Quoi de neuf dans le dépistage du cancer de la prostate

1. Quoi de neuf dans le dépistage du cancer de la prostate Docteur RICHARD Luc Docteur LOCQUET Philippe Polyclinique de Picardie

2. Rappel des préoccupations • Cancer le plus fréquent chez l’homme • 40 000 cas en 1990 • 62 000 cas en 2005 • 2ème cause de mortalité par cancer après le poumon (+ 10 000 décès/an) • Vieillissement de la population • Augmentation de l’espérance de vie • 45 ans au début du 20ème siècle • 65 ans dans les années 50 • 73 ans en 1990 • 78 ans en 2010 • Nombre croissant des plus de 65 ans • Explosions des cas en 2030 si rien n’est fait?

3. ÉTAT DU DÉPISTAGE EN 1990 • Le dépistage organisé n’était pas recommandé • La détection précoce (dépistage individuel) par toucher rectal entre 60 et 70 ans était admise. • chez un patient asymptomatique • après l’avoir informé des risques du dépistage • En association avec le PSA total • Le dosage du PSA n’était pas recommandé pour le dépistage avant cette date. Conférence de consensus. : Le dépistage du cancer localisé de la prostate. Rapport et recommandations. Paris, 8-9 décembre 1989. Ann. Urol., 1990, 24, 5-8.

4. ÉVOLUTION DU DÉPISTAGE • 1993 • Aux USA: préconise le dépistage par TR et PSA (1fois/an) • A partir de 50 ans et si espérance de vie >10 ans • A partir de 40 ans si facteurs de risque • 1999 • Pas de dépistage de masse, en France • « Il semble indispensable de conduire une réflexion complémentaire sur l’information au patient et sur l’opportunité d’un dépistage individuel par la bonne prescription du dosage du PSA »

5. LE DÉPISTAGE EN 2000 l’AFU • Pas de dépistage de masse • Préférer un dépistage individuel associant • TR et PSA 1 fois par an • A partir de 50 ans et avant 70-75 ans • A partir de 40 ans si antécédents familiaux • Si patient symptomatique • Sur proposition du médecin ou demande du patient

6. LE DÉPISTAGE EN 2000 l’AFU • Pas de dépistage de masse • Préférer un dépistage individuel associant • TR et PSA 1 fois par an • A partir de 50 ans et avant 70-75 ans • A partir de 40 ans si antécédents familiaux • Si patient symptomatique • Sur proposition du médecin ou demande du patient

7. AMÉLIORATION DES OUTILS DU DÉPISTAGE • TR: trop opérateur dépendant • Échographie endo-rectale: aucun intérêt

8. AMÉLIORATION DES OUTILS DU DÉPISTAGE • TR: trop opérateur dépendant • Échographie endo-rectale: aucun intérêt

9. AMÉLIORATION DES OUTILS DU DÉPISTAGE PSA ng/ml Taux de détection du cancer • TR: trop opérateur dépendant • Échographie endo-rectale: aucun intérêt • PSA total: < 3 moins 5% PSA: manque de spécificité = 60% 3 – 4 17 % 4 – 10 25 % > 10 66 %

10. AMÉLIORATION DES OUTILS DU DÉPISTAGE PSA ng/ml Taux de détection du cancer • TR: trop opérateur dépendant • Échographie endo-rectale: aucun intérêt • PSA total: < 3 moins 5% PSA: manque de spécificité = 60% 3 – 4 17 % 4 – 10 25 % > 10 66 % Densité de PSA Réduction de 20% du nombres des biopsies mais augmentation du coût PSA en fonction de l’âge Vélocité des PSA PSA libre/total Marqueur idéal ?

11. 2004 • Pas de dépistage de masse, ni individuelle: • Absence de bénéfices en terme de mortalité spécifique • Conséquences fonctionnelles du traitement importantes • Par contre: • « Le groupe de travail perçoit néanmoins sur des arguments indirects qu’une démarche de dépistage individuel, non systématisée, pourrait dans certains cas apporter un bénéfice individuel au patient ». • « Nécessité d’une information claire, objective et hiérarchisée sur les bénéfices potentiels mais également les risques ».

12. MISE AU POINT 2007 • Dépistage individuel: • Importance de l’information délivrée : • Personnalisée selon les connaissances du patient • Présenter les avantages et inconvénients des options envisagées • Décrire le déroulement des examens, des investigations, des soins, des interventions envisagées et de leurs alternatives • Préciser les risques graves, y compris exceptionnels. • Permet au patient de décider ou non de se faire dépister

13. POURQUOI UN DÉPISTAGE • Parce que c’est une pathologie grave • Mortalité de 75% si pas de traitement curatif avant 65 ans • Parce que c’est une pathologie fréquente • 1 homme sur 8 aura un cancer • Grâce à des outils simples et peu onéreux • TR et PSA • En attendant des marqueurs spécifiques du cancer • Car des traitements précoces peuvent guérir • Traitements de moins en moins invasif • Amélioration de la mortalité si dépistage (résultats en 2009) ? • Étude américaine PLCO • Étude européenne ERSPC

14. Étude américaine (PLCO) • 76693 (55-74 ans) entre 93 et 2001 • 1 groupe avec « dépistage » (TR pdt 4 ans et 1 PSA/an pdt 6 ans) • 1 groupe « contrôle » • Suivi de 7 ans • Résultats: • Pas de différence sur la mortalité • Mais dépistage sauvage dans 52% du groupe « contrôle » • Étude comparant un dépistage régulier à un dépistage épisodique

15. Étude européenne (ERSPC) • 182 000 patients (55-69 ans) • 1 groupe avec « dépistage  » (1 PSA/ 4 ans) • 1 groupe « contrôle » • Suivi de 9 ans • Résultats: • Réduction de 20% de la mortalité lié au cancer • Réduction de 41% des tumeurs avec métastases osseuses Donc: Il existe un impact du dépistage sur la mortalité spécifique du cancer de prostate (entre 55 et 69 ans)

16. Les opposants • Groupes de médecins • Épidémiologistes ….. Pr Dubois du CHU d’Amiens • « Touche pas à ma prostate » ……..Dr Dupagne • L’efficacité du dépistage est modeste • Baisse du risque relatif de 20% correspond à une baisse du risque absolu de 0,1% • Le dépistage entraine un sur-traitement • Effets secondaires néfastes avec selon « leurs sources »: • 60% impuissants • 50% d’incontinence D’où des milliers d'hommes «ont ainsi été, à cause de ces touchers rectaux, rendus impuissants ou incontinents pour un bénéfice hypothétique »

17. Aucun intérêt d’un dépistage de masse Nécessité de préciser les indications du dosage du PSA dans le cadre de la démarche diagnostique Éléments concordants tendant à démontrer l’importance des inconvénients du dépistage Rappel sur l’importance de l’information à apporter aux hommes envisageant la réalisation d’un dépistage individuel du cancer de la prostate

18. Intérêt d’un dépistage du cancer de prostate car baisse de la mortalité • Homme de 55 à 69 ans • Avant ou jusqu’à 75 ans si • ATCD familiaux ou afro-antillais • Par TR et PSA • Fréquence dépend du PSA de départ (entre tous les ans et tous les 5 ans) • Pas de notion sur le coût du dépistage

19. Vigilance sur les risques de sur-traitement • Surveillance active • Patient > 65 ans, Gleason < 7, peu biopsies atteintes, temps doublement PSA >1 an • Amélioration des techniques du traitement du cancer localisé • Radiothérapie conformationnelle • Curiethérapie • HIFU • Prostatectomie radicale par laparoscopie avec ou sans robot

20. Prostatectomie radicale parlaparoscopie AVANTAGES • Moins de cicatrices • Période postopératoire simple et de qualité • Douleurs • Temps de séjour beaucoup plus court • Résultats au final de meilleure qualité par rapport à la chirurgie ouverte • Continence • Puissance sexuelle

21. Prostatectomie radicale robot assistée PRINCIPES • Identique à la cœlioscopie directe • Chirurgien non stérile • Dissection plus précise et axe de rotation • Geste chirurgical sous contrôle visuel en 3D • Instruments commandés par le chirurgien par l’intermédiaire du robot

22. Prostatectomie radicale robot assistée • Avantages • Confort de travail pour le chirurgien • Phénomène marketing • La robotique n’apporte pas de bénéfice par rapport à la cœlioscopie • Résultats identiques (AUA 2010 après 10 ans utilisation sur 1000 machines) • Pas de bénéfice sur la continence • Pas de bénéfice sur la puissance sexuelle • Pas d’amélioration du temps de séjour ou du taux de transfusion • Coût: 2 millions d’euro • Maintenance: 150 000 €/an • Prix des pinces 1500 €/intervention

23. Vigilance sur les risques de sur-traitement • Surveillance active • Patient > 65 ans, Gleason < 7, peu biopsies atteintes, temps doublement PSA >1 an • Amélioration des techniques du traitement du cancer localisé • Radiothérapie conformationnelle • Curiethérapie • HIFU • Prostatectomie radicale par laparoscopie avec ou sans robot • Découverte de nouveaux tests diagnostiques et pronostiques

24. Les nouveaux marqueurs scientifiques du cancer de prostate • Problématique ? • ERSPC, HAS… • Risque de sur diagnostic et de sur traitement • Défit pour les urologues: différencier • Les cancers à traiter ayant un impact sur l’espérance de vie • Des cancers non significatifs • Actuellement le PSA • Spécificité d’organe mais pas du cancer • Aboutit à des biopsies négatives et donc inutiles • Objectifs • Trouver des marqueurs urinaires ou sériques spécifiques du cancer • Permettant de juger de l’agressivité de la tumeur

25. Les nouveaux marqueurs scientifiques du cancer de prostate • Marqueurs urinaires • Beaucoup de candidats mais peu d’élus • LOH • Méthylation • Sarcosine • PCA 3 • Gène de Fusion • … • Marqueurs sériques • Peu de candidats • ProPSA • Cellules circulantes

26. Les nouveaux marqueurs scientifiques du cancer de prostate • Marqueurs urinaires • PCA3 • Intérêt pour les patients candidats à une seconde série de biopsies • PCA3 > 35 après 1ère biopsie négative: 74 % risque de cancer • Intérêt pronostic ? (plus taux élevé: plus la tumeur est agressive) • Non remboursé par la sécu: 300 € • Gène de fusion: TMPRSS : ERG • Présent dans 50% des cancers de prostate • Mais si patient est porteur du gène: 100 % de cancer • Test grand public prochainement

27. Les nouveaux marqueurs scientifiques du cancer de prostate • Marqueurs sériques • ProPSA • Isoforme précurseur du PSA libre • Déjà commercialisé mais non utilisé en routine • Proportion serait lié à la présence ou non du cancer • Intérêt pronostique évoqué mais non confirmé • Cellules circulantes • Intérêt chez les patients résistants à la castration • Son intérêt pronostique est démontré • Corrélation avec la survie des patients

28. CONCLUSIONS • Avant 1990 • Le dépistage individuel par toucher rectal était admis • Patient asymptomatique entre 60 et 70 ans • Après l’avoir informé des risques du dépistage • Le dosage du PSA: pas recommandé pour le dépistage individuel • 2011 • Intérêt du dépistage dans l’étude ERSPC (baisse de la mortalité de 20%) • Homme de 55 à 69 ans • Avant ou jusqu’à 75 ans si ATCD familiaux ou afro antillais • Par TR et PSA • Fréquence dépend du PSA de départ (entre tous les ans et tous les 5 ans) • Et probablement par les marqueurs de demain • PCA3 et gène de fusion (remboursement) • Mais il existe des opposants

29. MESSAGES