中医病例讨论

1. 中医病例讨论 血小板减少性紫癜

2. 病例特点 • 患儿，男，5岁，因“反复皮肤瘀点、瘀斑1年余，咳嗽1周”入院。 • 以皮肤反复出现瘀点、瘀斑为主要表现，发病缓慢，病程>6个月，发病以来血小板数波动在22-49g/L,今年7月于广州市儿童医院行骨髓穿刺术后确诊为血小板减少性紫癜；近一周来出现咳嗽，有痰，无发热、流涕等。 • 查体：面色少华，全身皮肤散见瘀点、瘀斑，以四肢为多，色淡暗，抚之不碍手，压之不褪色，口腔粘膜光滑，无出血灶，咽部充血（+），双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。

3. 病例特点 • 辅助检查： • 血小板相关抗体三项检测（今年7月广州市儿童医院）：PA-IgG：6.57％，PA-IgM：3.23％，PA-IgA：1.08％。 • 血常规：WBC:8.79×10e9/L，NE:42.3%，LY:48.3%，RBC:5.12×10e12/L，HGB:134g/L，PLT：64×10e9/L。 • 肺炎支原体抗体:阳性1:80。 • 凝血3项：凝血酶原时间:10.2s，凝血酶原活动度:133%，凝血酶原国际化单位:0.86，纤维蛋白原:2.44g/L，部分凝血活酶时间:23.60s。 • 找红斑狼疮细胞（LEC）:未发现。血沉、CRP、ASO、RF无异常。 • 输血4项、肝肾功能无异常。

4. 西医诊断 • 慢性特发性(免疫性)血小板减少性紫癜 • 急性上呼吸道感染

5. 中医讨论 • 中医对免疫性血小板减少性紫癜的认识 • 中医免疫性血小板减少性紫癜的治疗 • 本例病例的辩证分析

6. 辩病的认识－中医范畴 • 1.中医无（ITP ）免疫性血小板减少性紫癜病名。由于本病主要症状是皮肤、粘膜出现瘀点瘀斑，常伴有鼻衄、齿衄等，故应属于中医血证的范畴。与虚劳、肌衄、葡萄疫、鼻衄等病证相近。 • 2.《医学正传·血证》将各种出血归在一起，以“血证”之名概之。 《景岳全书·血证》对血症的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气伤”两个方面。“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则迫血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。” • 3.“虚劳”－本病慢性型长期反复出血，气随血损，气虚不能统血致病程迁延，脾肾亏虚是发病的基础，故可归属于“虚劳”的范畴。 • 4.“肌衄”－《医学入门·肌衄》：血从汗孔而出者，谓之肌衄。 • 5.“葡萄疫”－明代陈实功《外科正宗》中有“葡萄疫”的记载。《医宗金鉴· 外科心法要诀》云：“此证多因婴孩感受瘟疫之气，郁于皮肤，凝结而成，大小青紫斑点，色状若葡萄，发于遍身，唯以腿胫居多。”较接近于我们今天所说的紫癜。

7. 病因认识 • 外感：外感风热燥火疫毒等不正之气，内扰营血，灼伤血络，血溢脉外，留著于肌肤之间，发为紫癜。 • 内伤：由于饮食、疲倦等因素导致脏腑气血虚损，由以脾肾虚损为要，气不摄血，脾不统血，精血不足，阴虚火旺，阴阳失衡。阳络伤血外溢而见肌衄、鼻衄、齿衄；阴络伤则血内溢而见便血、尿血。－ 《灵枢· 百病始生》

8. 病机认识 • 风热伤络：外感不正之气，尤以风热邪毒入侵，酿成热毒，郁于皮肤，血络受损，血外溢成紫癜。 • 血热妄行：无论外感热毒或内生郁热，均可使血脉受熏灼，热迫血液妄行，郁积肌肤之间成为紫癜。 • 气不摄血：脏腑内伤，脾虚不能统血摄血，血液散漫，外溢肌肤；或久病不愈，反复出血，气随血损，气虚不能摄血。 • 虚火灼络：反复长期出血，阴血耗损，肾阴不足，精血匮乏，虚火内生；或久服温热之剂，脏腑阴阳乖张，阴不制阳，虚火灼络，血脉受损。 • 脾肾阳虚：病情迁延，气随血损，阳气日耗，虚寒内生，精血难以化生，血脉失于温煦，血溢脉外。 • “瘀血”贯穿始终：本病的病理变化主要是血溢脉外，离经之血不去，新血不生，更加重了出血，所以无论是凉血、止血，还是益气都以祛瘀作为基础。

9. 现代医家的认识 • 现代医家对ITP中医病因病机的认识较为统一，多认为是肝、脾、肾三脏虚损为本，以热和瘀为标。其中，虚有气虚、阳虚之分，热有实热、虚热之别；热迫血妄行，血溢脉外，则成瘀血，瘀血阻络，又可诱发或加重出血。 • 结合现代分期认识：（1）ITP急性期或慢性急性发作期，多因外感热毒或热伏营血，以至火盛动血，灼伤脉络，临床以实证为主。（2）部分实证病例随病情发展火热之邪耗气伤阴可转为慢性。（3）部分病例开始即为慢性，脾肾亏损为其发病基础。慢性ITP则多因气血亏虚，不能统血而发病，以脾肾亏虚最常见。 • 慢性ITP的两个病机关键是“气虚”和“血瘀”：气虚是导致生血不足的根本原因，血瘀是气虚亏损的病理变化，单用补气则瘀血不去新血不生，仅用活血则易伤正气或加重出血，故宜益气活血同用。

10. 证候辨别 • 1.辨别虚实：急性型多邪毒伤络、血热妄行之实证；慢性型多气阴两虚，血失生化、统摄之虚证。 • 实证发病急，病程少于6个月，1－3周前有外感病史，紫癜紫红暗瘀，部位以上半身为主，伴鼻衄、齿衄，口腔及舌出血，出血量多，贫血较轻。可伴发热，舌红苔黄腻，脉滑数有力。 • 虚证发病慢，病程超过6个月，一般无外感病史，紫癜淡红，以下肢为主，一般不出现口腔、舌出血等，出血量少，贫血较重，常不发热，或有低热；舌淡红，苔薄或花剥或有瘀点瘀斑，脉细数或弱。 • 2.辩轻重：急性型较轻，慢性型较重；先见风热表证后又紫癜者较轻，未见风热表证而反复发作者较重；出血量少为轻，出血量多为重。 • 3.辩标本：急性者邪毒为本，脏腑为标，邪毒清则脏腑安；慢性者脏腑为本，血瘀为标，脏腑气血安宁，瘀祛方能生新。

11. 辨证分型及与现代免疫学的关系 ITP的中医辨证分型，可概括为6型：风热伤络、血热妄行、阴虚火旺、气不摄血、脾肾阳虚、瘀血阻络。另外有些医家结合临床实践，提出了脾肾阴虚、气血两虚、气阴两虚、阴阳两虚、卫表不固等证型。 T细胞亚群和PAIg的改变与中医证型密切相关。血热妄行型者，巨核细胞(MR)的数量增高；气不摄血型 MR 的数量； 阴虚火旺型产板MR 最低。 研究发现，按血热妄行型、气血两虚型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型、阴阳两虚型顺序，T细胞亚群改变依次加重，表现为CD8＋依次增高，CD4+/CD8+依次降低；从脾肾阳虚后各型，CD4+/CD8+ 倒置并逐渐加重，提示病及气血与病及阴阳有质的不同；在气血两虚型中，不仅细胞免疫学改变最轻，抗GPIIb、GPIIIa、GPIb自身抗体也不升高；阴阳两虚型数量虽少，但均为对激素已产生依赖的难治性ITP，其细胞免疫学改变最重，但PAIg却在正常水平，提示此阶段发病机理可能是细胞免疫而非体液免疫起主导作用。中医认为,气血为阴阳的物质基础,病及气血者与病及阴阳者有轻重之别。

12. 中医治疗的预后 • 中医中药治疗免疫性血小板减少性紫癜，总有效率约为81.7％，其特点是见效较慢，但副作用远较肾上腺皮质激素和细胞毒药物为小。起效时往往先出现自觉症状改善，自发性出血现象好转，继而血小板计数逐渐上升，疗效较为巩固，反复较少。 • 疗程一般需要2个月到半年，难治病例需要长期调理。如遇大出血危重病例，采用中西医结合治疗，可提高疗效。

13. 中医治疗 • 唐容川的《血证论》是论述血证的专著，该书提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血四法，是通治血症的大纲。 • 现代对ITP的治疗，主要根据急性、慢性，辩其虚实以治之。

14. 中医治疗 • 急性型多为外感风热或风寒化热，热迫营血，血热妄行，以实证为主，治疗当以驱邪为主，以清热解毒、凉血止血为法，不可过早补益，补益过早，易于留邪，常用犀角地黄汤或清营汤加减。此型如辨证施治准确，可很快控制病情，不易复发，若失治误治可转为慢性。 • 慢性型多为虚证或虚实夹杂证，治疗以扶正或扶正驱邪同用。常用以下方法：

15. 中医治疗 • 1.益气血、补肝肾法 • 血小板是血细胞的组成部分，血的生成与脾肾两脏关系密切，脾统血主化源，肾藏精主骨髓，脾虚则气血生化乏源，肾虚则精血不足，因此脾肾亏损是导致气血不足、生血(包括血小板)障碍的根本原因。又肝主藏血，主疏泄，脾之统血功能需赖肝之疏泄；且肝肾同源，所以ITP的病机是以肝、脾、肾三脏虚损为本。 • 慢性ITP的患者一般多呈全身衰弱状态，症见面色少华、头晕乏力、腰酸肢软、纳差便溏、脉沉细无力等脾肾亏虚，气血不足之象，治疗以益气血、补肝肾为法，方用右归丸加减。 • 现代医学已经证明肾、脾和机体免疫功能有关，尤其是肾，肾生髓、脾统血。前者包括T细胞、B细胞、巨噬细胞的生存场所骨髓，后者包括免疫反应的主要场所脾脏。补肾药作用于垂体—肾上腺轴，可增强肾上腺皮质功能或具有肾上腺皮质激素作用，而没有激素副作用。

16. 中医治疗 • 2.滋阴降火、凉血止血法 • 有些患者皮肤、粘膜瘀斑、瘀点反复发作，伴齿鼻衄血，血色深红，低热盗汗，手足心热，心烦颧红，口干咽燥，舌红，苔少，脉细数，为一派阴虚火妄之相；临床也发现，慢性ITP患者在服用激素治疗期间可出现阴虚火妄表现，治疗应以滋阴降火、凉血止血为法，方用大补阴丸加减。 • 3.活血化瘀法 • 血溢脉外，则成瘀血，瘀血阻络，又可诱发或加重出血；而且瘀血不去，新血不生，活血祛瘀法贯穿于出血性疾病的始终。临床常根据辨证的不同在益气、温阳、滋阴、清热的同时配合活血化瘀药以祛瘀生新。常用的药物有红花、桃仁、三七、生大黄、当归、丹皮、赤芍、鸡血藤等。 • 现代临床研究亦证明活血化瘀药物具有抗变态反应、调节抑制性T细胞和辅助性T细胞的平衡作用从而抑制抗血小板抗体形成。

17. 中医治疗 • 4.益气养阴法 • 有医家认为，慢性ITP多起病隐袭，常因外感诱发或加重，以胸背、四肢散在瘀点瘀斑、时发时止，反复不愈为特点，或伴有面色微黄，头晕乏力，手足心热等,临床多有大剂量激素治疗史。证属气阴亏虚，气不摄血。治当益气养阴为主，同时勿忘驱邪。 • 5.攻补兼施法 • 慢性ITP多病程缠绵，反复出血，临床常表现为虚实夹杂证，单用补虚或驱邪往往难以奏效。常以补益法配合清热凉血法或活血化瘀法治之，以健脾滋肾、泻火止血，扶正固本、调理气火，补虚而不壅滞，泻火而不伤正，止血而不留瘀，活血而不妄溢。

18. 本病例中医辨证论治 • 四诊摘要:发病缓慢，病程较长，紫癜反复发作，瘀点、瘀斑颜色淡暗，咳嗽，有痰，面色少华，纳食差，乏力汗多，二便调，舌淡红，苔白微腻，脉沉弱。 • 辨病依据:以反复皮肤瘀点、瘀斑为主症，发病缓慢，病程较长，当属祖国医学“紫癜”范畴，证属“气虚血瘀”；咳嗽有痰为主症，当属祖国医学“咳嗽”范畴，证属“痰湿蕴肺”。

19. 本病例中医辨证论治 • 辨证依据：脾主统血，皮肤瘀点、瘀斑为脾虚失于统摄，血不归经，离经之血外溢皮肤所致；紫癜反复为久病不愈，脾气愈虚，不能统血所致；气为血帅，气行血行，血为气之母，血去则气无所依，斑点淡暗为气虚血运不畅，血瘀脉络所致；面色少华为气血不足，无以充养所致；咳嗽有痰为脾虚失于运化，痰湿内生，上贮于肺，肺失宣降，肺气夹痰上逆所致。舌淡红，苔白微腻，脉沉弱为气虚痰湿之象。综上所述，“紫癜”病因病机为脾虚不摄，血瘀脉络，病位在脾；“咳嗽”病因病机为痰湿蕴肺，肺失宣降，病位在肺，与脾相关；病性为虚实夹杂，以脾虚为本，以瘀血、痰湿为标。

20. 本病例中医辨证论治 • 治则：新病先治，标本兼顾 • 治法：健脾化痰，活血化瘀 • 方药：二陈汤合止嗽散加味健脾化痰，中成药丹参针活血化瘀 • 注：1、衄家不可发汗，2、待咳嗽愈后，加强益气健脾，化瘀生新，可选用归脾汤加味（黄精、山药、莲肉、三七、白芨、蒲黄等）。