Dr. Farkas Anikó konzultáns infektológus

1. KÓRHÁZI FERTŐZÉSEK Dr. Farkas Anikó konzultáns infektológus faaniko

2. Témáink • Szakellátást igénylő fertőzések (kórházháttér biztosítás) • Sürgős ellátást igénylő fertőzések (kórházba való) • Szövődményként (kórházban vagy hazaengedés után) jelentkező fertőzések + fogalmak, tradíciók…

3. Népegészségügyi jelentőségű fertőzések • Nagyszámú embert érint, • nagyarányban vezet(het) halálozáshoz, tartós vagy maradandó egészségkárosodáshoz, • amely a betegek illetve családjuk, környezetük szocio-economiai-psychéshelyzetére jelentős negatív hatással bír, • és amelynek arányai egészségneveléssel illetve szakmai továbbképzésekkeljavíthatók

4. Social promotion

5. Celsus: inflammatio (local) * ha működőképes az immunrendszer… faaniko

6. Hagyományaink • alapvetően a zsidó-keresztény kultúrkörhöz kapcsolódnak (Biblia: „tisztátalan” , poklos) • Étkezés • Bőrelváltozás (meghatározott időre, döntéskompetencia: a papé) • Nemi betegségek Reform: keresztyénség • A betegápolás misszió (családon belül erkölcsi kötelesség)

7.  Hagyomány és konfliktusok • Az ápolást a szocialista-kapitalista környezet alapvetően egyező irányban kezdte ki: • a családon belül: gazdasági okok akadályozzák, állami feladattá vált, szekularizálódott • Az étkezéskultúrát az urbanizáció megváltoztatja: ipari élelmiszer előállítás, közétkeztetés, ivóvíz és szennyvíz, kemikalizáció, biodiverzitás beszűkítése, keveredések: fast food, migráció – új járványok, államok feletti ellenőrzés (calicivírus, pathogén E.coli, Clostr. difficile) • A levegő és az élelem allergia forrás • Az élvezeti szerek használata jelentős (súlyos infekciók tüneteit gyakran ezeknek tulajdonítják)

8. Helyes higiénés magatartások meghonosításának módszerei

9. Népegészségügyi jelentőséggel bíró fertőzések Egészségügyi ellátáshoz társuló fertőzések • Légúti infekciók • Gastrointestinalis és urogenitalis infekciók • Sebfertőzések • Nemi betegségek • Zoonosisok • Egyéb vérmérgezések és toxicosisok • Alapvetően krónikus betegségek • Egyéb parazitózisok

10. Szakellátást igénylő fertőzések • Ápolás: segédápoló – szakápoló - diplomás ápoló, asszisztens – szakasszisztens (takarító, egészségőr, sterilizátor) példa: seb, krónikus seb, fekély • háziorvos – szakorvos - higiénikus - infektológus • sürgősségi ambulancia - szakambulancia - gondozó még szervezettebben (időfaktor) • sebgennyedés- duzzanat, láz, kiütés, zavartság - eszméletlenség, bénulás, hányás, hasmenés, vizelészavar, sárgaság, látás- és hallászavar • Járvány!!!

11. Prevenció Az egyén szintjén • primaer: oltások, izolálás, hygiénia, gondozás • secundaer: korai dg, th (tünetek figyelése, elsősegély, orvoshoz fordulás) • tertiaer: antibiotikum és supportív kezelés Közösségi szinten • primaer: • a fertőzött és kolonizált • felismerése • elkülönítése • infekciókontroll program • secundaer: járványizolálás • tertiaer: katasztrófa menedzselés (SARS)

12. Az antibiotikum kezelés irányításának szakmai (infekciókontroll) programja Az angol recept alapján 1. Sürgős szituációkban 1 órán belül széles spektrumú antibiotikum indítás Mikrobiológiai mintavétel 2.Dokumentálási kötelezettség, megosztott gondolatmenet • Klinikai dg vagy gyanú • Antibiotikum dosis és elosztás • Tervezett tartam 3.indikáció ellenőrzés 2 nap elteltével: klin.dg, th.jegyek, tartam újraindikálás • Leállítás (nem igazolódott infekció) • Javul, lelet megerősíti – folytatás • Javul, tablettára váltható • Nem kielégítő a javulás, váltunk (+ dg tesztek) faaniko

13. Az eddigi gyógyításközpontú egészségügyi ellátásban paradigmaváltás van folyamatban a gyógyítást folyamatként értelmezzük, teammunka növekvő hangsúlyt kap a megelőzés egyre inkább felismerjük a társadalmi kórokok jelentőségét, amelyek befolyásolása szolidaritás és kompromisszumok nélkül lehetetlen az információrobbanás megsokszorozza a döntési szituációkat, a psychés egészséghez a megbirkózás képessége is hozzá tartozik (salutogenesis) alkalmazni kell (?) gazdaságban bevált belső és külső szabályozási eszközöket A legköltségesebb terület az intenzív ellátás Az IC alapja az ápolás minőségbiztosítása A teljes egészségügyi ellátásra kiterjeszthető (MEES: magyar eü ellátási standardok) Infekciókontroll kritikus pontok ellenőrzése faaniko

14. Közműrendszerek:A teljes eü. szolgáltató szervezetre vonatkozó rendszerek és felszerelések • elektromos vezérlés; tartalék energia; víz; vertikális és horizontális továbbítás; fűtés, szellőzés, légkondicionálás; csőhálózat, kazán, és gőzvezeték; csöves gázok; vákuum rendszerek; kommunikációs rendszerek, beleértve az adattovábbító rendszereket. Ide érthetők az élettámogató rendszerek • fertőzés surveillance-t, megelőzést és kontrollt támogató rendszerek és a környezetvédelem is.

15. F.BEGY 2. (fekvőbeteg gyógykezelés) Belső szabályok és eljárások irányítják a magas kockázatú betegek ellátását és a magas kockázatú beavatkozások kivitelezését (MEES: magyar eü. ellátási standardok). A vezetők felelősek azért, hogy: -azonosítsák a magas (fertőzési) kockázatúnak tekinthető betegeket és ellátásokat az egészségügyi szolgáltató szervezetben, -együttműködésen alapuló folyamatot használjanak a releváns szabályok és eljárások kifejlesztésére, és -a munkatársak ismerjék és alkalmazzák ezeket a szabályokat.

16. Kritikus pontok • Veszélyes infekciók (pn, sepsis, meningitis) • Veszélyes kórokozók • Fizikális vizsgálat, anamnesis, epidemiológia • Diagnosztika • Oki – sebészet és antibiotikum – therapia • Supportív therapia (immunmoduláció) • Beteg és betegség monitorozás átfogó interdisciplinaris Gondozásban: civil szervezetek

17. Tények az ember normál baktériumflórájáról • A kapcsolat: szimbiózis • Többségük: anaerob baktérium • Minden antibiotikum kúránál:megtizedelődnek, fajgazdagságban is • Testnyílások nyálkahártya felszínein: tartós pathogén kolonizáció alakulhat ki • Fenntartják: a mucosa immunreaktivitást • 1 sejt / 100 baktérium! • Karikagyűrű alatt: Európa lakossága

18. Antibiotikumra érzékeny Antibiotikumok ésrezisztencia • a baktériumoknál természetes a rezisztencia előfordulása: 1/1000000! antibiotikum még több antibiotikum Antibiotikumra rezisztens faaniko

19. Az antibiotikum rezisztencia nő oka: antibiotikum használat • Megfelelő antibiotikum használat • Nem megfelelő antibiotikum használat • Reaktív antibiotikumok szétterítése a bioszférában (szennyvíz és hulladékkezelés, agrokultura) • Rezisztens baktériumok bioszférában történő migrációja

20. MRSA

21. E.coli

22. Klebsiella

23. Pseudomonas

24. MACI

25. Proteus

26. Clostridium difficile

27. H1N1 influenza

28. kórházban MRSA MRSE VRE VISA Extended-spectrum -lactamase (ESBL) term KPC (karbapenemáz term.) polyR Acinetobacter spp. polyrezisztens M. tuberculosis XTB Clostridium difficile H1N1H3N5 (madárinfl) közösségben HIV ételfertőzéssel terjedőEscherichia coli O157, Helicobacter pylori malária polyRStreptococcus pneumoniae Hepatitis B és C, E Lyme kór Veszélyes kórokozók faaniko

29. Higiénés felügyelettől infekciókontrollig Epinfo 14. évfolyam 10-11. szám 2007. március 23. A MULTIREZISZTENS KÓROKOZÓK FELÜGYELETE AZ EGÉSZSÉGÜGYI INTÉZMÉNYEKBEN, 2006 CDC és HICPAC − Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee) irányelve, 1982-2005. között megjelent 412 publikáció elemzése alapján. a tudományos bizonyítékok rangsorolását figyelembe véve kategorizálták: IAosztály: Az ajánlás bevezetése nyomatékosan ajánlott; kísérleti, klinikai vagy epidemiológiai vizsgálatok erősen alátámasztják. IBosztály: Az ajánlás bevezetése nyomatékosan ajánlott, néhány kísérleti, klinikai vagy epidemiológiai vizsgálat, valamint szilárd elméleti elemzés támasztja alá. IC osztály: Az ajánlás bevezetése szükséges, szabvány. II. osztály: Az ajánlás bevezetése javasolt Nincs ajánlás: Nem eldöntött kérdés

30. minőségi indikátorok fejlesztése • infekció: MRSA • diagnosztika: haemocultura vétel • megelőzés: fertőtlenítőszer felh. • labor: antibiotikum térkép • gyógyszertár: dezinficiens felhasználás • infekciókontroll: összes MRK, seb- és eszközös beavatkozások fertőzéses szövődményeinek surveillance-a

31. szakmai javaslatok • ápolás MRSA teamek, betegfürdetés felv. és preop., rongálás mentes vizesblokkok betegeknek és ápolóknak • higiénés felügyelet műtéti program ellenőrzése, sebfertőzési surveillance, asepsis megfelelő szerei • orvos szakmai felügyelet infekció (antibiotikum) audit • források infektológus, belső auditor, részállású epid. szakápolók • képzés évente kétszer • ellenőrzés kiegészítő indikátorok, belső audit, anaesthesiológusok

32. Általános ajánlások • Adminisztratív intézkedések (management elrendeli) • A MRK megelőzése és kontrollja az intézmény betegbiztonsággal kapcsolatos tevékenységében prioritást élvez. IB • A MRK egészségügyi intézményen belüli terjedésének megelőzéséhez és kontrolljához költség- és humán erőforrás együtt szükséges. IB • standard és kontakt izolációs előírások betartásának monitorozása. IB • Jelzőrendszer kialakítása: az ismerten MRK-val fertőzött/kolonizált ápolt személy mozgásának követése • MRK elleni helyi, regionális és nemzeti együttműködések IB • Min. éves trendelemzés: MRK prevalencia/incidencia, rendszerhibák elemzése, infekciókontroll gyakorlat ellenőrzése, ill. az infekciókontroll akcióterv mint ütemterv beszámolója IB

33. Általános ajánlások (folyt.) • Az egészségügyi személyzet elméleti és gyakorlati oktatása IB • Az antibiotikumok ésszerű használata • számítógépes rendszerek • antibiotikumok rendelését ellenőrző folyamatok (stewardship) • Surveillance • Labor: azonnal jelentse az infekciókontroll személyzetnek vagy az orvosigazgatónak, ha az intézményben addig nem észlelt, új rezisztenciát határozott meg. IB • MRK izolátumok megőrzése IB • Intézmény és ellátási egység specifikus antibiotikum-rezisztencia térkép IB • Az elemzésben a kolonizáció és fertőzések külön kerülnek rögzítésre. IB

34. Általános ajánlások (folyt.) • Infekciókontroll • Izoláció (standard, kontakt, légúti) „önellátó ápolt ellátása során elégséges a standard izolációs szabályok betartása azzal, hogy a kesztyű és a védőköpeny használata kötelező az ápolt váladékaival való kontamináció, a krónikus sebbel (decubitus, lábszárfekély) rendelkező, inkontinens (vizelet/széklet), illetve a stomás ápolt ellátása esetén. II” „Azon MRK-val fertőzött/kolonizált ápoltak számára, akiknek nincsen drainált sebe, hasmenése vagy nem ellenőrzött váladékozása, a MRK terjedésének kockázata ill. az ápolt megbízhatósága (betartja-e a kézhigiénés és más higiénés szabályokat) függvényében, engedélyezhető a kórtermek elhagyása és a közös területek használata. II” • Kohorsz izoláció • Amennyiben kohorsz-izoláció sem lehetséges, a MRK-val kolonizált/fertőzöttbeteget olyan kórteremben lehet elhelyezni, ahol a már bennfekvő betegek állapota miatt a MRK átvitelének a kolonizáció/fertőzés kialakulásának kockázata kicsi (pl. nincsen sebük, katéterük, önellátók, mentálisan épek) és kezelésük/ápolásuk ideje várhatóan rövid lesz. II

35. Általános ajánlások (folyt.) • Környezeti intézkedések • Azokat a felületeket, tárgyakat, eszközöket, melyek kórokozókkal kontaminálódhattak, elsősorban azokat, amelyek a beteg közvetlen környezetében találhatóak (pl. ágyrács, ágy, ágyasztal), ill. azokat, amelyeket gyakran érintettek (pl. ajtókilincs, a betegszobához tartozó WC felületei), tisztítani és fertőtleníteni kell. A gyakrabban érintett felületeket/ eszközöket/tárgyakat gyakrabban (naponta többször) kell tisztítani/fertőtleníteni, mint a ritkábban érintetteket (pl. padló, fal). IB • 6.b. A MRK-val fertőzött/kolonizált betegnél/ápoltnál személyre szóló ápolási eszközöket kell használni. IB • 6.c. Az izolált beteg környezetének folyamatos szanációja szükséges. A gyakran érintett felületeket (pl. ágyrács, ágyhoz tartozó éjjeliszekrény, betegszobához tartozó fürdőszoba beépített tárgyai, ajtókilincs) és a beteg közvetlen közelében lévő tárgyakat naponta több alkalommal kell tisztítani és fertőtleníteni. IB

36. KITERJESZTETT MRK-KONTROLL • MRK incidencia/prevalencia az általános intézkedések bevezetése és helyes végrehajtása mellett sem csökken; IB • vagy ha az intézményben/osztályon az első MRK (pl. VRE, MRSA, VISA,VRSA, MDR-GNB) eset vagy járvány kialakulása észlelhető. IB

37. KITERJESZTETT MRK-KONTROLL • A rendszerhibák korrigálása céljából akciótervet kell készíteni, bevezetni és a hatékonyságukat ellenőrizni. IB • A személyzet és a menedzsment folyamatos tájékoztatása • Oktatás/képzés: Növelni kell a MRK oktatási program gyakoriságát; különösen azokon az osztályokon/részlegeken dolgozó egészségügyi személyzetet kell oktatni, ahol nem csökken a MRK gyakorisága. Amikor csak lehetséges, egyéni vagy egységspecifikus oktatást kell biztosítani. IB • Az antibiotikumok ésszerű használata ESBL-termelők esetén a 3. generációs cephalosporinok; a quinolonok és carbapenemek alkalmazásának körülményei vizsgálandók. IB • Aktív mikrobiológiai surveillance: Elsősorban a bőrelváltozásokat és drenált sebeket • Helyi protokollok betartása a beteg felvételekor és elhelyezésekor • Kiterjesztett környezeti intézkedések A környezet fertőtlenítését végző takarítók oktatása és tevékenységük fokozott ellenőrzése. • Dekolonizáció

38. Infekciókontroll szempontok az antibiotikum alkalmazásban Dr. Farkas Anikó infektológus „Értünk Kunság mezején ért kalászt lengettél, Tokaj szőlővesszein nektárt csepegtettél” 2010.november 6. Miskolc gyermek háziorvosi továbbképzés

39. Mit jelent az antibiotikumok helytelen alkalmazása? 39 Helytelen antibiotikum használatról, beszélünk ha az alábbi kritériumok bármelyike fenn áll18: Az antibiotikumot fölöslegesen írták fel; Az antibiotikum felírása/rendelése későn történik; Túl általános a széles spektrumú antibiotikumok használata vagy a szűk spektrumú antibiotikumot nem használják megfelelően; Az antibiotikum dozírozása nem megfelelő (alacsonyabb,vagy magasabb a dózis, mint amit az adott beteg igényelne); Az antibiotikum terápia időtartama nem megfelelő(túl hosszú vagy túl rövid); Az antibiotikum terápia nem a mikrobiológiai eredménynek megfelelő; mikrobiológiai eredmények hiányában nem célzott. 18. Gyssens IC, van den Broek PJ, Kullberg BJ, Hekster Y, van der Meer JW. Optimizing antimicrobial therapy. A method for antimicrobial drug use evaluation. J Antimicrob Chemother. 1992 Nov;30(5):724-7.

40. Az antibiotikumok helytelen alkalmazása elősegíti az antibiotikum rezisztencia kialakulását 13. Safdar N, Maki DG. The commonality of risk factors for nosocomial colonization and infection with antimicrobial-resistant Staphylococcus aureus, enterococcus, gram-negative bacilli, Clostridium difficile, and Candida. Ann Intern Med. 2002 Jun 4;136(11):834-44. 14. Tacconelli E, De Angelis G, Cataldo MA, Mantengoli E, Spanu T, Pan A, et al. Antibiotic usage and risk of colonization and infection with antibiotic-resistant bacteria: a hospital population-based study. Antimicrob Agents Chemother. 2009 Oct;53(10):4264-9. 15. Davey P, Brown E, Fenelon L, Finch R, Gould I, Hartman G, et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst Rev. 15. 2005(4):CD003543. 16. Carling P, Fung T, Killion A, Terrin N, Barza M. Favorable impact of a multidisciplinary antibiotic management program conducted during 7 years. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Sep;24(9):699-706. 17. Fowler S, Webber A, Cooper BS, Phimister A, Price K, Carter Y, et al. Successful use of feedback to improve antibiotic prescribing and reduce Clostridium difficile infection: a controlled interrupted time series. J Antimicrob Chemother. 2007 May;59(5):990-5. Bizonyított, hogy az antibiotikumok helytelen alkalmazása következtében a betegek kolonizálódhatnak/fertőződhetnek olyan antibiotikum rezisztens baktériumokkal, mint a methicillin rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA), vancomycin-rezisztens ant enterococcus (VRE) and multirezisztens Gram negatív baktériumok.13-14 Az antibiotikumok helytelen alkalmazása következtében növekszik a Clostridium difficile infekciók incidenciája.15-17 40

41. Kórházon kívüli antibiotikum fogyasztás az Unió tagállamaiban, Izlandon és Norvégiában, 2008 * Total use, i.e. including inpatients (CY, GR, LT). ** Reimbursement data, i.e. not including over-the-counter sales without a prescription (ES) *** Data from 2007 (MT) Forrás Európai Antibioikum Felhasználás Surveillance (ESAC), 2010. ECDC Epidemiológiai jelentés 2010.megjelenés alatt 41

42. Infekció anamnesis • milyen közösségben keletkezett • mikor • milyen alapbetegséggel, rizikófaktorokkal • milyen kezelés volt eddig: minőség és adag • stratégiai értékelés

43. A kórház felelősségei és elvárásai - Kommunikáció ellátási szintek között • Kórházi antibiotikum és infekciókontroll politika megismertetése • Kórházban alkalmazott protokollok megismertetése • Rezisztenciaadatok • Közös betegkövetés (szűrési és kontrollálási módszertan MRSA-ra)

44. influenza világjárvány - 2009. Jósa András Oktatókórház

45. PORT (kórházban kezelendő tüdőgyulladás)– pontrendszere • korosodó (50 év feletti) • alapbetegsége van (de kezelhető) • daganat • szívelégtelenség • agyér betegség • chr. vesebetegség • chr. májbetegség • figyelmeztető alaptünetek • alacsony vérnyomás 90 • szapora pulsus 125 • extrém hőmérséklet 35/40 • magas légzésszám 30 • zavartság (félrebeszél, görcsöl) • Oxigén telítettség csökken SatO2

46. Miből vezethető le a fokozott MRSA (MRK) rizikó? • Tartós, módszeres flóraszelekció • Szelekciós hatás (MRSA-ra nem ható antibiotikum) alattiMRSA kontaktus (nagyrizikójú kórházi osztályokon való megfordulás) • „ragadós” sebfelület, műanyag eszköz • „nyitott kapuk” • sürgősségi vagy egyéb okból történő higiénés szabálysértések állandó behurcolási veszélynek kitett területeken • Fokozott staphylococcus fogékonyságmellettMRSA kontaktus faaniko

47. Egyéni MRSA rizikó • Gyakori hospitalizációt igénylő alapbetegség (különösen az olyan kórházi osztályokon való kezelés, ahol az MRSA endémiás vagy ahol állandó a behurcolási veszély) • Chronicus seb • Tartós kanül • Műtét, invazív beavatkozás • Antibiotikum kezelés • tartós, váltott • endémiás területen való tartózkodás alatt és után

48. MRSA-val veszélyeztetett osztályok • krónikus seb (decubitus, gangraena, chr.osteomyelitis) • Rehabilitáció • Érsebészet • Bőrgyógyászat • Égési osztály • Ápolási osztály • tartós kanül • Dialízis állomás • nagy ápolási igény + sürgősségi ellátás (higiénés zavar) • Intenzív osztály faaniko

49. Az antibiotikum rezisztenciával naponta szembesülünk a kórházban Kórházunkban, a JAON területén a leggyakoribb, rezisztens kórokozókkal történő fertőzések a következők: húgyúti fertőzések (gondozott betegek): kinolon rezisztens, ESBL coli, Klebsiella, MRSA intenzív osztályos fertőzések Más osztályról, kórházból és saját Szeptikus osztályos és krónikus sebeket érintő fertőzések (MRSA, MACI, MPAE) a nosocomialis infekciók között évi 102 esetet a behurcolt fertőzések között harmadát ambulánsan döntően hordozásokat detektálunk Fertőzés esetén a napi antibiotikum költség 10000-60000 ft Optimális antibiotikum havonta legalább néhány esetben nincs. Alap- vagy bekerülési betegség néhány esetben gyógyítható lenne…. 49

50. Intézkedések, melyekkel csökkenthető az antibiotikum felhasználás Adminisztratív intézkedések • Rendelhetőség korlátozása • Mikrobiológiai mintavétel támogatása az empirikus terápia megkezdése előtt, megfelelő minta vétele mikrobiológiai vizsgálat céljából; váltás a mintavétel eredményének megfelelően 35 • Az antibiotikum rezisztencia helyi monitorozása • Konzultáció (infektológus, mikrobiológus,,kijelölt antibiotikum szakértő)37-39 32, 37. Davey P, Brown E, Fenelon L, Finch R, Gould I, Hartman G, et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst Rev. 2005(4):CD003543 33, 38. Carling P, Fung T, Killion A, Terrin N, Barza M. Favorable impact of a multidisciplinary antibiotic management program conducted during 7 years. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Sep;24(9):699-706. 34, 39. Byl B, Clevenbergh P, Jacobs F, Struelens MJ, Zech F, Kentos A, et al. Impact of infectious diseases specialists and microbiological data on the appropriateness of antimicrobial therapy for bacteremia. Clin Infect Dis. 1999 Jul;29(1):60-6; discussion 7-8. 35. Rello J, Gallego M, Mariscal D, Sonora R, Valles J. The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 1997 Jul;156(1):196-200. 36. Beardsley JR, Williamson JC, Johnson JW, Ohl CA, Karchmer TB, Bowton DL. Using local microbiologic data to develop institution-specific guidelines for the treatment of hospital-acquired pneumonia. Chest. 2006 Sep;130(3):787-93. 50