Módulo N° 2 – Conceptos básicos de seguridad operacional

1. Módulo N° 2 – Conceptos básicos de seguridad operacional

2. Construyendo un SMS Safety Módulo 10 Implementación en fases del SSP y del SMS Management System Módulo 8 Planeamiento del SMS Módulo 9 Operación del SMS Módulo 5 Riesgos Módulo 6 Reglamentación del SMS Módulo 7 Introducción al SMS Módulo 1 Introducción al curso SMS Módulo 2 Conceptos básicos de seguridad Módulo 3 Introducción a la gestión de la seguridad Módulo 4 Peligros Módulo 2 Conceptos básicos de seguridad

3. Objetivo • Al completar este módulo, los participantes podrán describir las fortalezas y debilidades de los métodos tradicionales para la gestión de la seguridad operacional y describir las nuevas perspectivas y métodos para administrar la misma

4. Contenido • Concepto de seguridad • La evolución del pensamiento en materia de seguridad • El concepto de causalidad de los accidentes – Modelo de Reason • El accidente organizacional • La gente, contexto y la seguridad – Modelo SHEL(L) • Errores y violaciones • Cultura organizacional • Investigación de la seguridad • Preguntas y respuestas • Puntos clave • Ejercicio Nº 02/01 – El accidente del Aeropuerto de la Ciudad de Anytown(Ver Nota de estudio Nº 1)

5. Concepto de seguridad • Qué es la seguridad? • Cero accidentes o incidentes graves (un punto de vista que en general posee el público que viaja) • Libre de peligros (es decir aquellos factores que causan o que probablemente causan daño) • Actitudes frente a actos o condiciones de inseguridad por parte de los empleados de las organizaciones de aviación • Prevención de errores • Cumplimiento de los reglamentos • ¿…?

6. Concepto de seguridad • Considerando (los puntos débiles de la noción de perfección) • La eliminación de todos los accidentes (e incidentes serios) es imposible • Las fallas seguirán ocurriendo, a pesar de los más logrados esfuerzos de prevención • No hay actividad humana o sistema diseñado por el ser humano que esté totalmente libre de riesgos y errores • Los riesgos y errores son aceptables en un sistema implícitamente seguro, siempre que estén bajo control

7. Concepto de seguridad (Doc 9859) • Seguridad operacional es el estado en que el riesgo de lesiones a las personas o daños a los bienes se reduce y se mantiene en un nivel aceptable, o por debajo del mismo, por medio de un proceso continuo de identificación de peligrosy gestión de riesgos

8. Seguridad • Aproximación tradicional – Prevención de accidentes • Orientado hacia las consecuencias (causas) • Actos inseguros por personal operativo • Culpa o castigo por no cumplir con los deberes de la seguridad • Se concentra en los problemas de seguridad en cuestión • Cumplimiento de los reglamentos • Identifica: ¿CUÁNDO? ¿QUÉ? ¿QUIÉN? • Pero no siempre revela: ¿PORQUÉ? ¿CÓMO?

9. FACTORES TÉCNICOS FACTORES ORGANIZACIONALES 2000s 1950s 1970s 1990s La evolución del pensamiento en materia de seguridad FACTORES HUMANOS PRESENTE Fuente: James Reason

10. Un concepto de causalidad Lugar de trabajo Organización Gente Defensas Decisiones gerenciales y procesos organizacionales Condiciones de trabajo Errores y violaciones Reglamentos Entrenamiento Tecnología ORGANIZACIÓN Trayectoria de las condiciones latentes Recursos para protegerse de los riesgos que las organizaciones que realizan actividades productivas generan y deben controlar. Factores que influencian directamente la eficiencia de la gente en los lugares de trabajo de la aviación. Actividades sobre las cuales cualquier organización mantiene un grado razonablede control directo Condiciones presentes en el sistema antes del accidente que se evidencian por factores desencadenantes. Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores, mecánicos, personal de aeródromo, etc.) que tienen un efecto adverso inmediato.

11. Procesos organizacionales Condiciones del lugar de trabajo Condiciones latentes Fallas activas Defensas El accidente organizacional Procesos organizacionales • Promulgación de políticas • Planificación • Comunicación • Asignación de recursos • Supervisión • … Actividades sobre las cuales cualquier organización mantiene un grado razonablede control directo

12. Procesos organizacionales Condiciones del lugar de trabajo Condiciones latentes Fallas activas Defensas El accidente organizacional Procesos organizacionales • Identificación inadecuada de los peligros y de la gestión de riesgos • Normalización de las desviaciones Condiciones latentes Condiciones presentes en el sistema antes del accidente que se evidencian por factores desencadenantes.

13. Procesos organizacionales Condiciones del lugar de trabajo Condiciones latentes Fallas activas Defensas El accidente organizacional Procesos organizacionales Condiciones latentes • Tecnología • Entrenamiento • Reglamentos Defensas Recursos para protegerse de los riesgos que las organizaciones que realizan actividades productivas generan y deben controlar.

14. Procesos organizacionales Condiciones del lugar de trabajo Condiciones latentes Fallas activas Defensas El accidente organizacional Procesos organizacionales • Estabilidad de la fuerza laboral • Calificaciones y experiencia • Moral • Credibilidad • Ergonomía • … Condiciones del lugar de trabajo Factores que influencian directamente la eficiencia de la gente en los lugares de trabajo de la aviación.

15. Procesos organizacionales Condiciones del lugar de trabajo Condiciones latentes Fallas activas Defensas El accidente organizacional Procesos organizacionales Condiciones del lugar de trabajo • Errores • Violaciones Fallas activas Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores, mecánicos, personal de aeródromo, etc.) que tienen un efecto adverso inmediato.

16. Procesos organizacionales Procesos organizacionales Condiciones del lugar de trabajo Condiciones del lugar de trabajo Condiciones latentes Condiciones latentes Fallas activas Fallas activas Defensas Defensas El accidente organizacional Mejorar Identificar Monitorear Contener Reforzar

17. Los humanos y la seguridad operacional • Los lugares de trabajo en aviación incluyen complejas interacciones entre sus múltiples componentes • Para entender el desempeño operacional, debemos entender cómo éste puede ser afectado por las interacciones de varios componentes de los lugares de trabajo de la aviación Fuente: Dedale

18. A Comprender el desempeño humano dentro del contexto operacional en el cual ocurre B

19. Las causas yconsecuenciasde los errores operacionales no son linealesen su magnitud Procesos y consecuencias Fuente: Dedale

20. S S S L L L L L H H H L E E E El modelo SHEL(L) Comprender la relación entre la gente y los contextos operacionales • Software • Hardware • Environment • Liveware • Liveware, otras personas

21. Performance operacional y tecnología • En las industrias de producción masiva como es la aviación contemporánea, la tecnología es esencial • Las consecuencias operacionales de las interacciones entre los humanos y la tecnología son muy a menudo ignoradas, dando lugar al error humano

22. Entendiendo los errores operacionales • Se considera que el error humano es un factor que contribuye a la mayoría de los eventos en la aviación • Aún personal competente comete errores • Los errores deben ser aceptados como un componente normal en cualquier sistema donde los seres humanos interactúan con la tecnología

23. Errores y seguridad – Una relación no lineal Estadísticamente, se cometen millones de errores operativos antes que un evento grave ocurra Fuente: Dedale

24. Prevención de accidentes – Uno en un millón de vuelos Incidente / accidente Incumplimiento de la lista de verificación Omisión del flaps Alarma desatendida Error Desviación Amplificación Degradación / colapso

25. Gestión de la seguridad – En casi todos los vuelos Aplicación de la lista de verificación Omisión del flaps Alarma efectiva Error Vuelo normal Desviación Amplificación

26. Tres estrategias para el control del error humano • Las estrategias de reducción del error intervienen a nivel de las fuentes del error, reduciendo o eliminando los factores contribuyentes • Diseño centrado en el ser humano • Factores ergonómicos • Entrenamiento • …

27. Tres estrategias para el control del error humano • Las estrategias de captura del error intervienen luego que se ha cometido un error, capturándolo antes que genere consecuencias adversas. • Listas de verificación • Tarjetas de tareas • Tiras de vuelo • …

28. Tres estrategias para el control del error humano • Las estrategias de tolerancia al error intervienen de manera de incrementar la habilidad del sistema para aceptar los errores sin mayores consecuencias. • Sistemas redundantes • Inspecciones estructurales • …

29. Comprender las violaciones – ¿Estamos listos? Accidente Alto Incidente Objetivos de producción del sistema Tecnología Reglamentos Entrenamiento ORGANIZACIÓN Riesgo Espacio de violaciones excepcionales Espacio de seguridad Espacio de violaciones Bajo Máximo Mínimo Producción del sistema

30. Cultura • La cultura reúne a la gente como miembros de un grupo y da pautas de comportamiento en situaciones normales e inusuales • La cultura influye los valores, creencias y comportamientos que miembros de distintos grupos sociales comparten entre sí

31. Tres culturas Nacional Organizacional Profesional Nacional

32. Tres diferentes culturas • Cultura nacional abarca el sistema de valores de cada nación individualmente • Cultura organizacional o corporativadiferencia los valores y comportamientos de organizaciones específicas (Ejemplo: gobierno vs. organizaciones privadas) • Cultura profesionaldiferencia los valores y comportamientos de grupos profesionales específicos (Ejemplo: pilotos, controladores, mecánicos, personal de aeródromos, etc.) • Ningún emprendimiento humano está libre de influencias culturales

33. Cultura organizacional o corporativa • Establece las pautas para un comportamiento aceptable en el lugar de trabajo,estableciendo normas y límites. • Provee un marco de referencia para la toma de decisión por parte de los gerentes y empleados • “Esta es la manera como hacemos las cosas aquí y como hablamos acerca de cómo hacemos las cosas aquí” • La cultura organizacional/corporativa establece, entre otros temas, los procedimientos y las prácticas de reporte por parte del personal operativo

34. Cultura de seguridad • Una noción de moda con potencial para percepciones erróneas y malos entendidos • Una idealización, una abstracción • Es la consecuencia de una serie de procesos organizacionales (es decir: un resultado) • La cultura de la seguridad operacional no es un fin en si mismo, sino un mediopara alcanzar los requisitos previos de una gestión esencial de seguridad operacional • Reporte de seguridad efectivo

35. Reporte de seguridad efectivo – Cinco características principales Información La gente tiene conocimiento de los factores humanos, técnicos, organizacionales que determinan la seguridad operacional del sistema como un todo. Flexibilidad Cuando enfrentan situaciones inusuales, la gente ejecuta procedimientos de reporte, adoptando una forma directa de reporte a fin de informar más rápidamente el nivel de decisión apropiado. Disposición La gente está preparada para reportar sus errores y experiencias. Reporte de seguridad efectivo Aprendizaje La gente tiene la competencia para extraer conclusiones de los sistemas de información de seguridad operacional y la voluntad de poner en marcha las reformas necesarias. Responsabilidad La gente está motivada (también recompensada) para proveer información esencial sobre la seguridad operacional. Sin embargo, la línea que diferencia un comportamiento aceptable de un comportamiento inaceptable está claramente definida.

36. Tres opciones • Las organizaciones y la gestión de la información • Patológica– Esconde la información • Burocrática – Restringe la información • Generativa– Valoriza la información

37. Tres culturas organizacionales posible Fuente: Ron Westrum Patológica Burocrática Generativa Escondida Ignorada Buscada Información Eliminados Tolerados Entrenados Mensajeros Disimuladas Encapsuladas Compartidas Responsabilidades Reportes Evitados Permitidos Recompensados Encubiertas Disculpados Analizados Fallas Restringidas Problemáticas Bienvenidas Ideas nuevas Organización conflictiva Organización burocrática Organización confiable Organización resultante

38. La investigación de seguridad operacional • Con propósitos funerarios • Dejar atrás las pérdidas sufridas • Reinstalar la confianza y la fe en el sistema • Reiniciar las actividades normales • Satisfacer las expectativas políticas • Para aumentar la confiabilidad en el sistema • Aprender acerca de las vulnerabilidades del sistema • Desarrollar estrategias para el cambio • Priorizar la inversión de los recursos

39. X Investigación • Los hechos • Una aeronave carguera de cuatro motores turbo-hélices de vieja generación opera en condiciones severas de formación de hielo • Se paran los motores 2 y 3 como consecuencia de la ingestión de hielo y siete minutos más tarde falla el motor 4 • La tripulación consigue re-encender el motor Nº 2 • La transferencia de las cargas eléctricas no es posible y el sistema eléctrico revierte a operar sobre las batería

40. X Investigación • Los hechos • Mientras se trata de realizar un aterrizaje de emergencia, se pierde toda la energía eléctrica • Lo único que queda para la tripulación es el giro direccional de emergencia con energía eléctrica propia, una linterna y los instrumentos del motor con energía propia • La tripulación no puede mantener el vuelo controlado y la aeronave se estrella fuera de control

41. X Investigación • Constataciones • La tripulación no utilizó el radar meteorológico • La tripulación no consultó la lista de emergencia • La situación requería pensamiento decisivo y acciones claras • Las condiciones enfrentadas excedían la certificación de los motores • La tripulación no solicitó la desviación a un aeródromo más cercano • …

42. X Investigación • … Constataciones • La tripulación no utilizó la fraseología correcta para declarar la emergencia • Pobre gestión de los recursos de la tripulación (CRM) • Gestión incorrecta de los sistemas de la aeronave • Lista de emergencia – presentación e información visual • Procedimientos de aseguramiento de la calidad de las operaciones de vuelo

43. X Investigación • Causas • Falla múltiple de motores • No se siguió la secuencia de la lista de emergencia • Acciones de la tripulación en controlar y re-encender los motores • Resistencia por hélices no perfiladas. • Peso del hielo • Pobre CRM • Falta de planes de contingencia • Pérdida de conciencia situacional

44. X Investigación • Recomendaciones de seguridad operacional • Las autoridades deben recordar a los pilotos el uso correcto de la fraseología • Las autoridades deben encontrar una manera mas efectiva de presentar el material de referencia para a las emergencias

45. Y Investigación • Los hechos • Una aeronave de dos motores turbo-hélice de vieja generación prestando servicios de transporte aerocomercial lleva a cabo una aproximación de no precisión en condiciones meteorológicas marginales en un aeródromo remoto, no controlado y sin radar • La tripulación ejecuta una aproximación directa, sin seguir el procedimiento de aproximación por instrumentos publicado • …

46. Y Investigación • …Los hechos • Al alcanzar la MDA, la tripulación no obtiene las referencias visuales necesarias • La tripulación deja la MDA sin las referencias visuales requeridas y continua al aterrizaje • La aeronave se estrella contra el terreno poco antes de la pista en uso

47. Y Investigación • Constataciones • La tripulación de vuelo cometió varios errores Pero • La integración de la tripulación era legal pero desfavorable teniendo en cuenta las exigentes condiciones del vuelo • Conforme a las prácticas de la compañía, el piloto hizo una aproximación directa lo que era contrario a la reglamentación vigente para estos casos • …

48. Y Investigación • … Pero • La compañía tenía problemas constantes con la interpretación de las reglamentaciones • El nivel de seguridad de la operación no estaba de acuerdo a los requerimientos y exigencias de una operación comercial con pasajeros • El aeródromo no tenía el personal ni los recursos necesarios para asegurar operaciones regulares • …

49. Y Investigación • … Pero • No existían normas para las operaciones de cabotaje • Había falta de supervisión de las instalaciones de los servicios de tráfico aéreo • Las autoridades aeronáuticas no tuvieron en cuenta violaciones anteriores de la compañía • La legislación aeronáutica no estaba actualizada • …

50. Y Investigación • … Pero • Había objetivos en conflicto dentro de las propias autoridades • Había falta de recursos dentro de la autoridad • Faltaba una política aeronáutica en apoyo a la autoridad • Existían deficiencias en el sistema de capacitación y entrenamiento