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Actualizaciones. COMPLICACIONES NEUROLOGICAS DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA. Dr. Antonio Ariel Segales. Registradas por Sir Willam Osler en 1885 en los escritos del Real Colegio de Médicos de Londres: “Fiebre, Soplo cardíaco y hemiplejia”.
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COMPLICACIONES NEUROLOGICAS DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA Dr. Antonio Ariel Segales
Registradas por Sir Willam Osler en 1885 en los escritos del Real Colegio de Médicos de Londres: “Fiebre, Soplo cardíaco y hemiplejia”
Las complicaciones neurológicas (CN) en la endocarditis infecciosa (EI) adquieren importancia por 3 razones: • Son frecuentes • Pueden ser la 1ra manifestación o la más importante • Tienen alta mortalidad
Son causadas por un émbolo séptico proveniente del endocardio valvular o por la bacteriemia subyacente. • ACV isquémico • Hemorragia • Aneurisma micótico • Meningitis/Absceso cerebral • Síndrome cerebral agudo
Incidencia: 20 - 40 % • Mortalidad: 41 - 74 % • Edad: Menores a 40 años: 22% 40 - 60 años: 28% Mayores a 60 años: 32% Niños: 15 a 32%
Las CN son más frecuentes en las EI de cavidades izquierdas (44%) que en las de cavidades derechas (12%). Válvula mitral 52% Válvula aórtica 28% • No existe diferencia en la presentación de las CN en la EI de válvula nativa o protésica.
Microbiología 53 – 71 % S. aureus 25 – 41% Enterococus spp S. viridans /S. coagulasa negativa
Presentación: 10 a 15 % de las CN se presentan antes o al inicio del diagnóstico (*). 30 % de las CN se presentan durante las 1ras 2 semanas de tratamiento. Hasta un 30% de las CN pueden ser silentes * Nikoskelainen J, Engblom E, Kotilainen E, Marttila R, Kotilainen. P. Neurologic manifestations of infective endocardtis: a 17-year experience in a teaching hospital in Finland. Arch Intern Med 2000; 160: 2781-7.
Diagnóstico Clínica Punción lumbar solo en caso de sospecha de meningitis. Estudios de imagen • Resonancia Magnética • Tomografía Computarizada • Angio-Resonancia • Angio-Tomografía • Angiografía de 4 vasos
ACV embólico • La mas frecuente de las manifestaciones del SNC • La mayoría se presentan antes del inicio de la antibioticoterapia o durante las 2 primeras semanas de tratamiento • Asociada a EI de la válvula mitral • Asociada a infección por S. aureus
ACV embólico • 90% se localizan en territorio de ACM • En 2/3 partes de los casos son únicos • 20% sufren transformación hemorrágica • Vegetaciones mayores de 10 mm y localizadas en valva anterior (válvula mitral) se asocian en un 53% a embolias cerebrales
ACV embólico • Otros gérmenes capaces de producir vegetaciones con tendencia embolígena son: • Haemophilus • Abiotrophia • S. beta hemolitico • Aspergillus
ACV embólico • Complicaciones Hemorragia Aneurisma micótico Meningitis Absceso
ACV embólico Procedimientos diagnósticos TC en caso de sospecha de hemorragia RM y ARM para el seguimiento y monitorización
HEMORRAGIA INTRACRANEANA • Ocurren en el 3 a 6 % de los casos de EI • El 70 % son debidos a ruptura de un aneurisma micótico subyacente • En el resto de los casos son secundarios a infartos • 3 de cada 7 pacientes con ACO desarrollan HI mayores
Aneurismas micóticos intracraneales (AMIC) • Se presentan en 12 a 32% de los casos • Mortalidad del 87% • Son consecuencia de la embolización de los “vasa vasorum” que nutren la pared arterial El tratamiento antibiótico no previene la formación de AMIC, solo previene su ruptura
Aneurismas micóticos intracraneales (AMIC) • El 20% son múltiples • Ocurren en las bifurcaciones de la ACM (75%) o en el polígono de Willis • Existe mayor probabilidad de desarrollar AMIC ante EI por S. aureus • Streptococos alfa hemolíticos y no hemolíticos son otros gérmenes frecuentes
Aneurismas micóticos intracraneales (AMIC) Clínica • Cefalea intensa y localizada además de signos de focalización • Algunos son asintomáticos y se resuelven con el tratamiento antibiótico instaurado
Aneurismas micóticos intracraneales (AMIC) Diagnostico • Angio RM 86% de sensibilidad y 100 % especificidad detecta aneurismas de mas de 3 mm de tamaño • Angio TC detecta aneurismas de mas de 5 mm de tamaño • TC en caso de sospecha de hemorragia • Angiografía de 4 vasos método de elección si se planea cirugía
En general, los AMIC de mas de 7 mm y aquellos formados en el contexto de EI por S. viridans son tributarios de tratamiento quirúrgico • Los AMIC no complicados de localización proximal y aquellos del seno cavernoso tienen buena respuesta al tratamiento médico.
MENINGITIS/ABSCESO CEREBRAL • La meningitis se presenta en un 16% de los casos, frecuentemente asociados a infección por S. aureus y S. pneumoniae • Los abscesos cerebrales son poco frecuentes (3,6%) • Cuando se presentan son múltiples • Son mas frecuentes en usuarios de drogas IV
MENINGITIS/ABSCESO CEREBRAL Los factores determinantes para su aparición son: • Tamaño del émbolo • Virulencia del germen • Estado inmune • Retraso en el inicio del tratamiento
MENINGITIS/ABSCESO CEREBRAL Clínica • Rigidez de nuca • Cefalea • Disminución del estado de conciencia • Confusión • Letargo Síndrome cerebral agudo ó encefalopatía tóxica
MENINGITIS/ABSCESO CEREBRAL Diagnóstico Meningitis • Clínica • Punción Lumbar Absceso • Pruebas de imagen TC/RM con contraste
Tratamiento • Se recomienda realizar tratamiento de 6 a 8 semanas • Los abscesos de mas de 2,5 cm son preferentemente de manejo quirúrgico
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