Desproporción cefalopélvica

1. Desproporción cefalopélvica Dra. Carla Cerrato HAN UNAN

2. DCO: DEFINICIÓN • Son aquellas vinculadas con alguna anomalía de la pelvis: tamaño, forma o inclinación. • Concepto de estenosis o estrechez pélvica es sustituido por el de desproporción cefalo-pélvica. • Clasificación de la pelvis según forma de estrecho superior: tipos puros poco frecuentes y habituales las formas mixtas. • Cadwell y Moloy definen 4 tipos: ginecoide, androide, antropoide y platipeloide.

3. Complicaciones en el parto • Retraso de la dilatación • Prolapso de cordón umbilical • Prolapso del brazo • Infección amniótica • Alteraciones de la dinámica uterina • Compresión y distensión del canal blando • Lesiones fetales

4. PELVIS Se divide en: parte superior pelvis falsa o pelvis mayor limitada solo por el esqueleto en su pared posterior y lateral. parte inferior o pelvis verdadera o menor la cual esta totalmente rodeada por esqueleto (canal del parto)

5. pelvis • ESTRECHO SUPERIOR: de adelante hacia atrás: Borde superior de la sínfisis del pubis y el cuerpo del pubis, eminencia ileopectinea, línea innominada, borde anterior de los alerones del sacro y el promontorio. EXCAVACION: o canal del parto, detrás por el sacro, cóccix, ligamento sacrotuberoso y sacroespinoso. Lateral y adelante: isquion y el pubis. ESTRECHO INFERIOR: de adelante hacia atrás; borde inferior de la sínfisis del pubis, rama isquiopubica, borde inferior del ligamento sacrotuberoso y el cóccix.

6. DIAMETROS ESTRECHO SUPERIOR • Transverso máximo 13.5 cms • Transverso útil 13 cms • Oblicuo 12.5 cms • Conjugado anatómico o promontosuprapúbico 11 cms • Promontosuprapubico: 11 cm. Promontoretropubiano mínimo: 10.5cm Promontosubpubiano: 12 cm

7. ESTRECHO MEDIO • Conjugado retropubiano o conjugado obstétrico o vera 10.5 cms • Conjugado subpubiano o diagonal 12 cms • Biciático 11 cms • Sacrosubpubiano 12 cms

8. ESTRECHO INFERIOR • Biisquiático 11 cms • Coxisubpubiano reposo 8.5 a 9 cms • Subcoccixsubpubiano 12.5 – 13 cms

10. PELVIS GINECOIDE • Pelvis femenina más frecuente (45-50%). • Forma del estrecho superior redondeada o ligeramente ovalada. • Diámetro transverso ES mayor o igual que el ap y lo cruza en su punto medio. • Paredes laterales rectas y • paralela. • Ángulo púbico ≃90º.

11. PELVIS GINECOIDE

12. ANDROIDE • Morfología similar a pelvis masculina. • Frecuencia 15-20%. • Forma ES en corazón de naipe. • Diámetro ap y transverso adecuados, cruce cerca del sacro • Paredes convergentes (pelvis • infundibuliforme). • Espinas ciáticas prominentes.

13. ANDROIDE • Estrecho superior: cuneiforme. • Segmento posterior: bajo. • Segmento anterior: estrecho. • Sacro: anteversión, escasa curvatura. • Espinas ciáticas: anchas y prominentes. • Angulo subpubiano: estrecho. <70

14. ANTROPOIDE • Disminución de diámetros transversos. • Frecuencia 25-35%. • Forma es ovalada con predominio ap. • Segmento anterior y posterior • similares: largos y estrechos.

15. PLATIPELOIDE • Disminución diámetros ap con incremento relativo de transversos. • Forma ES ovalada con predominio transversal. • Segmento anterior y posterior similares: anchos y cortos. • Ángulo púbico >90º.

16. PLATIPELOIDE • Estrecho superior: aplanado. • Segmento posterior: circular aplanado. • Segmento anterior: circular aplanado. • Sacro: retroversión, excavado. • Espinas ciáticas: pequeñas normales.

17. DCO: ANOMALÍAS DE PELVIS • Asociadas con aumento de frecuencia de alteraciones en la presentación, posición, actitud y rotación fetal. • Retraso o detención de dilatación cervical o descenso de presentación. • Distocias dinámicas asociadas frecuentemente. • Complicaciones: • Infección amniótica • Fístulas por necrosis por compresión • Rotura uterina • Prolapso cordón • Sufrimiento fetal • Traumatismo del feto

18. DCO: PELVIS ESTRECHA • Acortamiento de uno o más diámetros internos. • Causas numerosas: Factor constitucional es el más frecuente. • Pelvis uniformemente estrecha: Anomalía más común es la talla <150cm.

19. DCO: ESTENOSIS ES • Conjugado diagonal <11.5cm (conjugado obstétrico < 10cm) y/o diámetro transverso <12cm. • Modificaciones fetales si diámetro ap reducido: • Presentación deflexionada. • Asinclitismo. • Anterior: Evolución favorable. • Posterior: Evolución desfavorable. • Si diámetro transverso reducido y ap amplio, encajamiento en occipitoposterior. • Sospecha cuando: • Anomalía estática fetal. • Retraso o detención de dilatación cervical. • No ocurre encajamiento de la presentación.

20. ASINCLITISMO Asinclitismo anterior Asinclitismo posterior

21. DCO: ESTENOSIS EM • Diámetro interespinoso < 9.5cm o diámetro interespinoso+sagital posterior < 13.5cm. • Asociada con anomalías en rotación cabeza fetal (OP u OT) o detención del parto en OT. • Sospecha: Progresión adecuada parto hasta expulsivo, en que se detiene descenso de presentación y no se produce rotación interna.

22. DCO: ESTENOSIS EI • Diámetro intertuberositario <8cm. • Frecuente asociación con estenosis EM. • Evolución del parto en OP.

23. DCO: DXO-ANAMNESIS • Buscar antecedentes médicos, quirúrgicos y obstétricos que orienten hacia anomalía pélvica: • Antecedentes de tuberculosis, osteomalacia, raquitismo, etc. • Luxación congénita de cadera. • Traumatismos de la columna vertebral, pelvis o miembros inferiores. • Antecedentes obstétricos de partos largos o instrumentales.

24. DIAGNOSTICO 1- Anamnesis: - lugar de procedencia. - alimentación. - época en que la px camino. 2- Antecedentes ginecológicos: - menarquia tardía. - oligohipomenorrea. - hipofunción gonadal.

25. DIAGNOSTICO 3- Antecedentes obstétricos: - parto anterior distócico. - maniobras para solucionar. 4- Inspección: de pie: cifosis, lordosis y escoliosis. nivel de las crestas iliacas. simetría del rombo de Michelis. de marcha: claudicaciones, cojeras.

26. DCO: DX-EXPLORACIÓN • Búsqueda patología vertebral. • Talla <150 cm tiene >frecuencia estenosis pélvicas. • Exceso altura uterina o perímetro abdominal. • Mediante tacto vaginal valorar acomodación fetal. • Pelvimetría interna: • ES: Medición conjugado diagonal. Longitud normal 12.5cm. Si ≥11.5cm adecuado para paso fetal. • EI: Diámetro intertuberositario debe ser > 8cm. Ángulo púbico: si <90º sugiere disminución de diámetros transversos de EM y EI.

27. DCO: DX-RADIOPELVIMETRÍA • Proporciona medida más exacta de diámetros pélvicos. • No permite evaluar evolución del parto ni modificar conducta obstétrica . • Indicada si antecedente parto distócico, traumatismo pélvico, raquitismo o malformaciones de la cadera. • Existe también pelvimetría mediante TAC y RMN. • Posible utilización de ECO vaginal.

28. DCO: MECANISMOS COMPENSADORES de DPC • Pelvis materna: • Laxitud de ligamentos y vainas articulares en gestación. • Cabeza fetal: • Variedad de posición. • Cambios en actitud. • Encajamiento en dos tiempos. • Moldeamiento de huesos bóveda fetal. • Dinámica uterina: • Hiperdinamia compensadora.

29. Contracción del estrecho superior: • Si conjugado diagonal es de 11.5 cms • Si diámetro transversal menor 12 cms • 3 veces mas frecuente presentación cara y hombros • 6 veces mas frecuente prolapso de cordón

30. Contracción del plano medio e inferior • Contracción del plano medio: • Si el diámetro biciático es menor a 10 cms • Contracción del plano inferior: • Si diámetro biisquiático es menor a 8 cms

31. El estrecho superior se puede valorar en sus diámetros antero-posteriores mediante el tacto del conjugado diagonal (que suele ser 1.5 mayor que el conjugado obstétrico que debe medir al menos 11 cm.) El estrecho medio se valora observando la prominencia de las espinas ciáticas, si el sacro esta bien escavado y las paredes laterales convergen de forma suave. El estrecho inferior si las tuberosidades isquiáticas están separadas al menos 8 cm y el ángulo subpúbico es mayor de 90º no suele ocasionar problemas, en caso contrario la asociación a estenosis en otros niveles es además muy frecuente.

32. DISTOCIAS OSEAS • Para que exista una distocia ósea, incompatibilidad fetomaterna al pasaje pelviano, debe de originarse: • Feto de tamaño normal, pelvis estrecha: desproporción real con angustia pelviana. • Pelvis de características morfológicas y de tamaño normal, con cabeza de diámetros aumentados: desproporción fetomaterna real por exceso de tamaño cefálico. • Pelvis normal, feto normal, pero con cabeza con actitud atípica( deflexión: desproporción accidental por presentación deflexionada( cara, frente).

37. DISTOCIAS OSEAS • Pelvis obstruida por tumor: excepcional. • Pelvis obstruida por callo óseo • Pelvis osteomalacica: desmineralización ósea esquelética, reblandecimiento y rarefacción del tejido esponjoso y las trabeculas óseas, las cuales ocasionan excesiva fragilidad y maleabilidad. Promontorio desplazado hacia abajo y adelante. Figura de espolón.

38. DESCARTAR ESTRECHES • Promontorio inaccesible • Segmento posterior de líneas innominadas inaccesible • Cálculo conjugado diagonal – 1.5 cms • Arcada subpubiano 90 (permite entrada de dos dedos) • Diámetro biisquiático permite entrada del puño • Espinas ciáticas palpar por separado • Sacro concavidad suave • Retropulsión del cóccix

39. Las anomalías pélvicas congénitas o del desarrollo pelvis del raquitismo, poliomielitis, enanismo...) • Las importantes deformidades pélvicas post traumáticas son indicación de cesárea electiva. • El fracaso en la progresión del parto espontáneo de un feto en presentación cefálica. • Dinámica efectiva, bolsa amniótica rota y dilatación completa, que no ocasione el encajamiento de la cabeza, o de una prueba de parto que no progrese obliga a cesárea.

40. DISTOCIAS OSEAS • PRONOSTICO SE BASARA EN: Los antecedentes de parto anteriores. En la forma y dimensiones de la pelvis. En el tamaño del feto a termino. En la presentación favorable de vértice. En las características del cuello y las partes blandas.

41. DCO: CONDUCTA • Cesárea electiva al término de la gestación si estenosis pélvica absoluta (conjugado obstétrico < 9cm). • Parto de prueba si se sospecha DCO límite para valorar las posibilidades reales de un parto vaginal.

42. GRACIAS!!!!!!!