PRENATAL TARAMA TESTLERİ DR.NACİYE KILIÇARSLAN ADÜ BİYOKİMYA MART 2008

1. PRENATAL TARAMA TESTLERİ DR.NACİYE KILIÇARSLAN ADÜ BİYOKİMYA MART 2008

2. KİM İSTEMEZ

3. HER HAMİLE KADIN KARNINDA KROMOZOMAL BOZUKLUĞU OLAN BİR BEBEK TAŞIMA RİSKİ İLE KARŞI KARŞIYADIR

4. AMAÇ HERKESİN SAĞLIKLI ÇOCUK SAHİBİ OLABİLMESİ İÇİN GEBELİĞİN MÜMKÜN OLAN EN ERKEN ZANANINDA ANOMALİLİ BEBEĞİ SAPTAMAKTIR

5. SUNUM İÇERİĞİ • Sık rastlanılan ve prenatal tarama ile tesbit edilebilen 3 konjenital anomali • Prenatal tanı testlerinde yararlanılan analizler ve ölçümler • İkili, üçlü ve dörtlü test uygulama ve yorumu

6. Down Sendromu (Trizomi 21) • Mental retardasyonun en sık nedeni • Doğumda en fazla görülen kromozom anomalisi • Ülkemizde 1/700 sıklıkta • 21 numaralı kromozomun uzun kolunun bir segmentinin veya tümünün 3 tane olması ile karakterize • Bu durum ikinci mayoz bölünme sırasında gelişen “non-dysjunction” olguların %95’ni oluşturur. Ya da translokasyon veya mozaizm sonucu ortaya çıkar. • Fenotipi kromozomun distal kısmındaki q21.1, q22.2 ve q22.3 bantları ile belirlenir. • Bu bölge etkilenmiş bireylerde yüz anomalileri, kalp defektleri ve mental retardasyondan sorumludur.

7. Down Sendromu İlk Ne zaman Adlandırıldı? • 1866 İlk kez Landon Down tarafından tanımlanmış • 1876 Fraser ve Mitchell hastalığın konjenital bir hastalık olduğu bildirilmiş • 1909 Shuttleworth Down Sendrom ile ileri anne yaşı arasındaki ilişkiyi saptamış

8. Down sendromu ve Yaş Down sendromunun görülme oranı yaşla artar • 35 yaşında bir kadında ikinci trimestrde 1/270, termde 1/380 • 40 yaş için sırasıyla 1/74 ve 1/62 Tüm anöploidiler göz önüne alındığında risk • 35 yaş için 1/143 ve 1/192 • 40 yaş için ise 1/46 ve 1/66

9. İkinci trimestr riski term riskinin yaklaşık 1.77 katı • Oranlardaki bu fark Down Sendrom’lu gebeliklerin terme ulaşamadan, yüksek oranda düşük veya in utero ölüm ile sonlanmasından kaynaklanmakta

10. Anne yaşının artması ile birlikte Down sendromlu çocuk riskinin de artmasının yanında; • Down dendromlu çocukların %85’i 35 yaş altı kadınların çocuklarında görülmüştür. Bunun nedeni olarak da genç kadınların doğurganlık yüzdelerinin daha yüksek olması olarak gösterilmektedir.

12. Down sendromlu gebeliklerin ortaya çıkarılmasında tarama testi olarak önceleri yalnızca yaş kullanılmış, belli bir yaşın üzerindeki annelere amniyosentez ve ya koriyon villus aspirasyonu gibi invazif girişimler yapılarak kromozom analizi yoluna gidilmiştir. • Ancak yaşlara göre yanlış pozitiflik oranı (gereksiz yere invazif girişimde bulunma oranı) 40 yaşta %1.1 35 yaşta %7.4 • Tarama kriteri olarak tek başına yaşın bu kadar yetersiz oluşu, başka parametrelerin araştırılmasına yol açmıştır.

13. Tarama Testlerindeki Gelişmeler • 1984 Merkatz: Düşük Maternal Serum AFP • 1988 Wald: Üçlü test (Total hCG+uE3+AFP) • 1994 Nicolaides: Nuchal Translucency (NT) • 1998 Reiner: Dörtlü test (Total hCG+uE3+AFP+İnhibin-A) • 1998 Nicolaides: 1. Trimetr Tarama testi (NT +ƒßhCG + PAPP-A) • 1998 Cole: (Maternal idrar hiperglikolize HCG + maternal idrar ß-core hCG fragman + MSAFP + Anne yaşı) • 2002 Nicolaides: NT + Nazal hipoplazi

14. Prenatal tarama testleri ve sonucunda alınan önlemlerle Sadece yaş kriter alınarak yapılan; • Amniosentez uygulama ihtiyacı azalmış (32x) • Down sendromlu bebek doğum oranı azalmış • 25 yaşındaki gebelerde 4x • 40 yaşındakilerde ise 12x

15. Trizomi 18 Aynı problem 18. kromozomda Görülme sıklığı Down sendromuna göre oldukça az Yaşamla bağdaşmaz Genel olarak bebekler anne karnında veya doğumdan hemen sonra ölür

16. Nöral tüp defektleri (NTD) • Bebeklerde görülen anomaliler arasında ilk sıraları almaktadır • Türkiye'de yaklaşık 1000 canlı doğumda 2.5 oranında görülürler. • beyin ve omuriliğin gelişeceği nöral tüpün 21. -28. günlerde tamamen kapanmaması • Farklı klinik tablalarla karşımıza gelebilir: • Ölümcül anöploidi (beyin dokusunun gelişmemesi) • Asemptomatik spina bifida (omurga kemiklerinin tam kapanmaması sonucu omurilik dokusu bebeğin sırtındaki bir yarıktan dışarıya çıkar-asemptomatik olacak kadar hafif olabilir)

17. PRENATAL TARAMA TESTLERİ • Trizomi 18, Trizomi 21, Turner sendromu, nöral tüp defekti ve diğer aneuploidilerin taramasında kullanılmaktadır. • İkili test • USG’de bebeğin CRL (Baş Popo Uzunluğu) ve NT (Nuchal Translucency: Ense Kalınlığı) • Anne kanında Free β HCG ve PAP-A • Üçlü test • USG’de bebeğin BPD (Biparietal Diameter) • Anne kanında β HCG, AFP ve E3 değerleri • Dörtlü test • Üçlüye ilaveten İnhibin A değeri

18. Bu programlar geliştirilirken daha önceden binlerce anne adayından elde edilen verilerin ışığında normal değerlerin alt ve üst sınırları belirlenmiş • Bu sınırlar belirlenirken kolaylık sağlaması açısından ortalamanın katları (Multiples of Median, MoM) olarak birimlendirilmiştir. • MoM değeri inceleme yapılan kişideki değerin normal olan popülasyonun ortalamasından ne kadar sapma gösterdiğini belirler.

19. MOM= Ölçülen değer / Ortalama • 1.0 şeklindeki bir MoM değeri o kişideki madde düzeyinin normal bebeklerde görülen değerin tam ortasına denk geldiğini • 2.0 MoM'luk bir değer ölçüm yapılan kişideki madde düzeyinin normal ortalamanın 2 katı olduğunu

20. ALFA FETO PROTEİN (AFP) • Fetal karaciğer ve yolk kesesi tarafından oluşturulan onkofetal bir proteindir. • Yaşamın ilk üç ayında bulunan başlıca serum proteinidir. • Erişkindeki albumin isimli proteinin fetal yaşamdaki karşılığıdır. • Bebekten amniyon sıvısına oradan da bir miktarı anne kanına geçer. • Gebeliğin seyri sırasında anne adayının kanındaki düzeyi yavaş ama düzenli bir artış gösterir.

21. AFP ölçümleri anne kanında ya da amniyosentez sonrası amniyon mayinde ölçülebilir. • Maternal AFP ölçümü gebeliğin 16-20 haftaları arasında yapılır. • 1 yaşına kadar düşük seviyelere geriler. • Başlıca hepatocellüler karsinomlarda ve germ hücreli karsinomlarda kullanılan tümör belirtecidir.

22. İlk kez Merkatz ve arkadaşları 1984 yılında Down Sendromlu gebeliklerde ikinci trimestrede bakılan MSAFP değerlerinin normalden daha düşük olduğunu (<0.74 MoM) ileri sürmüş • Daha sonra Wald ve Cuckle da bunu doğrulamış • Normal popülasyon ortalaması 1.0 MoM kabul edilecek olursa, Down Sendrom’lu gebeliklerde ikinci trimestrde MSAFP değerinin ortalama 0.75 MoM olduğu sonucuna varmışlardır. • Down Sendrom’lu fetuslarda karaciğerde AFP yetersiz oranda sentezlemekte buna bağlı olarak fetal serum alfa fetoprotein (FSAFP), amniyotik sıvı alfa fetoprotein (ASAFP) ve MSAFP normalden düşük bulunmaktadır.

23. AFP MoM Değerlerinin Normal Ve Down Sendrom’lu Gebelerde Dağılımı.

24. Maternal AFP seviyesinin arttığı durumlar · Nöral tüp defektleri · Abdominal duvar defektleri · Çoğul gebelikler · Riskli düşük Maternal AFP seviyesinin azaldığı durumlar · Trizomi 21 (Down sendromu) · Fetal distress ve konjenital anomaliler · Riskli düşük · Fetal ölüm

25. Down sendromu gibi bazı kromozomal anomalilerdeki AFP düzeylerinin yüksek olmasının hassasiyeti ‘’nöral tüp defektlerindekiAFP düşüklüğünün hassasiyeti kadar’’ yüksek değildir ve tek başına AFP riski belirlemek için yeterli olmaz. • AFP değerinin yüksek ya da düşük olması anomali varlığını göstermez. • Sadece artmış riski belirler ve ileri tetkik gerekliliğine işaret eder. • Testin yapıldığı gebelerin %10'unda anormal sonuçlar çıkarken bunlarında sadece %10'unda defektli fetus bulunur. • AFP düzeyi ile gebelik haftası ilişkili olduğundan gebelik yaşının doğru bilinmesi testin yorumu açısından çok önemlidir.

26. AFP sonucunu etkileyen faktörler • Gebelik haftası • Annenin ağırlığı • Yaş • Irk • Çoğul gebelik • Şeker hastalığı • Belirgin ya da gizli kanama olması

27. AFP seviyesinin arttığı diğer durumlar • Pr. hepatoselüler karsinom • Germ hücreli kanserler • Yolk kesesi tümörleri • Testisin embriyonel ve germ hücreli tümörleri • Pankreas kanseri • Mide kanseri • Kolon kanseri • Akciğer kanseri • Lenfoma • Siroz • Hepatit ve alkolik karaciğer hastalığı

28. AFP düz rutin test tüpüne alınan en az 0.5 ml serumda ELİZA yöntemi ile tayin edilir. • Örnek saklama: +4 C de 72 saat ; -20 C de 31 gün saklanabilir. • Down Sendrom’lu gebeliklerde AFP’den başka bazı biyokimyasal maddelerin de yetersiz oranda sentezlenebileceği düşüncesi bilim adamlarını başka parametreleri araştırmaya yönelmiştir.

29. HUMAN KORYONİK GONADOTROPİN (HCG) • Bogart ve arkadaşları 1987’de Down Sendrom’lu gebeliklerde, normal gebelikle kıyaslandığında, MSHCG daha yüksek (>1.97 MoM) olduğunu saptamışlardır.

30. HCG MoM değerlerinin normal ve Down sendrom'lu gebelerde dağılımı

31. HCG • Gebeliğin temel hormonudur • Sinsityotrofoblastlardan salınan bir glikoproteindir • Hamileliğin erken dönemlerinde yükselmeye başlar • 12-16. haftalar arasında en yüksek değerine ulaştıktan sonra yavaş yavaş azalır • Başlıca gebeliğin teşhisi için kullanılır

32. İdrarda HCG ilk periyodu geçirdikten sonraki ilk haftada normal gebeliğin tanısı için yeterli • Kantitatif serum gebelik testi gebeliği daha erken saptar • HCG saptanabilir konsantrasyonu (5 U/L) konsepsiyondan sonra 8-11 günde belirir ki bu da son menstüreal periyottan ölçülen güne kadar gebeliğin üçüncü haftası demektir • Kaçan periyodun ilk gününde HCG seviyesi 25 IU/L ye 8-10 haftalarda 100 000 IU/L ye ulaşır. Daha sonra idrar ve serumda yavaş yavaş azalır.

33. HCG’nin yükseldiği durumlar • Normal gebelik • Ektopik gebelik • Gestasyonel trofoblastik tümörler • Germinal hücreli gonadal tümörler • Bazı gastrik karsinomlar • Bazı hepatomalar • Bazı pankreatik karsinomlar • Mol hidatiform • Koryokarsinom

34. HCG’nin azaldığı durumlar • Düşük tehdidi • Ölü fetus HCG düz rutin test tüpüne alınan 0,5 mlserumda ELİZA yöntemi ile tayin edilir. Örnek saklama: +4 C de 7 gün ; -20 C de 2 ay saklanabilir.

35. İnterfere edici faktörler • Yanlış pozitif sonuç • Hematüri ve proteinüri • antikonvülsanlar, antiparkinsonlar, hipnotikler, trankilizanlar-promazin ve türevleri • Yanlış negatif sonuç • Diüretikler, prometazinvb. • Hemoliz test sonuçlarını etkiler • Bebeğin cinsiyeti • Aralık 2002'de yayınlanan bir çalışma kız bebeklerde serbest beta-hCG'nin daha yüksek olabildiğini ortaya koymuştur

36. ÖSTRİOL (E3) • 1988 yılında Canick ve ark., Down Sendrom'lu gebeliklerde maternal serum konjuge olmamış östriol düzeylerinin normal gebeliklerden anlamlı oranda düşük (<0.74MoM) olduğu sonucuna varmışlardır

37. E3 MoM değerlerinin normal ve Down sendromlu gebelerde dağılımı

38. ÖSTRİOL; • Fetal adrenal korteksde kolesterolden sentezlenen DHEA-S, fetal karaciğerde 16 α-OH DHEA-S’a bu madde de plasentada östriole dönüşmektedir • Gebelerdeki başlıca östrojen • Seri idrar ve kan seviyeleri yüksek riskli gebelerde fetüs ve plasental fonksiyonların objektif durumunu gösterir • Gebelik boyunca artar

39. Unkonjuge östriol seviyeleri gebelikte fetüs küçük veya normalden zayıf ise gerekenden daha düşük seviyede • Maternal östriol seviyeleri intrauterin fetal ölüm öncesinde dramatik olarak azalır • Down Sendromunda fetal karaciğerlerin yetersiz çalışmasına bağlı MSuE3 düşük

40. Yükseldiği durumlar • Gebelik • Doğumun başlaması Azaldığı durumlar • Fetüsde SSS malformasyonları • Fetüsde konjenital kalp hastalığı • Down sendromu Östriol düz rutin test tüpüne alınan 0,5 ml serumda RİA yöntemi ile tayin edilir

41. hCG, AFP VE E3

42. DİMERİK İNHİBİN-A(DIA) • İnhibin overlerde ve testislerde üretilen bir hormondur. • FSH salgılanmasını etkileyerek yumurtlama ve sperm üretimi üzerinde rol oynar • İnhibinin inhibin-A ve inhibin-B olmak üzere 2 türü vardır • Erkeklerde sadece inhibin-B üretilirken • Kadınlarda hem inhibin-A hem de inhibin-B üretimi vardır • Gonadlara ek olarak; hamile kadınlarda inhibin A önce korpus lüteumda sonra plasentada üretilir ve bu anne adayının kan dolaşımına katılır.

43. Hamile kadınların kanındaki inhibin-A düzeyi ilk 10 hafta boyunca giderek artış gösterir • Daha sonra yaklaşık 25. haftaya kadar sabit kalır • Son trimester'a girildiğinde yeniden yükselmeye başlar ve miadda en yüksek düzeylerine ulaşır • Bebeğin Down Sendromlu olduğu gebeliklerde İnhibin A düzeyinin daha yüksek olduğu saptanmıştır. (1.3-2.5 MoM) • Hem İnhibin A, hem İnhibin B ELISA prensibi ile çalışılan testlerdir. • Lipemik ve hemolizli örnekler kullanılmamalıdır.

44. PAP-A (PREGNANCY-ASSOCIATED PLASMA PROTEİN-A) • Sinsityotrofoblastlar tarafından sentezlenip, gebelik boyunca maternal dolaşıma geçen bir metalloproteinaz • Yüksek moleküler ağırlıklı glikoprotein yapıda • Son zamanlarda IGF binding protein (IGFBP)-4 protease olarak tanımlanmış • IGF’nin potent anabolik ve mitojenik fonksiyonları vardır • PAP-A; IGFBP-4 proteolizi sonucunda, bağlı IGF’yi serbest hale geçirir ve IGF’nin plasentada kullanılabilirliğini artırır

45. Trofoblastların maternal desiduaya invazyonunu (IGF-II aracılı) artırır • Villuslarda steroidogenez düzenlenmesinde, aminoasit ve glukoz transportunda rol alır • PAP-A seviyesi primigravitlerde ve çoğul gebeliklerde yüksektir ve miktarı plasenta kitlesi ile orantılıdır • Düşük PAP-A seviyeleri bozuk plasental oluşumu ve implantasyonu gösterir

46. İlk trimestrde düşük PAP-A seviyeleri intrauterin büyüme geriliği, düşük ve ölü doğumlarla ilişkilidir • Prematürite ile ilişkisi gösterilememiştir • Son zamanlarda; PAP-A seviyelerinin akut koroner sendromda arttığı tesbit edilmiştir

47. İKİLİ TEST (11-14 TESTİ, İLK TRİMESTER TARAMA TESTİ) • Trizomi 21 ve 18’li bebekleri gebeliğin çok erken dönemlerinde saptamaya yönelik bir tarama testidir • İkili test temel olarak iki ayrı incelemenin bir arada değerlendirilmesi ile yapılır • Bebeğin ensesinin arkasında bulunan sıvı kısmın kalınlığının (fetal ense kalınlığı) ultrason ile ölçülmesi • Anneden alınan kan örneğinde β hCG'nin serbest kısmının (free beta-hCG) ve PAPP-A proteinin ölçülmesidir

48. Bu ölçümler tek başlarına yapıldığında duyarlılıkları düşükken bir arada değerlendirildiklerinde başarı şansı %90'a kadar çıkmaktadır • Down sendromunda anne kanında, serbest β-HCG değerleri normalin iki katı yüksek iken PAPP-A değerleri normalin 2.5 da biri (%40’ı) kadardır

49. FETAL ENSE KALINLIĞI • Fetal ense kalınlığı, ultrasonografide bebeğin boynunun arka kısmında koyu renkli olarak görünen kısmı anlatmak için kullanılan bir terimdir.

50. Gebelik ilerleyip bebek büyüdükçe ense kalınlığı da giderek artar • Ense kalınlığının uygun ölçümün yapılabilmesi için fetus son adet tarihine göre 11 hafta ile-13 hafta 6 gün arasında ve baş-popo mesafesi 45-84 mm arasında olmalıdır • Ense kalınlığının 3 milimetreden fazla olması artmış fetal ense kalınlığı olarak kabul edilmektedir ve bu durumda fetus özellikle “Down sendromu” açısından ileri değerlendirmeye alınır • Ölçüm yapılırken yapılacak milimetrik bir hata risk oranlarında büyük değişikliğe neden olabilir.