/kg) • Kolloid förbättrar outcome vid större vätskeförluster • Kolloid förbättrar outcome vid restriktiv vätskebehandling • 2/3 kristalloid + 1/3 kolloid till moderat stor kirurgi

26. Birgitte Brandstrup

27. För lite vätska medför… • Hypoperfusion/Lactacidos • Akut njursvikt • Multiorgan svikt • För mycket vätska medför… • Vävnadsödem • Hjärtsvikt • Nedsatt DO2 • Nedsatt sårläkning (t ex anastomoser) • GI dysfunktion

28. Goal Directed Fluid Therapy (GDT) (11 RCT) Individualiserad optimering av perioperativ vätskebehandling 10 % inkrement kolloid bolus (200 ml) till platt Starling kurva Esofageqal Doppler flowmetri LiDCO, PiCCO Än så länge tydande på: Mindre inflammatorisk respons Förbättrad mikrocirkulation (GI-anastomoser) Mindre PONV Mindre postop ileus Sänkt morbiditet Kortare sjukhusvistelse DO2 600 ml/min/m2 SvO2 > 60 % Correct. Flowtime (FTc) > 0,40 s

29. PATIENT’S JOURNEY C L I N I C Preop Surgery - Anesthesia H D U Ward Home Audit of compliance & outcomes

30. Multimodal perioperativ rehabilitering Preop information Minskad stress Smärt-lindring Fysisk träning Enteral nutrition Tillväxt- faktorer Accelererad postoperativ återhämtning

31. O K Å Optimal Kirurgisk Återhämtning Dr ringer pat om PAD ÅB doktor ev. inkl COLOFOL MDT konf SSK Mott Narkos-bedömn. Läkarbesök Vårdtid 28 dgr 1 vecka efter läkarbesök -3 -1 0 3 5 11 14 Kirurgiska kliniken

32. P o försörjning • Gas- / faecesavgång • SmärtVAS <4 med p o analgetika

33. Har magen kommit igång? Upplevelse av smärta