282 - SPA

1. 282 - SPA

2. Objectifs Diagnostiquer une spondylarthrite ankylosante Argumenter l�attitude th�rapeutique et planifier le suivi du patient.

3. Mots cl�s HLA B27 ? risque * 100 Ent�sopathies : sacro-iliaque, rachidienne, thoracique (athrite sterno-claviculo-mandibulaire), talagie, calcaneus, IPD Delais diagnostic : 7-10 ans AINS> cortico�des; si �chec anti-TNF Kin� quand douleur contr�l�

5. D�finition Rhumatisme inflammatoire chronique caract�ris� par�: Atteinte axiale�: pelvi-rachidienne �volution tardive vers l�ankylose articulaire Polyenth�sopathie p�riph�rique fr�quente Forte association au HLA-B27 (90%)�

6. Terrain Peu fr�quent Pr�domine chez l�homme jeune (d�but entre la fin de l�adolescence et 40 ans) Formes b�nignes les plus fr�quentes

7. Signes fonctionnels douleurs d�horaire inflammatoire� de localisations �vocatrices cf fiche spondylarthropathies Nocturnes, r�veille 2�me partie nuit, � bascule D�but

8. Singes physiques axiale/p�riph�rique/extra-articulaire�; enth�se/synovite Atteinte axiale�: Rachis�: dleurs avec raideur Cervicale : occiput-mur, menton-sternum, Dorsale : ? mobilit� en rotation, ? distance nuque-mur, Lombaire : Sch�ber<5cm, ? mobilit� en flexion, ? distance main-sol ) Sacro-ilite�: Fessalgies svt bilat et � bascule +/- faces post� de cuisses. Dleurs � la pression des arti sacro-iliaques, signe du tripied, Atteinte p�riph�rique�: Talalgies Atteinte thoracique possible Doigt ou orteil ��en saucisse���= arthrite IPD + IPP + t�nosynovite du tendon fl�chisseur Mono ou oligo-arthrite asym�trique des mbs infs Atteintes extra-articulaires�: mn�mo�: ��ORC�� Oculaires�: Uv�ite ant�rieure R�nales�: Amylose, Cardiaques�: Insuffisance aortique, BAV... Formes ankylosantes�: complications graves�: Cyphose -> perte du regard horizontal IRpC restrictive Fractures du rachis ankylos� pour des traumas mineurs, �volution vers la pseudarthrose L�sions neuro dues aux fractures�: sd queue cheval, subluxation atlo�do-axo�dienne -> comp m�dullaire... Ankylose des articulations coxo-f�morales �> Proth�ses�

9. Examen compl�mentaire CRP�: Sd infl svt peu marqu�. HLA B27 Rx�: clich� de De S�ze (=dorso-lombaire-pelvi-f�moral de face) + rachis lombaire de profil Calcan�um F+P (non syst�matique) L�IRM d�piste tr�s pr�cocement les l�sion Sacro-iliaques�: atteinte quasi constante�; absence de discopathie. Le TDM des sacro-iliaques est excellent.Stade 0 : infraradio, inflamation de l�enth�se Stade I�: d�min�ralisation des berges articulaires -> pseudo �largissement de l�interligneStade II�: �rosion des berges (aspect en timbre poste)Stade III�: condensation des berges, enth�sophytes Stade IV�: Fusion des berges (-> disparition de l�interligne)

10. Examen compl�mentaire Signes radio sur le rachis�: Erosion du rebord du corps vert�bral�voire mise au carr� du corps vert�bral (par effacement de sa concavit� ant�rieure) Puis ossification�: syndesmophytes (ossification verticale prolongeant les bords ant� des corps vert�braux Les syndesmophytes vont ensuite fusionner entre eux -> aspect ��colonne de bambou�� Atteinte des autres enth�ses rachidiennes�: ligt inter�pineux, articulaires post�rieures � Autres enth�sopathies�: signes radio�: Face post�rieure du calcan�um (blindage calcan�en), �pine ischiatique, massifs trochant�riens� L�sions �rosives, puis ossification irr�guli�re -> aspect h�riss�

14. Diagnostic diff�rentiel Autres spondylopathies Hyperostose vertebrale ankyosant : Forestier Caract : �g�, obese, diab�te Douleur m�canique de rachis Coul� ost�ophytique paravertebr, ankylose Bord droit rachis dorso-lombaire ++ Sacro-iliaque nl Arthrose rachidien �g�, m�tier � risque, progressif Douleur m�ca Discarthrite : pincement distal, ost�ophytes �pais, grossieres, hori, niveau angle vertebral Sacro-iliaque nl

15. Traitement Lutter contre l�inflammation, pr�venir l�enraidissement, puis pallier au handicap Ttt antalgique et anti-inflammatoire (NB�: les AINS sont un ttt de fond ici) AINS +/- IPP,�au long cours, poso minimale efficace�: tr�s efficaces mais rechute en 48h (sup�rieurs aux cortico�des ici). ex�: diclof�nac [Voltar�ne] 50 mg le matin et 100mg LP le soir Antalgiques�: classe I, II... Infiltration locales de cortico�des si besoin Indications d�un ttt de fond (en plus des AINS)�: Attention�: les ttt de fond�sont inefficaces sur l�atteinte axiale. Sulfasalazine [Salazopyrine]�: si arthrites p�riph�riques � r�p�titions, ou uv�ites � r�p�tition Si crit�res de gravit�: M�thotrexate (pso++); si �chec�: anti-TNFa Infliximab NB�: cf bilan pr�th�rapeutique et surveillance�; si MTX�: contraception et Sp�ciafoldine

16. Traitement Kin� : pr�venir l�enraidissement et la cyphose du rachis, l�ankylose des articulations (apprentissage des auto-postures en extension du tronc) Autres : Ergoth�rapie si besoin, orth�ses Sport r�gulier (�viter trop de repos car sinon d�rouillage ensuite�!) Corsets orthop�diques�: dernier recours dans les stades �volu�s avant la chirurgie 100% si SPA s�v�re�: CRP > 2x la nle, atteinte coxof�morale, uv��tes � r�p�tition Discuter reclassement professionnel.. D�cubitus ventrale, plan ferm�, pas d�oreiller

17. �volution Pouss�es entrecoup�es de r�mission Attente axiale Disparition lordose lombaire, ? cyphose dorsale, flexion du cou Colon bambou, ossification des lgt interlaminaires, inter�pineux fusion de l�art� sacro-iliaque Limitation d�amplification thoracique Attente periph Ankylose de la hanche : coxite Attente pied, genou, �paule

18. Complications Amylose AA, n�phropathie IgA Dysplasies bulleuses kystiques de l�apex Cardiaque : BAV, IA, p�ricardite IRespi restrictive Iridit, iridocystite Os : ost�oporose, Fracture vertebrale Spondylodiscite aseptique Sd queue de cheval

19. Surveillance� Clinique� Efficacit�: EVA dleurs, EVA globale de la maladie, nb d�articulations touch�e, impotence fnelle, raideur (distance mains-sol, Sch�ber, distance occiput-mur, ampliation thoracique). Score BASDAI Tol�rance du ttt�: �pigastralgies... Paraclinique�: pas de suivi radio dans les spondylarthropathies Forme �volutif : rachis cervicale P, lombaire F+P, bassin

20. Indice BASDAI d�activit�de la spondylarthrite ankylosante Marquer d�un trait la r�ponse � chacune des questions ci-dessous en vous r�f�rant � la derni�re semaine O� situeriez-vous votre degr� global de fatigue ? Absent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Extr�me O� situeriez-vous votre degr� global de douleur au niveau du cou, du dos et des hanches dans le cadre de votre spondylarthrite ankylosante ? Absent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Extr�me O� situeriez-vous votre degr� global de douleur/gonflement articulaire en dehors du cou, du dos et des hanches ? Absent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Extr�me O� situeriez-vous votre degr� global de g�ne pour les zones sensibles au toucher ou � la pression ? Absent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Extr�me O� situeriez-vous votre degr� global de raideur matinale depuis votre r�veil ? Absent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Extr�me Quelle est la dur�e de votre raideur matinale (en heures) � partir de votre r�veil ? Aucune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 h Calcul du BASDAI Mesurer la r�ponse sur chaque �chelle de 100 mm Calculer la moyenne des questions Q5 et Q6 = M (Q5, Q6) Calculer la moyenne des questions Q1 � Q4 + M (Q5, Q6) = BASDAI sur 10

21. Facteurs de gravit�/mauvais pronostic D�but < 16 ans CRP > 2x la nle Atteinte coxof�morale (coxite, dactylite) Arthrites p�riph�riques Atteintes extra-articulaires�: uv��te... Mauvaise r�ponse aux AINS Atteintes li�es � l�ankylose�: Cyphose -> perte du regard horizontal IRpC restrictive Fractures du rachis ankylos� pour des traumas mineurs, �volution vers la pseudarthrose L�sions neuro dues aux fractures�: sd queue cheval, subluxation atlo�do-axo�dienne -> comp m�dullaire... Ankylose des articulations coxo-f�morales �> Proth�ses�