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呼吸系统常见急危重症

呼吸系统常见急危重症. 大连开发区医院 高治庆. 呼吸系统疾病常见症状. 咳嗽 发作性干咳 ---- 咳嗽型哮喘 长年咳嗽，冬季加重 ---- 慢支 急性发作刺激性咳嗽伴发热 --- 急性喉、气管、支气管炎 高亢的咳嗽伴呼吸困难 ---- 肺癌累及气道. 咳痰 铁锈色痰 ----- 肺炎链球菌感染 大量黄脓痰 ----- 肺脓肿或支扩 红棕色胶冻样痰 ----- 肺炎克雷伯菌感染 粉红色泡沫痰 ----- 肺水肿 咖啡样痰 ----- 肺阿米巴病 痰量减少，体温升高 ----- 支气管引流不畅

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呼吸系统常见急危重症

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Presentation Transcript

  1. 呼吸系统常见急危重症 大连开发区医院 高治庆

  2. 呼吸系统疾病常见症状

  3. 咳嗽 • 发作性干咳----咳嗽型哮喘 • 长年咳嗽，冬季加重----慢支 • 急性发作刺激性咳嗽伴发热---急性喉、气管、支气管炎 • 高亢的咳嗽伴呼吸困难----肺癌累及气道

  4. 咳痰 • 铁锈色痰-----肺炎链球菌感染 • 大量黄脓痰-----肺脓肿或支扩 • 红棕色胶冻样痰-----肺炎克雷伯菌感染 • 粉红色泡沫痰-----肺水肿 • 咖啡样痰-----肺阿米巴病 • 痰量减少，体温升高-----支气管引流不畅 • 脓痰有恶臭-----厌氧菌感染

  5. 咯血 痰中经常带血是肺结核、支扩、肺癌的常见症状 呼吸困难 • 反复发作性呼吸困难-----支气管哮喘 • 夜间阵发性呼吸困难-----急性左心衰 • 慢性进行性气促-----慢阻肺 • 急性气促伴胸痛-----气胸、胸腔积液、肺炎 • 吸气性喘鸣音-----喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞

  6. 胸痛 • 出现胸痛表明胸膜受累，咳嗽、深吸气加剧 • 应注意与非呼吸道疾病引起的胸痛鉴别，如心绞痛、食道、腹腔疾患 • 注意与肋软骨炎、肋神经炎区别

  7. 支气管哮喘（bronchial asthma）

  8. 支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解

  9. 哮喘的炎症学说 老观念--痉挛学说 反复解痉治疗 新进展--炎症学说 发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎 缓解期：长期抗炎治疗，控制发作

  10. 急性 炎症 慢性 炎症 气道 重塑 支气管收缩 黏膜水肿 气道分泌增多 增加炎症细胞数量 上皮损伤 细胞增殖 增加细胞外基质 气道狭窄 气道高反应性 降低气道可逆性 症状 哮喘恶化/加重

  11. 临床表现 • 一、症状 • 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 • 常在夜间和(或)清晨发作、加剧 • 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 • 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息

  12. 二、体检 广泛呼气性哮鸣音 呼气音延长 轻度或非常严重时可不出现

  13. 实验室和其它检查 1、血液检查 2、痰液检查 3、呼吸功能检查 FEV1、FEV1/FVC％、PEF均减少，缓解期可恢复正常 4、动脉血气分析 5、胸部X线检查 6、特异性变应原的检测

  14. 诊断标准 1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.可闻哮鸣音 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性∶（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20％ 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 符合1～4条或4、5条者，可诊断

  15. 表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级

  16. 容易误诊的疾病 • 哮喘 • 咳嗽变异型哮喘 • 喘息型支气管炎 • 毛细支气管炎 • 肺炎 • 喉炎 • COPD 抗生素治疗无效 全身激素有效 肺功能可逆性大 季节性及反复性 家族史 抗生素治疗通常有效 肺功能可逆性小

  17. 并发症 气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、 支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心 脏病

  18. 鉴别诊断 一、心源性哮喘 二、喘息性慢性支气管炎 三、支气管肺癌 四、变态反应性肺浸润

  19. 急性发作期治疗 目的∶尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作 防止并发症

  20. 3.重度至危重度 • 静滴氨茶碱或沙丁胺醇 • 口服白三烯拮抗剂 • 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100～300mg/d • 病情缓解改为口服激素，逐渐减量 • 持续雾化吸入β2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药 • 预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡 • 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气

  21. 呼吸衰竭（Respiratory Failure） 各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致于不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征 客观指标：海平面大气压下、静息状态、呼吸空气的条件下，PaO2<60mmHg，或伴有PaCO2>50mmHg

  22. 分 类 （一）按动脉血气分类： Ⅰ型： PaO2<60mmHg Ⅱ型： PaO2<60mmHg + PaCO2>50mmHg （二）按发病缓急分类： 急性、慢性 （三）按病变部位分类： 中枢性、周围性

  23. 病 因 （一）气道阻塞性疾病 气管支气管痉挛、炎症、肿瘤、异物 通气不足、气体分布不均匀 PaO2↓ PaCO2↑

  24. （二）肺组织病变 肺炎、重症肺结核、肺气肿、肺水肿、ARDS （acult respiratory distress syndrome） 肺容量、通气量、有效弥散面积↓、V/Q 失调 PaO2↓或/和 PaCO2↑ （三）肺血管疾病 肺血管栓塞、毛细血管瘤、肺梗死 肺动静脉样分流 PaO2↓

  25. （四）胸廓病变 气胸、胸腔积液、外伤 通气减少 PaO2↓ （五）神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患 脑血管病变、脑炎、脊髓灰质炎等 呼吸中枢抑制、呼吸动力下降 通气不足 PaO2↓

  26. 颈A体、主A体 化感器+ 呼吸中枢+ 呼吸深快 间接作用+ PaO2＜60mmhg 一般缺氧，间接作用＞直接作用 严重缺氧，直接作用＞间接作用 PaO2↓ 直接作用— PaO2＜30mmhg 呼吸中枢 — 呼吸浅慢、不规则（中枢性呼吸） 缺氧对呼吸的影响

  27. 直接和间接作用于呼吸中枢 + 呼吸深快 轻度↑ PaCO2 过高(PaCO2＞80mmHg) 呼吸中枢— 呼吸浅慢、不规则（中枢性呼吸） PaCO2升高对呼吸的影响

  28. 治 疗 原则： 保持呼吸道通畅 改善缺氧、纠正CO2潴留和代谢功能紊乱 防治多器官功能损害 积极治疗基础疾病和诱发因素

  29. 咳痰 吸引、纤支镜 祛痰药物 清除分泌物 解痉 气管插管、气管切开 通畅气道 支气管扩张剂 糖皮质激素 （一）建立通畅的气道

  30. （二）氧疗 原则：保证PaO2>60mmHg或SaO2>90%的前提下，尽量减少吸氧浓度 高浓度吸氧 给氧浓度 > 50% 低浓度吸氧 给氧浓度 < 35% FlO2=21+4×氧流量（L/min）

  31. 1、Ⅰ型呼衰 V/Q失调、弥散障碍、氧耗量增加 提高给氧浓度可纠正缺氧 A-V样分流>30%，FiO2>50%，不能纠正

  32. 2、Ⅱ型呼衰：通气功能障碍 原则：低浓度给氧 • 原因： • a.中枢化学感受器对CO2反应减低，靠低氧对颈动脉窦主动脉体的刺激 • b.高浓度O2 → SaO2正常 → 肺上部血流灌注不足→VD/VT↑→相对肺泡通气↓ • 氧离曲线 • 吸入不同浓度氧，肺泡氧分压与肺泡通气量关系从陡直到平坦 PaO2↑ PaCO2↑ PaO2↑21mmHg PaCO2↑< 17mmHg 高浓度O2 低浓度O2

  33. （三）增加通气量、减少CO2潴留 1、合理使用呼吸兴奋剂 呼吸频率↑ 呼吸兴奋剂 → 呼吸中枢 潮气量↑ 氧耗量，CO2生成↑ 2、机械通气 a. 神清，轻中度呼衰——无创鼻面罩 b. 病情重不能配合，昏迷——人工气道 c. 需长期机械通气——气管切开

  34. （四）纠正酸碱失衡和电解质紊乱 1、呼吸性酸中毒 最常见失衡类型 治疗：改善通气，不宜补碱 2、呼酸+代酸 低O2 血容量不足 → 乳酸产生↑ 肾功能损害 → 酸性代谢产物排泄↓ 改善通气量，适量补碱（pH<7.25） 3、呼酸+代碱 医源性为多：CO2排出过快、补碱、利尿 治疗：补氯、补钾、促进肾脏排出HCO3-

  35. （五）抗感染 感染 呼衰，慢阻肺肺心病感染表现特殊性 治疗：引流通畅，广谱高效抗生素 （六）合并症治疗 肺心病，右心功能不全，消化道出血，休克，多器 官功能衰竭 （七）营养支持 呼吸功能↑，摄入不足，发热 痰 阻

  36. 肺梗死 • PTE 为肺栓塞的最常见类型 • 肺梗死指肺动脉发生栓塞后，其支配的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死 • PE ：各种栓子阻塞肺动脉为其发病原因的一组疾病或临床综合征，包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等 • DVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，二者合称静脉血栓栓塞症（VTE）

  37. PTE的常见临床表现 • 呼吸困难 80-90% • 胸痛 59.9 % • 心绞痛样胸痛 40-70% • 胸膜炎性胸痛 4-12% • 咳嗽 20-37% • 咯血 11-30% • 心悸 10-18% • 晕厥 11-20% • 惊恐、濒死感 55% • 心动过速 30-40% • 发绀 11-16% • 发热 43% • 颈静脉充盈 12% • 湿啰音 18-51% • 哮鸣音 5% • 三尖瓣区杂音 7.8% • P2亢进 23% • 胸腔积液 24-30%

  38. 动脉血气分析 • 常表现为低氧血症, 但超过20%患者PaO2正常。低碳酸血症,肺泡动脉血氧分压差增大，但15%-20%已确诊的PTE其肺泡动脉氧分压差正常 • 心电图 • 表现为右心室负荷过重（SⅠQⅢTⅢ征，V1一V3导联T波倒置，右束支阻滞），但这种改变通常与严重的PTE相关联

  39. 肺性P波、SⅠSⅡSⅢ、SⅠQⅢTⅢ是诊断APE的特异性指标，但是敏感性低。肺性P波、SⅠSⅡSⅢ、SⅠQⅢTⅢ是诊断APE的特异性指标，但是敏感性低。 78%的APE患者Ⅲ和V1同时出现负性T波，仅3%的NSTE-ACS患者Ⅲ和V1同时出现负性T波。（p＜0.01） ——郭宗生等.急性肺动脉栓塞与急性冠脉综合征心电图负性T波的比较. 《中国实用内科杂志》.2008（28）11,952-954

  40. 胸部X线平片 • 多有异常表现，但缺乏特异性。最常见的为盘状肺不张、胸膜渗出和膈肌抬高，存在于15%-45%的患者中。 • 血浆D-二聚体(D-dimer) • D-二聚体对PTE诊断的敏感性达92%～100%,但其特异性仅为40%～43%左右。 • D-二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值,若其含量低于500μg/L,可基本除外急性PTE。

  41. 超声心动图和周围血管超声检查 • 核素肺通气/灌注扫描+核素静脉造影 • 螺旋/电子束（CTPA） • 肺动脉造影（PAA）

  42. 急诊处理： • 右心功能不全,心排血量下降,但血压尚正常的患者,可予多巴酚丁胺和多巴胺; • 若血压下降,可增大剂量或使用间羟胺、肾上腺素等; • 液体负荷疗法需审慎,一般所予负荷量限于500ml之内; • 监控的氧气治疗对缺氧的PTE患者有益。

  43. 溶栓治疗 • 适应症 • 急性巨大肺栓塞合并有休克或低血压时，除非有绝对禁忌证（活动性内出血或近期自发性颅内出血）均应给予溶栓治疗。 • 次大面积PTE，若无禁忌证可以进行溶栓。 • 时间窗 • 溶栓的时间窗一般定为14天以内。

  44. 溶栓方案 • 尿激酶：负荷量4400IU/kg，静注10分钟，随后以2200IU/(kg·h)持续静滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案 20000IU/kg，持续静滴2小时。 • 链激酶：负荷量250000IU，静注30分钟,随后以100000IU/h持续静滴24小时。用药前需肌注苯海拉明或地塞米松,以防过敏。 • rtPA：50～l00mg持续静滴2小时。 注：每2～4小时测定1次PT或APTT，当低于正常值的2倍，即开始规范的肝素治疗。

  45. 肺动脉血栓切除术 - 经过肝素和复苏等措施，血流动力学仍不稳定(休克)； - 溶栓失败或溶栓禁忌 • 介入治疗 - 经肺动脉导管碎解和抽吸血栓 主要适用于溶栓治疗禁忌症者 - 腔静脉滤器

  46. 大咯血 一、判断出血量 二、体位 三、呼吸道通畅（应立即取头低脚高体位，轻拍背部，以便血块排出，并尽快挖出口、咽、喉、鼻部血块。 ） 四、治疗：1、吸氧 2、止血（运用止血药物：脑垂体后叶素5单位加入50%葡萄糖40ml中，缓慢静脉推注有效；或用10单位加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注。但忌用于高血压、心脏疾病的患者及孕妇。亦可选用氨基已酸、氨甲苯酸、肾上腺色腙等。局部止血 。 ） 3、镇静（病人安静休息，消除紧张情绪，必要时可用小量镇静剂、止咳剂。年老体弱，肺功能不全者，慎用强镇咳药 ） 4、输血（咯血过多，根据血红蛋白和血压测定酌情给予少量输血。）

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