Carattere ossessivo e disturbo ossessivo compulsivo .

1. Carattere ossessivo e disturbo ossessivo compulsivo. Francesco Franza

2. Cosa sono le ossessioni?

3. Cosa sono le compulsioni?

4. ? • Cosa sono le ossessioni? • Pensieri ricorrenti, fissi, parassiti di cui l’individuo non riesce a liberarsi. • Manie, perversioni, paure che inducono l’individuo ad arrecare danno ad altri. • Cosa sono le compulsioni? • Pensieri errati che determinano documento a terzi. • Comportamenti che l’individuo si sente costretto a compiere contro la propria volontà.

5. Definizioni • Ossessione • Dal latino obsidere = assediare. • E’ un pensiero fisso, ricorrente con le caratteristiche di intrusività ed un pensiero parassita (che l’individuo non riesce a liberarsene). • Compulsione • Dal latino compellere = spingere; in epoca più tarda da compulsare (obbligare, costringere a fare…). • E’ un comportamento che l’individuo si sente costretto a compiere contro la propria volontà (come il pensiero coatto; compulsione e comportamento coatto sono sinonimi).

6. Pensieri ossessivi e comportamenti compulsivi • Pensieri ossessivi e comportamenti compulsivi fanno parte della vita quotidiana della maggior parte delle persone. Molti hanno provato la sensazione di non riuscire a liberare la mente da un ritornello musicale, oppure sono tornati sui propri passi per controllare la porta di casa nel dubbio di averla lasciata aperta. • Comportamenti o pensieri di questo tipo possono raggiungere un’intensità e una frequenza tali da generare un intenso disagio soggettivo e da interferire con il normale funzionamento sociale e lavorativo. In questi casi si parla di disturbo ossessivo compulsivo. Leonardo da Vinci. L’ultima cena

7. Pensiero ossessivo • Qualunque contenuto di coscienza che assume le caratteristiche dell’iteratività, della persistenza e della invasività può essere definito e inquadrato come ossessione. • Si manifesta contro la volontà del soggetto e senza possibilità di controllo. • Il fallimento del controllo e dell’eliminazione è generatore di ansia e di angosce.

8. Differenza tra pensiero ossessivo e pensiero prevalente o dominante • Pensiero prevalente o dominante. • E’ il pensiero degli innamorati, in cui il pensiero è iterativo, persistente ma non è rifiutato dal soggetto in quanto non è considerato né estraneo, né alieno, né incomprensibile. • Pensiero ossessivo. • Il pensiero è iterativo, persistente, fastidioso, inutile e dannoso in quanto interferisce in modo evidente con la normale attività di pensiero e di comportamento L. da Vinci Ginevra de' Benci; National Gallery of Art, Washington

9. Idee ossessive ed idee prevalenti

10. “Spettatore passivo” • Nell’ossessione il soggetto si trova ad essere in un primo tempo spettatore passivo di qualcosa che sta avvenendo dentro di lui, indipendentemente dalla sua volontà, dalla sua scelta e dalla sua libertà L. da Vinci St John in the Wilderness Musée du Louvre, Paris • Ciò comporta la messa in atto di tentativi e di meccanismi di controllo nei confronti di un evento mentale non voluto, non programmato, non previsto ma nel tempo stesso non indotto dall’esterno ma generato dallo stesso apparato psichico che assiste al verificarsi dell’evento.

11. Il passaggio all’azione • L’individuo mette in atto un insieme di accorgimenti e strategie di controllo nei confronti dell’ossessione (psichismo di difesa). • Questo meccanismo è la premessa per la messa in atto di comportamenti di tipo “compulsivo”. • L’ attività mentale e comportamentale di tipo volontario va ad assumere, col tempo, un carattere anch’esso ripetitivo e persistente analogo a quello dell’ossessione primaria che la ha indotta.

12. Pensiero magico • Il soggetto può mettere in atto comportamenti compulsivi che vengono associati all’impulso ossessivo appena esso si presenta in modo da agire su di esso con meccanismi di tipo “magico”. • Analogia con la superstizione: attivazione di un particolare “rituale” stereotipato e precodificato che la funzione di prevenire i danni potenziali di un’influenza esterna tanto malevola quanto incomprensibile. Leonardo da Vinci, Annunciazione, Galleria degli Uffizi Firenze

13. Falsa illusione • La temporanea riduzione dell’ansia e dell’intensità dell’ossessione ottenuta con i comportamenti compulsivi agisce come un rinforzo negativo nei confronti di quest’ultimi, facilitando la loro messa in atto in modo stereotipato. • La loro efficacia, solo parziale, è alla base della ripetitività e dell’aumento progressivo della gravità.

14. Pensieri ricorrenti di fare qualcosa di sbagliato Ossessioni • Incendiare la casa • Allagare la casa • Fallimento dell’azienda • Fare del male a qualcuno • Uccidere qualcuno • Avvelenare il cibo • Diffondere malattie • Investire un pedone • Comportamento socialmente inaccettabile • Bestemmiare • Fare advance sessuali • Pensieri blasfemi su religiosi • Suoni intrusivi di immagini, suoni, parole, immagini • Preoccupazioni continue su: • Sporcizia • Germi • Contaminazioni • Infezioni • Prodotti chimici

15. Compulsioni • Controllare ripetutamente: • se la luce e i rubinetti siano chiusi; • se le porte siano chiuse bene; • se i numeri siano corretti • Conteggio: • contare un certo numero; • contare oggetti; • compiere ripetutamente un comportamento prima di muoversi Sono comportamenti coercitivi che spingono l’individuo a fare qualcosa per ridurre l’ansia generata dalle ossessioni.

16. Compulsioni • Raccogliere / Accumulare • Raccogliere lettere o oggetti fino a riempire la casa • Incapacità di gettare qualsiasi cosa • Raccogliere immondizia dalle strade e portarla a casa • Pulire / Lavare • Lavarsi continuamente le mani • Bagnarsi e pulirsi ripetutamente • Disinfettare ripetutamente oggetti • Sistemare / Organizzare • Sistemare gli oggetti in simmetria perfetta secondo un ordine preciso (per esempio, lattine o libri su mensole, articoli sulla scrivania)

17. Frequenza dei sintomi ossessivi e compulsivi L. Da Vinci. Madonna con bambino con fiore; Hermitage, St. Petersburg

18. “Personalità ossessiva” • Insieme di tratti e caratteristiche di tipo cognitivo, emozionale e comportamentale identificabili in tarda adolescenza o dalla prima giovinezza e che tendono a rimanere relativamente stabili nel corso della vita. L. da Vinci. Balestra. Biblioteca Ambrosiana, Milano • Questo insieme di caratteristiche rappresenta al tempo stesso uno stile di gestione degli eventi esistenziali e un “terreno” sul quale possono inserirsi con maggiore o minore facilità alcuni disturbi psichiatrici (“personalità premorbosa”)

19. Caso di Meredith • La gravidanza era per me un periodo di gioiosa attesa. • Portai con mio marito il nostro bambino nella nostra bella, perfetta casa. • Mi presi cura del bambino; lo lavavo lo alimentavo, lo confortavo quando non dormiva e divenni una dolce, brava, competente madre. • Poi iniziarono i pensieri ossessivi. • Temevo di danneggiare il bambino; cercavo di pensar ad altre cose ma il pensiero doloroso persisteva. • Ero terrorizzata dall’idea di usare i coltelli di cucina o le sue forbici di cucito. • Sapevo di non voler far male al suo bambino. • Perché avevo questi pensieri dolorosi, indesiderati?

20. Aspetti della personalità ossessiva • Tratti e comportamenti: • Perfezionismo • Scrupolo per la precisione • Accentuata tendenza all’ordine • Cura eccessiva dei dettagli • Indecisione e incapacità di assegnare priorità • Dubbio decisionale • Eccesso di scrupolo • Rigidità o inflessibilità etica e/o religiosa. Glenn Gould Bach Variation 18-Canine alla sesta a 1 Clav

21. Conseguenze… • Profonda insicurezza • Mancanza di fiducia in se stessi • Senso di imperfezione e di inadeguatezza • Sensazione di imperfezione • Necessità continua di correzioni • Continua ricerca di ordine, di simmetria, di regolarità, di pulizia • “tutto deve essere in ordine e secondo le regole”

22. Il fattore essenziale della personalità ossessivo-compulsiva è la preoccupazione per l’ordine, il perfezionismo, il controllo mentale e interpersonale a discapito della flessibilità, apertura ed efficienza. • Il letteratura è stato spesso confuso con il disturbo con l’OCD ma da cui è una malattia distinta e separata

23. Evoluzione diagnostica del Disturbo Ossessivo-Complusivo di Personalità • All’inizio del XX secolo, Freud ha elaborato la sua osservazione secondo cui le persone con disturbo ossessivo-compulsivo di personalità erano caratterizzate da tre “peculiarità”: ordine (pulizia e coscienziosità), parsimonia e ostinazione (Freud 1908/1924) • Ernest Jones nel 1918 ha descritto questi individui come interessati alla pulizia, al denaro e al tempo (Jones 1918/1938) • Successiva letteratura psicoanalitica: disturbo come “carattere anale” (Milton 1981) • Prime descrizione del DSM hanno rispecchiato queste prime osservazioni (Pfohl e Blum, 1991)

24. Nella psichiatria europea, è stato definito come disturbo anancastico di personalità (dal greco ‘ανάγχη: necessità, obbligo) (Kretschmer e Schneider, ’20) e ancora usato nel ICD10. • Concetto di disturbi dello spettro ossessivo – compulsivo (DSOC)

25. The obsessive-compulsive spectrum disorder • Comprende un gruppo di disturbi intercorrelati con importanti implicazioni diagnostiche, etiologiche e terapeutiche. • Questo gruppo di una unica entità diagnostica può colpire circa il 10% della popolazione americana ed è caratterizzato da pensieri ossessivi intrusivi e comportamenti ripetitivi.

26. Obsessive-compulsive spectrum disorder Esagerata preoccupazione per l’aspetto fisico o sensazioni corporee: Disturbo dismorfofobico Disturbi del comportamento alimentare Ipocondria Disturbo da depersonalizzazione OCD Disturbi Neurologici Sindrome di Tourette Corea di Sydenham Sindrome di Asperger Autismo Disturbo del controllo degli impulsi Disturbi degli impulsi sessuali Tricotillomania Disturbi degli impulsi sessuali Cleptomania Gioco d’azzardo patologico Comportamento aggressivo

27. The obsessive-compulsive spectrum disorder Aspetto dimensionale compulsivo-impulsivo (Da Hollander e Wong; 1995) Compulsivo Impulsivo DOC DDF AN DEP IPC ST Trico GAP CSex BPD DPAS Binge-eating CAB Klep Compulsive buying PERICOLO ESAGERATO PERICOLO SOTTOSTIMATO

28. Tentativo di alleviare Compulsività l’ansia o il senso di spiacevolezza • Desiderio di ottenere Impulsività piacere, attivazione e soddisfazione L. Da Vinci. La vergine delle rocce, London

29. Disturbo Esplosivo Intermittente • Numerosi episodi isolati di incapacità di resistere agli impulsi aggressivi, che causano gravi atti aggressivi o distruzione della proprietà. • Il grado di aggressività espressa durante gli episodi è del tutto sproporzionale rispetto a qualsiasi fattore psicosociale stressante precipitante. • Gli episodi aggressivi non sono meglio attribuibili ad un altro disturbo mentale.

30. Cleptomania • Ricorrente incapacità di resistere agli impulsi di rubare oggetti di cui non c’è bisogno per l’uso personale o per il valore economico. • Sensazione crescente di tensione immediatamente prima di commettere il furto. • Piacere, gratificazione o sollievo al momento in cui il furto viene commesso. • Il furto non viene compiuto per esprimere rabbia o vendetta né in risposta ad un delirio o un’allucinazione. • Il furto non è meglio attribuibile ad un Disturbo della Condotta, un Episodio Maniacale.

31. Piromania • Appiccamento di incendi deliberato e intenzionale in più di una occasione. • Tensione o eccitazione emotiva prima dell’atto. • Il soggetto è affascinato, interessato, incuriosito o attratto dal fuoco e dai suoi contesti situazionali (attrezzature, usi, congegni). • Piacere, gratificazione o sollievo quando viene appiccato l’incendio, o quando si assiste o si partecipa ai momenti successivi. • Non è un atto per un vantaggio economico, come espressione di una idee socio-politica, per occultare un’azione criminosa.

32. Gioco d’Azzardo Patologio • Persistente e ricorrente comportamento di gioco d’azzardo maladattativo, come indicato da cinque (o più) dei seguenti punti: 1) è eccessivamente assorbito dal g.d.a. 2) ha bisogno di giocare d.a. con quantità crescenti di denaro per raggiungere l’eccitazione desiderata. 3) ha ripetutamente tentato senza successo di controllare, ridurre o interrompere il gioco d’azzardo. 4) è irrequieto o irritabile quando tenta senza successo di controllare, ridurre o interrompere il g.d.a 5) gioca d.a. per sfuggire problemi o per alleviare un umore disforico. 6) dopo aver perso al gioco, spesso torna un altro giorno per giocare ancora. 7) mente ai membri della famiglia, al terapeutica, al medico 8) ha commesso azioni illegali per finanziare il g.d.a. 9) ha messo a repentaglio o perso una relazione significativa, il lavoro, oppure opportunità scolastiche o di carriera per il g.d.a. 10) fa affidamento su altri per reperire una situazione finanziaria disperata. B. Il comportamento di gioco d’azzardo non è meglio attribuibile all’Episodio Maniacale

33. Tricotillomania • Ricorrente strappamento dei propri capelli che causa una notevole perdita di capelli. • Un senso crescente di tensione immediatamente prima di strapparsi i capelli o quando si tenta di resistere al comportamento. • Piacere, gratificazione o sollievo durante lo strappamento dei capelli • L’anomalia non è meglio attribuibile ad altro disturbo mentale (ad es.condizione dermatologica) • L’anomalia causa disagio clinicamente significativo o compromissione dell’area sociale, lavorativa o di altre aree importanti del funzionamento.

34. DSOC: caratteristiche terapeutiche e neurobiologiche • Mostrano una risposta preferenziale agli SSRI e alla terapia comportamentale. • Disturbi compulsivi: • Aumentata attività del lobo frontale ed aumentata sensitività di specifici sottosistemi recettoriali serotoninerici • Disturbi impulsivi: • Diminuita attività del lobo frontale e diminuita funzionalità serotoninergica presinaptica.

35. Aree cerebrali e DOC • Corteccia orbito-frontale • Gangli della base • Strutture limbiche • Studi con PET: presenza di iperfrontalità e aumentato metabolismo del nucleo caudato. Il trattamento con SSRI riduce l’ipermetabolismo del nucleo caudato

36. Quando questi tratti di personalità appaiono particolarmente accentuati al punto da interferire in modo sensibile con la normale attività relazionale e da essere causa si sofferenza soggettiva si parla di “personalità psicopatica” o di disturbo di personalità.

37. Disturbo Ossessivo-Complusivo di Personalità • Un quadro pervasivo di preoccupazione per l’ordine, perfezionismo e controllo mentale e interpersonale, a spese della flessibilità, apertura ed efficienza, che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi:

38. Disturbo Ossessivo-Complusivo di Personalità • 1) attenzione per i dettagli, le regole, le liste, l’ordine o gli schemi, al punto che va perduto lo scopo principale dell’attività.

39. Disturbo Ossessivo-Complusivo di Personalità • 2) mostra un perfezionismo che interferisce con il completamento dei compiti (per es., è incapace di completare un progetto perché non risultano soddisfatti i suoi standard oltremodo rigidi) Sono John e …..

40. Caso di John • Durante il mio ultimo anno all'università sono diventato consapevole che stavo spendendo sempre più tempo per preparare gli studi, lavoravo sodo e mi sono laureato con il massimo dei voti in economia. • Ho accettato un lavoro in una prestigiosa azienda economica e ho iniziato iniziai a lavorare con alte aspettative per il mio futuro. • Dopo alcune settimane, l’azienda ha iniziato ad avere delle perplessità e delle lamentele sul mio di conto • Lavoravo ripetutamente sullo stesso programma, controllando e riverificando, impiegando un tempo di una settimana o più invece di due o tre ore. • Sapevo che stavo impiegando troppo tempo per fare quel tipo di lavoro ma ero costretto a continuare a controllare e continuare in quel modo. • Quando il mio periodo di prova è finito, l’azienda mi ha licenziato.

41. Disturbo Ossessivo-Complusivo di Personalità • 3) eccessiva dedizione al lavoro, allo studio e alla produttività, fino all’esclusione delle attività di svago e delle amicizie. Mi chiamo Isabel e …

42. Storia di Isabel • Mi consideravano una ragazza intelligente ma sono stata respinta al primo anno di studi biologici perché arrivavo in ritardo in classe o facevo frequenti assenze. • Mi svegliavo alle cinque del mattino per cercare di arrivare in orario a scuola. • Nelle tre ore successive facevo un lunga doccia e mi cambiavo ripetutamente d’abito finché non mi “sentiva a mio agio”. • Infine, preparavo e ripreparavo i libri scolastici, aprivo la porta e chiudevo ripetutamente la porta per controllare se era effettivamente chiusa e iniziavo a camminare verso la scuola. Facevo una pausa precisa ogni passo effettuato. • Anche se era consapevole dell’inappropriatezza dei miei pensieri e comportamenti ero costretta ad effettuarli. Una volta che avevo fatto questi rituali giungevo arrabbiata a scuola quando le prime due ore erano già finite.

43. Disturbo Ossessivo-Complusivo di Personalità • 4) esageratamente coscienzioso, scrupoloso, inflessibile in tema di moralità, etica o valori (non giustificato dall’esperienza culturale o religiosa)

44. Disturbo Ossessivo-Complusivo di Personalità • 5) è incapace di gettare via oggetti consumati o di nessun valore, anche quando non hanno alcun significato affettivo.

45. Disturbo Ossessivo-Complusivo di Personalità • È riluttante a delegare compiti o a lavorare con altri, a meno che non si sottomettano esattamente al suo modo di fare le cose.

46. Disturbo Ossessivo-Complusivo di Personalità • Adotta una modalità di spesa improntata all’avarizia, sia per sé che per gli altri; il denaro è visto come qualcosa di accumulare in vista di catastrofi future. • Manifesta rigidità e testardaggine

47. DOC • Ossessioni o compulsioni • In qualche momento nel corso del disturbo la persona ha riconosciuto che le o. o le c. sono eccessive o irragionevoli. • Le o. e c. causano disagio marcato, fanno consumare tempo (più di 1 ora al giorno) o interferiscono significativamente con le normali abitudini della persona, con il funzionamento scolastico o lavorativo o con le attività o relazioni sociali usuali. • Non è dovuto agli effetti di sostanze.

48. Miti e Realtà • Miti: l’OCD è un problema raro. Non è quasi mai visto dai nmedici e dagli psichiatri. • Fatti: L’OCD è molto frequente. Le persone con OCD spesso hanno vergogna di chiedere aiuto e soffrono della malattia per anni senza ricevere un trattamento. • Miti: LìOCD è causa dallo stress o dalle preoccupazioni. L’OCD si osserva solo nelle persone che non sono capaci di risolvere un conflitto psicologico • Fatti: L’OCD non è causato dallo stress, dallew preoccupazioni o da conflitti psicologici. L’OCD si può manifestare in tutte le persone. • Miti: L’OCD è un malattia che può essere trattata semplicemente da soli con “la buona volontà”. • Fatti: L’OCD può essere tratta con faramci e con specifiche tecniche psicoterapeutiche

49. Evidenze consolidate • Aspetti comuni (fenomenologici, clinici, neurobiologici, familiari, terapeutici) tra DOC e DSOC. • Differenti riposte dei disturbi impulsivi e compulsivi al trattamento con SSRI, indicando la presenza di mecanismi biologici diversi. • I disturbi compulsivi sono caratterizzati da iperfrontalità e aumentata attività serotoninergica presinaptica. • I disturbi impulsivi sono caratterizzati sono contrassegnati dall’ipofrontalità e una ridotta sensitività serotoninergica presinaptica. • I disturbi compulsivi hanno un lungo periodo di latenza prima della risposta agli SSRI. • I disturbi impulsivi rispondono più rapidamente a agli SSRI ma il trattamento continuativo spesso non ha successo nel lungo termine.

50. Evidenze incomplete • Incerta la possibilità di avere una remissione completa dei sintomi così come la gestione a lungo termine. • I risultati da studi di neuroimaging sono ancora parziali e talvolta contraddittori e non è ancora chiaro se le anomalie funzionali osservate in questi studi siano specifiche della fisiopatologia del DOC o se riflettano la resistenza ansiosa dei pazienti OC ai loro sintomi. • Sono necessarie ulteriori ricerche su altri sistemi neuotrasmettitoriali.