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肝功能不全 (Hepatic insufficiency)

肝功能不全 (Hepatic insufficiency). 肝脏的功能 物质代谢：包括糖、脂、蛋白、维生素等。 分泌和排泄：胆汁（包括胆盐和胆红素）。 参与凝血和抗凝血的调节 免疫：产生 Ig 和补体；处理抗原、抗体； 枯否细胞。 生物转化 : 药物、毒物、激素等。. 肝功能不全 的 病因. 环境因素（ 85% ），遗传因素（ 15% ） 1 、 生物性因素 2 、 理化因素 3 、 遗传因素 4 、免疫 因素 5 、 营养因素. 1 、 生物性因素. （ 1 ）病毒 肝炎病毒

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Presentation Transcript

  1. 肝功能不全 (Hepatic insufficiency)

  2. 肝脏的功能 • 物质代谢：包括糖、脂、蛋白、维生素等。 • 分泌和排泄：胆汁（包括胆盐和胆红素）。 • 参与凝血和抗凝血的调节 • 免疫：产生Ig和补体；处理抗原、抗体； 枯否细胞。 • 生物转化: 药物、毒物、激素等。

  3. 肝功能不全的病因 环境因素（85%），遗传因素（15%） 1、生物性因素 2、理化因素 3、遗传因素 4、免疫因素 5、营养因素

  4. 1、生物性因素 （1）病毒 肝炎病毒 （2）细菌 （3）阿米巴 （4）寄生虫

  5. 肝炎病毒

  6. 2.理化因素:药物 （1）肝细胞毒损伤 （2）肝内胆汁淤积 （3）混合性肝损害

  7. 酒精 肝脏的第二号杀手 4.5升/人年 45克酒精/天， 连续5年，29．8％ 摄入的酒量×酒精度×0．8＝摄入的酒精量 理化因素:

  8. 3、遗传因素 肝豆状核变性、原发性血色病 4、免疫因素 激活T淋巴细胞(CTL) 5、营养因素 营养缺乏；营养过剩

  9. 肝脏功能障碍 • 物质代谢障碍 • 低血糖 • 低蛋白血症 水电解质及酸碱平衡障碍 低钠血症 • 低钾血症 • 肝性腹水（hepatic ascites)

  10. 低钠血症 ADH↑↑ ① ADH灭活↓ 水潴留 ADH分泌↑ 稀释性低钠血症 ② 营养不良 分解代谢↑ 细胞释钾↑ 细胞低渗性低钠血症 钠入细胞↑

  11. 低钾血症 ADS灭活↓ 肝病 →ADS↑ → 尿钾↑→低钾 ADS分泌↑

  12. 肝性腹水（hepatic ascites)

  13. 胆汁分泌和排泄障碍 • 高胆红素血症 • 肝内胆汁淤积症

  14. 凝血障碍：出血。 • 免疫功能障碍： 1.枯否细胞障碍而引起的肠源性内毒素血症； 2.容易招致细菌感染 。 • 生物转化功能障碍 • 药物代谢障碍 • 毒物代谢障碍：氨、胺、GABA等代谢障碍 而引起肝性脑病。 • 激素灭活障碍

  15. 肝功能衰竭 • 肝功能不全（hepatic insufficiency) 各种病因→肝细胞严重受损→各种功能严重障碍 • 肝功能衰竭（hepatic failure) 肝功能不全的晚期阶段 常表现肝性脑病和肝性肾衰

  16. 一、肝 性 脑 病(hepatic encephalopathy，HE) （一）概念 严重肝衰竭引起的神经精神综合征。 HE患者的临床表现是一个从轻到重的连续过程，可人为地分为4期，肝性昏迷是最后阶段。

  17. （二）分类与分期分类 （1）根据原因不同： 内源性肝性脑病 外源性肝性脑病 （2）根据发生速度： 急性肝性脑病 慢性肝性脑病

  18. 内源性 外源性 病因 肝硬化 诱因 无 多有 病程 急性发作 慢性、反复发作 血氨 常不升高 常升高 不良，死亡率达80% 预后 较好 内源性与外源性肝性脑病的比较 重症肝炎、中毒等

  19. 分期 一期：轻微的神经精神症状 二期：上述症状加重 三期：明显的精神错乱、昏睡 四期：进入昏迷阶段

  20. 第一期：轻微的性格及行为异常 记忆力下降，学习、定向障碍

  21. 第二期 嗜睡期，精神错乱、肌张力增高、 扑翼样震颤

  22. 第三期 昏睡期，精神错乱、易怒、暴躁

  23. 第四期 昏迷期，神志丧失、不能唤醒

  24. （三） 发病机制 • 氨中毒学说 • 假神经递质学说 • 氨基酸失衡学说 • r-氨基丁酸（GABA)学说 • 其他神经毒质作用 • 氨的综合学说

  25. 尿素 NH3+CO2 鸟氨酸 精氨酸 酶 氨甲酰 磷酸盐 琥珀酰精氨酸 瓜氨酸 肝严重受损，底物 , ATP , 酶活性 ①血氨清除减少 1、氨中毒学说 （1）血氨增高的原因 B.门--体分流 氨绕过肝脏 A.鸟氨酸循环障碍 NH3

  26. OH- H+ 出血、肠粘膜淤血水肿、细菌丛生　肠道产氨↑ 肌肉活动增加：腺苷酸分解↑肌肉产氨↑ 肾功能障碍，氮质血症　尿素入肠，产氨↑ ②氨生成增加 pH对肠道氨吸收的影响 NH4+ NH3

  27. Normal metabolism urea NH3 protein NH3

  28. 肝衰竭 Blood NH3↑ × urea NH3 protein NH3

  29. NH3↑ 肝衰竭 门- 体分流 Blood NH3 ↑ ↑ × urea NH3 protein NH3

  30. NH3 NH3 -酮戊二酸 谷氨酸 谷氨酰胺 NAD NADH • （2）氨对脑组织的毒性作用 ①干扰脑能量代谢 ATP 进入三羧酸循环的-酮戊二酸 、ATP产生 NADH消耗过多，呼吸链递氢受阻；ATP产生 ATP消耗过多。

  31. ① ② ③ ④

  32. NH3↑ 丙酮酸 × 乙酰辅酶A ＋ 胆碱 草酰乙酸 乙酰胆碱↓ 琥珀酸 柠檬酸 × NH3↑ α-酮戊二酸 γ-氨基丁酸↑ NADH ＋NH3↑ NAD ＋NH3↑ 谷氨酸↓ 谷氨酰胺↑ ATP • ②干扰脑内神经递质—神经介质成分改变

  33. ⑤ ⑧ ⑦ ⑥

  34. 脑内神经递质异常　 脑功能 抑 制 兴奋性递质↓ （乙酰胆碱↓） 抑制性递质↑ （γ-氨基丁酸↑）

  35. NH3 K+ K+ Na+-K+-ATP酶 Na+ Na+ ③干扰神经细胞膜离子转运　 细胞

  36. CHOHCH2NH2 HO CHOHCH2NH2 HO 苯乙醇胺 去甲肾上腺素 HO CHCH2NH2 CHOHCH2NH2 HO HO 羟苯乙醇胺 多巴胺 • 2、假性神经递质（FNT）学说

  37. 脑 正常代谢 MAO 酪胺 苯乙胺 肝 酪胺 肠 酪氨酸 苯乙胺 苯丙氨酸

  38. 酪胺 ↑ ↑ 苯乙胺 肝衰竭 门- 体分流 酪胺 酪氨酸 苯乙胺 苯丙氨酸

  39. 羟苯乙醇胺 -羟化酶 苯乙醇胺 肝衰竭 门- 体分流 酪氨酸 酪胺 苯乙胺 苯丙氨酸

  40. 脑病 神经冲动 传递受阻 FNT↑ 取代NNT • FNT引起脑病的机制 FNT取代NNT的部位 网状结构上行激动系统 昏迷 纹状体 朴翼样震颤

  41. 3、血浆氨基酸失衡学说 正常时： 支链氨基酸 / 芳香族氨基酸=3.0 ～3.5 （BCAA) (AAA) 肝衰竭时： BCAA↓ / AAA↑＝0.6～1.2

  42. 氨基酸失衡的机制 AAA 分解代谢↓ 肝衰竭 血AAA↑ 分解代谢↑ 胰高血糖素↑ 血 BCAA↓ 利用 BCAA↑ 胰岛素↑

  43. 氨基酸失衡引起脑病的机制 AAA↑ BCAA↓ 血脑屏障 色aa 苯丙aa 酪aa × 脱羧 羟化 脱羧 多巴 × 酪胺 5-羟色氨酸 苯乙胺 多巴胺↓ 脱羧 -羟 化 × -羟化 5-羟色胺↑ 苯乙醇胺 去甲肾上腺素↓ 羟苯乙醇胺

  44. 氨基酸失衡引起脑病的机制 ① 脑 FNT↑ ② 脑NNT↓ ③ 脑5-HT↑ 5-HT既是抑制性介质， 又是假性神经介质！

  45. 4、γ-氨基丁酸（GABA）学说 GABA是最主要的抑制性神经介质。 肝衰竭 GABA ↑： （1）肠道来源 GABA 在肝内清除 BBB 对 GABA的通透性↑ 　脑内GABA ↑ （2） 脑突触后膜 GABA 受体↑

  46. 囊泡 GABA Cl- Cl- Cl- Cl- R GABA作用示意图

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