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河南省人民医院妇产科 刘广芝

河南省人民医院妇产科 刘广芝. 女性盆底功能障碍性疾病基础知识. 盆底功能障碍性疾病 （ pelvic floor dysfunctional disease ， PFD ）. 女性的盆底组织对维持盆腔脏器正常生理状态和功能有特殊重要意义 当盆底组织受到损伤出现病理变化时盆腔脏器乃至相应器官的生理状态及功能发生病理改变，盆腔脏器（下尿路、生殖道、下消化道等）出现功能障碍，患者出现系列临床有关症状，该类疾病称之为女性盆底功能障碍性疾病. PFD 主要表现为：. 尿液储存及排泄障碍 盆腔脏器脱垂 慢性盆腔痛 粪的储存及排泄障碍 性功能障碍. 主讲内容. 解剖

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Presentation Transcript

  1. 河南省人民医院妇产科 刘广芝 女性盆底功能障碍性疾病基础知识

  2. 盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunctional disease ，PFD） 女性的盆底组织对维持盆腔脏器正常生理状态和功能有特殊重要意义 当盆底组织受到损伤出现病理变化时盆腔脏器乃至相应器官的生理状态及功能发生病理改变，盆腔脏器（下尿路、生殖道、下消化道等）出现功能障碍，患者出现系列临床有关症状，该类疾病称之为女性盆底功能障碍性疾病

  3. PFD主要表现为： • 尿液储存及排泄障碍 • 盆腔脏器脱垂 • 慢性盆腔痛 • 粪的储存及排泄障碍 • 性功能障碍

  4. 主讲内容 解剖 流行病学调查 病因 诊断 治疗

  5. 盆底解剖

  6. 静态解剖 动态解剖 功能解剖 强调盆底结构是相互协调、相互依存的统一体 整体理论 盆底解剖新概念 结构决定功能 盆底功能障碍的修复，主要强调加固盆底的重要受力结构

  7. 盆底解剖 骨盆 盆底筋膜组织 髋骨、耻骨、坐骨 、骶骨 耻骨宫颈筋膜 盆底肌肉 直肠阴道筋膜 盆筋膜腱弓 肛提肌 肛提肌腱弓 髋肌

  8. 坐骨耻骨支 (Ischiopubic ramus) 坐骨支 Ischial ramus 闭孔 (Obturator foramen) 坐骨棘 Ischial spine 坐骨结节 Ischial tuberosity 截石位观

  9. 肛提肌 (Levator ani muscles ) 梨状肌 (Piriformis) 髂尾肌 (Iliococcygeus) 坐骨尾骨肌 (ischiococcygeus) 耻尾肌 (Pubococcygeus) 耻骨直肠肌 (Puborectalis) 闭孔内肌 Obturator internus 上面观

  10. -------------耻骨阴道肌 (pubiovaginus) -------------耻骨直肠肌 (Puborectalis ) 髂骨尾骨肌 (iliococcygeus)----------- --------------耻骨尾骨肌 ( Pubococcygeus) 坐骨尾骨肌 (ischiococcygeus)------------

  11. 耻骨宫颈筋膜（PCF） －支持结构 从阴道侧沟伸展到前面的子宫颈环 对阴道顶及前壁提供被动支持 膀胱膨出

  12. PB 直肠阴道筋膜（RVF） －支持结构 从会阴体到提肌板呈片状延伸在直肠侧柱之间 附着于子宫骶骨韧带并围绕着子宫颈 对阴道顶及后壁提供被动支持 肠膨出、直肠膨出

  13. 子宫骶骨韧带（USL） －悬吊结构 起自骶椎S2、S3、S4, 止于子宫颈环的后面 对子宫及阴道顶提供被动支持

  14. 盆筋膜腱弓（ATFP） －悬吊结构 起源于耻骨联合处PUL的正上方止于坐骨棘 将阴道悬吊于骨盆侧壁，提供侧方支持 阴道侧方缺陷

  15. 盆筋膜腱弓(白线) (Arcus tendineus fasciae pelvis) 耻骨宫颈筋膜 (pubocervical fascia) 肛提肌腱弓 (Arcus tendineus levator ani)

  16. 维持尿道、阴道和肛门末端的稳定 固定结构 会阴体、会阴隔膜及其相关肌肉 肛门外括约肌（EAS） RVF

  17. 三腔室概念 • 前盆腔——阴道前壁、膀胱、尿道 • 中盆腔——阴道顶部、子宫 • 后盆腔——阴道后壁、直肠

  18. 阴道支持三个水平理论 • 水平一：为子宫、阴道上1/3支持结构 （主韧带－宫骶韧带复合体） • 水平二：支持膀胱、阴道上2/3和直肠 （肛提肌群及直肠/宫颈阴道筋膜） • 水平三：远端支持结构 （会阴体及括约肌）

  19. 对阴道顶提供被动支持 子宫颈环－盆底筋膜连续的汇集点

  20. 耻骨尿道韧带 （PUL） －悬吊结构 与压力性尿失禁最相关的结构 起源于耻骨联合背面的下端，呈扇形下降，其中间部分附着在尿道中段，侧方与耻骨尾骨肌和阴道壁附着

  21. 盆底肌纤维分类及功能 • I 类肌纤维：强直收缩，收缩时间长且持久，不易疲劳——支持系统 • 在耻骨阴道肌、耻骨直肠肌占70%，在耻骨尾骨肌占90%，在髂骨尾骨肌、坐骨尾骨肌占68%。 • II 类肌纤维——运动系统 • II 类肌纤维包括II A • II B类肌纤维 • 功能特点为阶段性收缩，快速短暂，易疲劳。

  22. 盆底组织支持系统 主动支持系统由盆底肌肉构成 被动支持系统主要为筋膜组织 混合支持系统为骨骼和韧带构成。

  23. 盆底缺陷的概念 • 阴道前壁脱垂 • 尿道膨出 • 膀胱膨出（中央型、侧旁型、顶端缺陷） • 阴道顶端缺陷 • 子宫脱垂、阴道穹隆脱垂 • 阴道后壁脱垂 • 肠疝、直肠膨出

  24. 阴道前壁中部有三种类型的损伤 中心 子宫颈环 阴道旁

  25. 直肠膨出

  26. 阴道穹隆膨出

  27. 流行病学调查

  28. 盆底功能障碍性疾病的患病率 • 女性尿失禁的患病率： • 美国：2%～46% • 北京、福州和广州等地报道： • 普查人群：18.5%～57.15% • 绝经后的女性：50% • 子宫脱垂的患病率： • 年龄分布：50～59岁占12.5%，60岁以上者占76.7%。 • 美国：80岁以上的妇女，施行盆底重建手术及抗尿失禁手术机率11%，需重复2次手术占29%，需重复3次手术14%

  29. 病因

  30. 盆腔器官脱垂的病理机制 • 当盆底肌肉和筋膜以及子宫韧带因损伤而发生撕裂，或其他原因导致其张力减低时，可发生子宫及其相邻的膀胱、直肠的移位 • 整体理论认为盆底是一个相互关联的有机整体，不同腔室不同阴道支持轴水平共同构成一个解剖和功能整体，任何轻微损伤都会打破这种平衡，超出代偿范围就会引起疾病 功能障碍 结构异常

  31. 发病的病理机制 妊娠、分娩等机械性牵拉造成直接的肌源性损伤 衰老、分娩导致神经支配减少，使盆底肌肉发生失神经退行性变或神经递质减少 分娩损伤造成盆底血管病变，血流灌注不足导致肌肉萎缩变性

  32. 盆底损伤的原因 妊娠 阴道分娩 绝经 长期增加腹压（肥胖、慢性咳嗽）

  33. 妊娠盆底动力学改变 虚线显示正常体位时，人体正常的生理弯曲使腹腔压力和盆腔脏器的重力轴指向骶骨 ； 实线显示妊娠时，腰部向前突出，腹部向前鼓起，向下突出，使重力轴线向前移，而使腹腔压力和盆腔脏器的重力指向盆底肌肉，加上子宫重量日益增加，使盆底肌肉处在持续受压中，而逐渐松弛。 -------------正常体位重力轴向 -----------------妊娠体位重力轴向

  34. 产后尿失禁 孕期妇女25%-55%有尿失禁症状 产后3个月存在尿失禁34.3% 研究发现：初产妇产后没有尿失禁者，产后5年SUI产病率19%；初产后3个月内发生尿失禁者，5年后仍然存在SUI者 92%

  35. 产后早期的盆底损伤 • 阴道分娩后会引起盆底肌收缩力量减弱 • 产后8个月盆底括约肌收缩力尚不能恢复到产前的水平。 Nielsen • 34%妇女产后6周不能主动有效收缩盆底。 Fischer W,B • 盆底神经的损伤 • 会阴神经引起盆底肌肉收缩之间的时间延长 • 对尿道控尿机制的影响 • 尿道关闭压力降低 • 有效尿道长度缩短

  36. 妇科手术引起的盆底损伤 • 子宫切除术后 • 压力性尿失禁 • 阴道前、后壁脱垂穹隆脱垂 • 子宫根治术后 • 压力性尿失禁 • 充盈性尿失禁 • 尿瘘或粪瘘

  37. 压力性尿失禁的发病机制 • 与盆腔器官脱垂有共同的发病机制只是不同的表现 • 常合并存在，60%压力性尿失禁有不同程度的盆腔器官脱垂

  38. 正常的排尿周期 (1) • 尿液的储存及排泄是通过下列器官结构与功能协调活动来实现的 • 膀胱（平滑肌） • 尿道（平滑肌和括约肌） • 盆底（括约肌） • 神经系统 Viktrup L, et al. Prim Care Update Ob/Gyns 2003;10:261-4

  39. 正常的排尿周期 (2) Viktrup L, et al. Prim Care Update Ob/Gyns 2003;10:261-4

  40. 压力性尿失禁发病机制 解剖型（I型和II型)：盆底松弛致膀胱尿道下移，占90%。尿道的高运动性引发的腹压增加时的不自主溢尿。 尿道固有括约肌功能障碍型(III 型):尿道内括约肌张力减弱，占10% 。

  41. 膀胱颈、尿道近段过度下移 尿道固有括约肌缺乏（ISD） 女性压力性尿失禁发病机理

  42. 诊断

  43. 盆底功能障碍性疾病诊断原则 • 全面的病史、生育情况、问卷调查表、临床体检及专科检查、盆底电生理分析、尿动力学检查、实验室检查、盆腔影像学、内窥镜等分析结果基础上

  44. 盆底功能障碍的诊断步骤 确定有无尿失禁 确定有无盆腔器官脱垂 了解肛门、括约肌功能状况 了解盆底神经功能状况

  45. 盆腔脏器脱垂的诊断 • 症状： • 阴道口组织物堵塞或有组织物脱出阴道 • 盆腔压迫感或坠胀感 • 性功能改变 • 腰骶部压迫感或疼痛 • 尿路症状: 压力性尿失禁、尿急和急迫性尿失禁、尿频、排尿困难（包括排尿延迟、尿不尽或需还纳子宫才能排空膀胱） • 排便异常症状:便秘及过度用力、为排便需要减轻脱垂程度或增加腹部、阴道或直肠

  46. 检查步骤 第一步:了解有无阴道前、后、侧壁及阴道顶端损伤及程度； 第二步:了解阴道后壁损伤的部位，区别肠疝和高位直肠膨出； 第三步:了解子宫是否脱垂及其程度； 第四步:了解盆底神经有否损伤。

  47. Fgure-1 Six site (point Aa,Ba,C,D,Bp,and Ap),genital hiatus(gh),perineal body(pb),and total vaginal length(TVL) used for pelvic organ prolapse quuantitation(POP-Q) Reproduced with permission from Bump RC,et al: The standardization of terminology of female pelvic organ prolaps floor dysfunction, Am J Obstet Gynecol 75:10,1996 POP-Q评估指示点

  48. POP-Q评估指示点及范围 注：1.除tvl外，各指标要在加腹压情况下测量；2.将处女膜缘定为0

  49. POP-Q分度标准

  50. 盆底功能测定：盆底电生理、盆腹动力学检查、盆底张力检测盆底功能测定：盆底电生理、盆腹动力学检查、盆底张力检测 • 肛门和直肠评价 • 尿道活动度的测定 • 膀胱功能的评估 • 尿动力学检查 • 影像学检查：MRI

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