Tuberculose

1. Tuberculose DIU Infections Nosocomiales et Hygiène Hospitalière

2. La tuberculose • Mycobactéries du complexe tuberculosis • M tuberculosis, M bovis, M africanum • Contamination inter-humaine • L ’homme est le seul réservoir • Transmission par particules aéroportées • Gouttelettes de Pflugge 1 à 5 mm • Tuberculose pulmonaire ou laryngée • Notion de contage

3. Tuberculose: physiopathologie • Porte d ’entrée respiratoire • Chancre d ’inoculation • Drainage ganglionnaire de voisinage; parfois dissémination hématogène d’emblée • Allergie tuberculinique (primo infection) • Plusieurs évolutions possibles: • contrôle de l ’infection par l ’immunité 90% • idem mais rupture de l ’équilibre (1 à plusieurs années après) • tuberculose maladie dans les suites de la primo-infection 5%

4. Diagnostic d ’infection tuberculeuseL ’IDR à la tuberculine • Tuberculine • 0.1 ml intra-dermique (5 UT avec Tubertest®) • Lecture à 72 heures du diamètre d ’induration • positive si > 10 mm • négative si < 5 mm • si BCG < 10 ans, IDR souvent > 10 mm • Délai de positivité de l ’IDR après l ’infection • minimum: 2 semaines; maximum : 14 semaines

5. Tuberculose maladie • Tuberculose pulmonaire • Miliaire tuberculeuse (dissémination hématogène) • Tuberculose extra-pulmonaire • ganglionnaire • osseuse • méningite • péricardite, pleurésie • urinaire • surrénales

6. Tuberculose maladie • Risque de tuberculose maladie augmenté • Quantité de BK transmis • risque + élevé si source BAAR+ (études familiales) • Déficit immunitaire • Age <5 ans ou > 65 ans • Silicose • Infection tuberculeuse antérieure?

7. Tuberculose: contagiosité • Par voie respiratoire • Tuberculose pulmonaire ou laryngée • Frottis (crachat-tubage) positif = BAAR au direct • Majorée par: • Manœuvres expiratoires forcées (toux, kiné, éternuement, expectorations induites) • Excavation pulmonaire • Pas de traitement (ou inefficace)

8. Contagiosité de la tuberculoseTaux d ’infections parmi les contacts • Étude familiale 1950-1960 (Pays-Bas) • BAAR + examen direct: 65% • BAAR - direct, + culture: 26.8% • BAAR - direct, - culture: 17.6%

9. Tuberculose: sensibilité de la microscopie optique

10. Transmission de la tuberculose dans les lieux de soins • Risque surtout dans les pays de faible prévalence • Le plus souvent infection tuberculeuse= primo-infection (tests cutanés) • Infection le plus souvent méconnue • Maladie tuberculeuse nosocomiale rare (sauf en cas d ’immunodépression ou d ’exposition massive)

11. Tuberculose nosocomiale: facteurs favorisants la transmission • Augmentation de l ’incidence • Regroupement des patients à risque (tuberculose et VIH) • Retard diagnostique et retard au traitement • Absence d ’isolement (à la suspicion ou après le diagnostic) • Multi-résistance • Manœuvres favorisant la toux

12. Prévention de la transmission nosocomialede la tuberculose • Prévention de la tuberculose maladie chez les patients infectés • Dépistage et traitement précoce des cas de tuberculose active contagieuse • Prévention de la transmission aérienne chez les sujets contagieux et lors des procédures à risque = isolement respiratoire • Surveillance de la tuberculose dans l ’hôpital

13. Prévention de la tuberculose maladiedépistage et chimioprophylaxie Dépistage des infectés autour d ’un cas Qui dépister? • Patients: règle du « caillou dans la mare » • cercles concentriques: même chambre, même service • Personnel: commencer avec les membres du personnel travaillant avec le cas

14. Exemples de classement des sujets selon la proximité des contacts

15. Prévention de la tuberculose maladiedépistage et chimioprophylaxie Dépistage des infectés autour d ’un cas Comment dépister? • IDR à la tuberculine • Surveillance du diamètre d ’induration • Répéter 2 mois + tard si négatif

16. Prévention de la tuberculose maladiechimioprophylaxie Les indications • Éliminer avant tout une tuberculose maladie • Radio de thorax • Examen clinique • Non vaccinés • passe de < 10 mm à > 10 mm, avec au moins 10 mm de différence • Vaccinés • augmente d ’au moins 10 mm, quelle que soit la valeur initiale

17. Prévention de la tuberculose maladiechimioprophylaxie Les régimes • isoniazide monothérapie 5 mg/kg/j 9 mois • inactif sur les BK intra-cellulaires • plutôt 12 mois chez l ’immunodéprimé • rifampicine 10 mg/kg + isoniazide 5 mg/kg 3 mois • rifampicine 10 mg/kg + pyrazinamide 20 mg/kg 2 mois • efficacité non supérieure aux 2 autres • plus toxique

18. Traitement précoce des cas de tuberculose activeÉvolution de la contagiosité après le début du traitement

19. Prévention de la transmission aérienne Procédures à risque de transmission de la tuberculose • Aérosols de pentamidine • Expectorations induites • Fibroscopie bronchique • Kinésithérapie respiratoire • Intubation trachéale • Fond d’œil

20. Prévention de la transmission aérienneIsolement respiratoire: Qui? Quand? Où? • Malades contagieux • jusqu ’à négativation du frottis (2-3 semaines) • A la suspicion (si une recherche de BK est prescrite) • jusqu ’à obtention de 3 recherches de BAAR négatives • Dans les zones de procédures à risque: • Expectorations induites, aérosols des pentamidine, fibroscopie bronchique, kinésithérapie respiratoire, à l ’intubation

21. Prévention de la transmission aérienneIsolement respiratoire: Comment? • Chambre seul; limiter les sorties (et avec masque) • Porte fermée; pression négative • Ventilation: • évacuation de l ’air vers l ’extérieur sans recirculation • 6 renouvellements horaires minimum • Visites réduites • Port d ’un masque (visiteurs et soignants) • Pas de manœuvres induisant la toux • Aérosols, kinésithérapie, expectoration induite,fibroscopie

22. Masque de protection respiratoireMasques de soins et masques anti-projection ne sont pas adaptés à la protection respiratoire • Filtration • Taille des particules filtrées 1 mm • Imperméable • Étanche au visage • Classe d ’efficacité • norme EN 149: FFP1, FFP2, FFP3 • testé avec un aérosol de gouttelettes de 0.6mm [0.01-1mm]

23. Prévention de la transmission aérienneClasses d ’efficacité des masquespièce faciale filtrante (filtering facepiece particles)

24. Masque de protection respiratoireRecommandations pour la prévention de la tuberculose • En France • Depuis 1994 FFP1 • Réactualisation en cours FFP2 en discussion • En Belgique, Suisse • FFP2; FFP3 si risque élevé (multi-résistance) • Aux USA • Norme locale N95, proche de FFP2 • Problème de concilier tolérance (observance) et efficacité

25. Surveillance de la tuberculose dans l ’hôpital • Déclaration obligatoire des cas (DO) • Signalement à la DDASS et au CCLIN si nosocomiale • Surveillance de la résistance des BK isolés • Évaluation régulière de la transmission nosocomiale • Surveillance tuberculose du personnel soignant

26. Surveillance de la tuberculose dans l ’hôpitalSurveillance du personnel (niveau de risque)

27. Surveillance de la tuberculose dans l ’hôpital Surveillance du personnel Secteurs à risque faible • Si pas de cas contagieux: • Pas de dépistage systématique après l ’embauche • Si cas ponctuel: enquête pour évaluer le risque • Établir la liste des contacts • Chez les contacts identifiés • examen clinique; IDR (si ref <15mm); Rx Thorax (si >3mois) • Bilan à 3 mois; chimioprophylaxie si virage IDR • Élargir le cercle si des cas sont identifiés

28. Surveillance de la tuberculose dans l ’hôpital Surveillance du personnel Secteurs à risque élevé • Signalement des cas pas utile • Dépistage utile • Radio thorax: • à l ’affectation • tous les 1-2 ans • IDR: • tous les 2 ans si < 10mm • tous les 5 ans si > 10 mm

29. Prévention de la transmission nosocomialede la tuberculose Sont inutiles • Désinfection terminalede la chambre par voie aérienne après la sortie du malade (malgré un texte de loi ancien maintenu par oubli…) • Vaisselle à usage unique • Surblouse, surchaussures • Désinfection des sols et surfaces