مقاربة للقرحة الهضمية

1. مقاربة للقرحة الهضمية د.خالد شيحة

2. القرحة الهضمية • هى عيب أو تفرق اتصال أو حفر في المخاطية المعدية المعويةناجمة عن تأثير الحموضة والببسين الموجودين في اللمعة الهضمية. • هناك عدة عوامل خارجية تسبب أو تساهم في احداثها. • نسيجيا :هى ضياع مادي في المخاطية يصل حتى المخاطية العضلية أو تحت المخاطية وقد يصل للطبقات الأعمق.

3. آليات الحماية ضد القرحة الهضمية 1-فوق الظهارية pre-epithelial : -الطبقة المخاطية التي تفرز من الخلايا الظهارية وغدد برونر وتتشكل من الغليكويروتين الذي يشكل حاجز والفوسفولبيد الذي يشكل قطب مؤين . -طبقة من الماء الثابت الغني بالبيكربونات. -عند حدوث الأذية تشكل الفبرين والأشلاء التي ترتبط بقاعدة القرحة.

4. آليات الحماية ضد القرحة الهضمية

5. آليات الحماية ضد القرحة 2-الظهارية epithelial : -الغشاء المخاطي الساتر للقطب القمي للخلية . -الحاجز المشكل من الروابط الوثيقة بين الخلايا. -مضخةNa,H,CL,HCO3 -هجرة الخلايا السليمة الى مكان الأذية. -سرعة التجدد الخلوي. 3-بعد المخاطيةpost-epithelial:التوعية الغزيرة .

6. التغيرات المشاهدة في القرحة • العفجية: يزداد -كتلة الخلايا الجدارية -افراز الحمض الأعظمي. -ذروة افراز الحمض المحرض بالطعام. - فترة الافراز الحمضي المحرض بالطعام. - الافراز الحامض الأساسي. -كمية الافراز الحامضي باليوم. -الحموضة النوبية .

7. التغيرات المشاهدة في القرحة • العفجية :يزداد -مستوى الغاسترين الصباحي. -مستوى افراز الببسنوجين . -تواتر افراغ المعدة من السوائل. :ينقص -افراز البيكربونات من العفج .

8. التغيرات المشاهدة في القرحة • المعدية :يزداد -مستوى المصل من الببسنوجين. -القلس المعوي المعدي . :ينقص -كتلة الخلايا الجدارية . -افراز الحمض الأعظمي.

9. اسباب القرحة العفجية ZE, NSAID ? HP

10. اسباب القرحة المعدية ZE. NSAID HP 70%

11. Helicobacter pylori • آلية المساهمة في احداث القرحة غير معروفة تماما. • نصف سكان العالم مصابون ب HPوتزداد بتقدم السن . • الانتان لفترة طويلة قد يؤدي لضمور وتنشؤ معدة. • 80%من مرضى القرحة لديهم HP. • 20%من حملة HP لديهم قرحة مثبتة . • Cag A gene تترافق بحدوث أكثر للقرحات. • عند علاجHP ينخفض النكس من90الى10% بالسنة.

12. Helicobacter pylori

13. Treatment of HP • Bismuth+metronidazol+tetracyclin 2tx4 250x3 500x4 • PPI+amoxycillin+clarithromycin 1x2 1000x2 500x2(metrnidazol) • PPI(1x2)+Bismuth(2tx4)+metronid-azol(250x3)+tetracyclin(500x4) • treatment for 10-14 days.

14. مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية • تزيد خطر حدوث النزف والانثقاب. • 30-50% من متناولي nsaidلديهم قرحة. • تحدث الأذية بآليتين موضعية وجهازية 1-أذية موضعية: -الاسبرين بشكله غير المؤين يخترق الظهارية المعدية. -الأذية الموضعية لتجمع الشحنات السلبية لمضادات الالتهاب اللاستيروئيدية تتم خلال عدة دقائق.

15. مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية 2-أذية جهازية:لنقص البروستاغلاندين بسبب تثبيط السيكلواوكسجيناز ويؤدي إلى : -نقص تصنيع المخاط. -نقص افراز البيكربونات. -نقص التوعية الدموية. -نقص التجدد الخلوي والترميم. -نقص المقومة للحموضة .

16. NSAID • عادة تناولها لا يسبب اعراض سريرية(الم بطني) . • قد تسبب نزف هضمي انثقاب او انسداد. • التنظير : اصابة سطحية (سحجية)50% من متناوليها. • التنظير:اصابة قرحية حافرة (15-45%). • تناول>1سنة اختلاطات مهمة.

17. Risk factors (NSAID) • داء قرحي سابق. • اذيات قرحية سابقة بعدnsaid. • نوعين معا بما فيها الاسبرين بجرعات صغيرة. • وجود مرض عضال منهك. • مشاركة المميعات. • العمر المتقدم. • مشاركة الكورتيزون. • تناول الكحول. خطورة محتملة: التدخين HP

18. Other ulcerating drugs • Heptic art. infusion 5 F.U.(G,D) • Solid prepration of Kcl.(G,I) • Mycophenolate mofetil.(G,I) • Crack cocaine(antrumperforation) • Bisphosphonates.(E,G 25%)

19. حالات تزداد فيها حدوث القرحة -تشمع الكبد -قصور كلوي مزمن -داء كوشينغ -فرط نشاط جارات الدرق -نقص التروية القلبية -قصور تنفسي مزمن30% -زمرة الدم o-الشدة النفسية -بعض الادوية

20. التدخين والقرحة الهضمية • عامل خطورة لتشكل القرحة وحدوث الاختلاطات. • يؤدي لنقص تركيز البروستاغلاندين في المخاطية. • انقاص افراز البيكربونات. • زيادة الافراز الحامضي للمعدة. • زيادة تكاثر جرثومة HP .

21. التظاهرات السريرية للقرحة والتشخيص • العفجية : الم عاصر أو حارق بعد 2-3 ساعات من تناول الطعام يحرض بالجوع يخف بتناول الطعام يوقظ ليلا يترافق غالبا مع زيادة وزن. • المعدية:الم مباشرة بعد الطعام وقهم ونقص وزن. • تشابه الم التهاب المرارة-التهاب البنكرياس-داء كرون-نقص التروية الحشوي-التهاب المري الهضمي. • التشخيص بالتنظيروقد يستعان بالأشعة لمعرفة التشريح.

22. المعالجة • السؤال عن تناولnsaid . • اجراء اختبار الكشف عن hp . • فترة العلاج وسطيا 8 اسابيع. • مضادات مستقبلات H2 . • مثبطات مضخة البروتون ppi. • مضادات الحموضة،السكرلفات،البزموث. • البروستاغلاندين misoprostol .

23. الاختلاطات(النزف) -تشكل القرحة 50% من اسباب النزف العلوي. -الوفاة(5-10%) خاصة باستعمالnsaid . -القرحات العفجية الخلفية أخطرها. -يزداد باستعمالnsaidوالكورتيزون(10اضعاف). -20%تغوط زفتي 30%اقياء دموي 50%معا -مضادات مستقبلات H2 غير مجدية هنا . -العلاج الأمثل حقن ادرنالين+ppi . -ايقاف النزف بالكليبسات.

24. تقدير شدة النزف الهضمي العلوي سريريا • اقل من 10% لا يوجد اضطراب واضح في العلامات الحيوية (كما في التبرع بالدم وحدة دم). • أكثر من 10% هبوط ضغط انتصابي صريح. • أكثر من 20% صدمة صريحة .

25. عوامل الخطورة في النزف الهضمي العلوي • العمر > 60سنة. • وجود الصدمة. • وجود تنشؤ مرافق أو دوالي مري. • حدوث النزف داخل المشفى. • وجود امراض مزمنة مرافقة. • النزف الفعال. • عودة وتكرر النزف. • وجود اضطراب في تخثر الدم.

26. أشيع أسباب النزف الهضمي العلوي • القرحة العفجية 24.3 % • التهاب المعدة السحجي 23.4% • القرحة المعدية 21.3% • دوالي المري والمعدة 10.3% • مالوري وايس 7.2% • تقرحات المري 6.3% • التهاب العفج السحجي 5.8%

27. تدبير النزف الهضمي العلوي • فتح وريدين محيطين كبيرين أو قثطرة مركزية . • اعطاء السوائل الوريدية المعيضة . • أكسجة . • نقل دم حتى يصبح الخضاب >10غ/د ل خاصة لمرضى نقص التروية القلبية و> 7غ/د ل عند الشبان. • تصحيح عوامل التخثر باعطاء بلازما طازجة وصفيحات. • اعطاء PPI. • يمكن اللجؤ ل OCTREOTIDE . • مضادات مستقبلات H2 غير مجدية هنا .

28. التنظير الهضمي العلوي والنزف • يجرى التنظير اثناء النزف بعد وضع انبوب انفي معدي لتحديد سبب النزف وتطبيق علاجات تنظيريةولتقدير نسبة عودة النزف. • من العلاجات التنظيرية: -حقن ادرنالين ممدد. -الثخثير الحراري ثنائي القطب . -الارقاء بالليزر. -تطبيق كليبسات.

29. التنظير الهضمي العلوي والنزف يمكن توقع عودة النزف تنظيريا حسب النسب التالية: -2/1% قرحة قاعها نظيف. -6%قرحات مع بقع مصطبغة. -10%علقة سطحية على قاع القرحة. -34%وعاء غير نازف في القرحة. -35%وعاء نازف في القرحة.

30. تقدير نسبة عودة النزف تنظيريا

31. الاختلاطات(الانثقاب) -انفتاح اللمعة الهضمية على جوف البريتوان. -الم بطني فجائي شديد+دفاع بطن معمم. -10-25% ليس هنال قصة قرحية سابقة. -التدخين وnsaid يؤهب للانثقاب. -غاز تحت الحجاب سلبي في 30% . -العلاج جراحي في معظم الحالات .

32. الاختلاطات(الاندخال) • الاندخال pentrating : هو انفتاح اللمعة الهضمية الى الأعضاء المجاورة وليس الى جوف البريتوان. -قرحات العفج الخلفية للبنكرياس . -قرحات المعدة للفص الأيسر للكبد. -ناسور عفجي صفراوي. -ناسور معدي كولوني . -عند تشكل النواسير علاج جراحي.

33. الاختلاطات(الانسداد) -سابقا الداء القرحي كان السبب الرئيسي للانسداد بينما حاليا التنشؤ. -يحدث في القرحة الحادة بسبب الوذمة المرافقة لقرحات الغار والبواب والعفج . -يحدث في الحالات المزمنة بسبب التليف. -يتظاهر بالم بعد الطعام+انتفاخ+اقياءات مريحة. -العلاج التنظيري بالموسعات ناجح في70%. -العلاج الجراحي يستطب في 30%من الحالات.