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围术期心衰治疗

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围术期心衰治疗

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  1. 围术期心衰治疗 中山大学附属第一医院 黄文起

  2. 麻醉相关死亡率 Anaesthesia 2001; 56: 1141-1153 1995-1996年荷兰 85万例麻醉病人,约占该国总麻醉数50%。其中769例病人在术中或术后24小时死亡,42例术后24小时一直处于昏迷调查发现119(15%)在某程度与麻醉有关。 (许多术后24小时死亡病例还未包括在内) 麻醉相关死亡率1.4 / 10,000。 52%心血管系统问题,通气处理问题10% 一重要发现约75%麻醉相关死亡病例由人为因素造成 “To error is human” 人都会犯错误的.。 Arbous MS, et al

  3. ASA Annual Meeting Refresher Course Lectures 2005; 236 ASA I- II ASA III- IV Melissa Wheeler.

  4. 心衰发生率 --- 4,600,000例心衰病人/目前全美国 ---每年增加550,000新心衰病例 ---75%高血压、65岁以上的美国人, 心衰发生率10/1000 --- 其5年内的死亡率是50%---6~9倍 --- 957,000心衰病人出院/1997 AACN Clinic Issues 2003;14:498-511 Branum K

  5. 心衰发生率 --- 15,000,000例心衰病人/欧洲、美国 ---每年1,500,000新增心衰病例 • 1996年DRG(122单病种)心衰治疗 费用$ 6.4 billion/美国 • 住院心衰病人死亡率5%~7% Current Opinion of Anaesthesiolgoy 2006;19:75-81 Rauch H

  6. 急性心衰 Acute Heart Failure --- 第一次定义心力衰竭 是Ludwig W. Eichna 在美国心脏学会(AHA) Philadelphia in 1959 HURST’S THE HEART 10th EdP1092 Valentin Faster

  7. 心衰定义

  8. 心衰定义 是指在静脉回流正常的情况下, 由于心肌舒张和/或收缩功能障碍, 心排血量不足以维持组织代谢需要 的一种综合征. 心衰是非心脏手术围术期的重要心脏危险因子

  9. 急性心衰分类 Acute Heart Failure --- 左心心力衰竭 • 左心收缩性心力衰竭 • 左心舒张性心力衰竭 --- 右心心力衰竭 --- 全心心力衰竭 The ICU Book 2nd Ed Paul L. Marino

  10. 心衰分类 • 正常血压的收缩性心力衰竭 (Systolic dysfunction without hypotension) 2. 严重低血压心力衰竭(心原性休克) (Severe CHF with hypotension—cardiogenic shock) 3. 严重高血压心力衰竭 (CHF with Severe systemic hypertension) 4. 高排/高容量心力衰竭 (High output or volume overload CHF) 5. 舒张性心力衰竭 6. 右心心力衰竭(合并肺动脉高压)

  11. 心衰的原因

  12. 心衰的原因

  13. 急性心衰原因 Acute Heart Failure HURST’S THE HEART 10th EdP 1091~1210 --- 围术期急性心力衰竭原因 • 心脏缺血 • 继发于心动过速 • 心室破裂 • 缺氧 Valentin Faster

  14. CO= SV  HR MAP =CO×SVR + CVP 前负荷 后负荷 心肌收缩力 ↑ 心室舒张末期容积 ↑ 血管阻力 ↑ 肌纤维变短速度和程度 RV:CVP/RAP LV: PAWP/LAP RV: PVR LV: SVR RV: RVSWI LV: LVSWI

  15. MAP=CO SVR+CVP CO=SVHR 低血压

  16. 心衰发展三阶段 --- 初期阶段: 心室功能失调最早体症 PCWP 升高 而SV正常 ---中期阶段: SV 下降和心率增快 CO 正常 CO = SVHR ---最终阶段:CO下降 CO下降是代偿与失代偿的转折点, 全身特点是外周血管收缩 1914年

  17. 心衰早期监测重点 --- 心室充盈 cardiac filling pressure --- SV Ventricular stroke volume

  18. --- 心衰不是收缩衰竭的同义词 ---40%初期诊断心衰病例 是正常心肌收缩功能

  19. 心衰分类 The ICU Book 2nd Ed 常规监测左心充盈压(LEDP) 和每搏心输出量(SV) --- 不能鉴别收缩性心力衰竭 或舒张性心力衰竭 Paul L. Marino

  20. --- 病人心室舒张出现失调是舒张性心衰 --- 舒张性心衰是心室充盈失调, 而影响CO, 心肌收缩功能正常 --- 区分收缩性心衰和舒张性心衰 很重要

  21. 心室功能定义 ASA Annual Meeting Refresher Course Lectures 2005; 314 --- 左心室收缩功能定义为左心室的排空指数或射血分数(EF) 左心室收缩功能不全定义EF<50% EF=SV / EDV --- 右心室舒张功能定义为左心室充分充盈产生心室博出的血容量(EDV)-EDV=SV/EF Isobel A. Russell

  22. 心衰诊断 --- 左心室舒张期容积(EDV)是鉴别 收缩性心衰和舒张性心衰最好方法 SV EF The ICU Book 2nd Ed EDV = Paul L. Marino

  23. The ICU Book 2nd Ed --- EDV • 左心EDV测定 同位素或超声 • 右心EDV测定 漂浮导管 Paul L. Marino

  24. 血流动力学参数 直接 肺动脉压(PA) ,肺动脉嵌压(PAWP) 中心静脉压(CVP)、右心房压力(RAP) 混合静脉血氧饱和度(SvO2) 间接 心输出量(CO) ,心脏指数(CI) 体循环阻力(SVR) ,肺循环阻力(PVR) 氧供(DO2) ,氧耗(VO2) 左&右心室作功指数、混合静脉氧含量

  25. 重要的里程 Seldinger 技术 1970年在病床旁安全放置肺动脉导管 Swan HJC, Ganz W, et al. N Engl J Med 1970; 283:447 1970—1996年 >95%临床麻醉医生在心脏手术 常规使用肺动脉导管(PAC) 1997年—至今 35~40%临床麻醉医生在心脏手术 常规使用肺动脉导管(PAC) 38% ICU病人采用PAC Connors AF. JAMA 1996;18:889-897

  26. 重要的里程 Seldinger 技术 1970年在病床旁安全放置肺动脉导管Swan HJC, Ganz W, et al. N Engl J Med 1970; 283:447 1970—1996年 >95%临床麻醉医生在心脏手术常规使 用肺动脉导管(PAC) Connors AF. JAMA 1996;18:889-897 2002年调研 100% of times for Open heart chamber cardiac cases. 60% for Close heart chamber Cardiac cases, 73%for off-bump bypass cases, 75% for aortic valve cases, and 100% for eripheral leg vascular cases. Practice Guideline for Pulmonary Artery Catheterization, Oct.16.2002

  27. Appropriateness of Routine PA Catheterization • 顾问委员会评分:7-9分为可以常规使用的场合。 • Practice Guideline for Pulmonary Artery Catheterization, Oct.16.2002

  28. 许多的CO測量方法相继出現,肺动脉导管的热稀释法(thermodilution)在現在仍然是所有方法中的黃金标准(gold standard) • Combo导管 • Opti-Q导管 • RV射血分数导管 • PiCCO 技术 • 胸部生物电阻抗方法 • 大动脉连续波形多普勒法 • 部分CO2再呼吸 • 磁共振成像

  29. 心衰治疗 --- 有效治疗 • 右房压力<7 mmHg • PCWP<16 mmHg • SVR <1220 达因/秒/cm-5 • MAP>80 mmHg AACN Clinic Issues 2003;14:498-511 Branum K

  30. 麻醉处理基本要是 • 维护最佳的氧合状况 FiO2 ---100% • 维持良好通气,防止呼吸性酸中毒 • 定时肺膨胀,防止肺不张 • 避免使用增加PVR的麻醉药 • 尽量不使用抑制心肌收缩力的吸入麻醉药 • 注重病人保温,维持适当麻醉深度

  31. 1. 左心收缩性心衰 2. 左心舒张性心衰 3. 右心心力衰竭

  32. 收缩性左心衰治疗 The ICU Book 2nd Ed It is axiomatic that the heart can pump only as much as it receives --- Carl Wigger • 低 PCWP---容量治疗到理想PCWP • 理想PCWP 20 mmHg • Optimal PCWP is the highest pressure that augments CO without producing pulmonary edema. • 理想PCWP也决定于血胶体渗透压(COP) 20~25mmHg Paul L. Marino

  33. 左心收缩性心衰 Left Heart Systolic Failure --- 左心衰竭重要指标 PCWP

  34. 左心衰治疗 --- 若PCWP正常 治疗目标---决定于维持血压

  35. 收缩性左心衰治疗 The ICU Book 2nd Ed • PCWP正常---血压低(Low BP) 采用多巴胺(Doparmine) • PCWP正常---血压正常 采用Dobutamine , Amrinone 3. PCWP正常---高正常 (high BP) 采用Nitroprusside, Nitroglycerin Paul L. Marino

  36. 左心收缩性心衰 Left Heart Systolic Failure --- Nitroprusside 最大剂量10g/min ,10min内 The ICU Book 2nd Ed Paul L. Marino

  37. 收缩性左心衰治疗 --- PCWP高, CO低 采用Dobutamine Amrinone 避免使用多巴胺(Doparmine),因为多巴胺可以导致肺静脉收缩, PCWP压力升高 The ICU Book 2nd Ed Paul L. Marino

  38. 收缩性左心衰治疗 --- PCWP高, CO正常 采用Nitroglycerin Furosemide 速尿 当> 80mg , 使用2.5~160mg/hr The ICU Book 2nd Ed Paul L. Marino

  39. 左心收缩性心衰 Left Heart Diastolic Failure 治疗方案 1. 强心剂 2. 扩血管药物

  40. 强心药和升压药 升压药 强心药/升压药 强心药/扩血管药 钙剂 去氧肾上腺素 血管加压素 (精氨酸血管加压素AVP 2~8 U/hr) 多巴胺 去甲肾上腺素 肾上腺素 麻黄碱 多巴酚丁胺 米力农 异丙肾上腺素

  41. 1. 左心收缩性心衰 2. 左心舒张性心衰 3. 右心心力衰竭

  42. 左心舒张性心衰 Left Heart Diastolic Failure ASA Annual Meeting Refresher Course Lectures 2005; 314 ---探索心室舒张功能不全的机理是目前重要研究课题 --- 临床药物进展必须要考虑其对心室舒张功能的影响 Isobel A. Russell

  43. 左心舒张性心衰 Left Heart Diastolic Failure ASA Annual Meeting Refresher Course Lectures 2005; 314 左心舒张功能不全是左心室充盈受到 障碍,或和左心室压升高 --- 超声:可以证实前负荷减少状况,而左心室充盈压力升高 --- Swan-Ganz导管: PCWP 变化 Isobel A. Russell

  44. 左心舒张性心衰 Left Heart Diastolic Failure 左心舒张功能不全的四个生理阶段 • 舒张异常 • 限制性改变(可逆) • 舒张异常合并限制性改变 • 不可逆的限制性改变

  45. 左心舒张性心衰 Left Heart Diastolic Failure ---舒张异常(stageⅠ) ①急性心肌缺血②左心室肥厚③肥厚性心肌病 早期典型表现 ---限制性变化(stageⅡ) 左心房压力(LAP)升高 ---舒张异常和限制性变化(stageⅢ) 左心房压力升高 使用降压药也难降低前负荷

  46. 左心舒张性心衰 Left Heart Diastolic Failure AACN Clinic Issues 2003;14:498-511 目前没有理想治疗方案 • 利尿剂应避免使用 • 强心治疗效果不好 • 血管扩张药物会导致低血压风险 (舒张性心衰病人的心肌收缩力是正常, 没有必要降低后负荷) Branum K

  47. 左心舒张性心衰 Left Heart Diastolic Failure AACN Clinic Issues 2003;14:498-511 目前治疗方案 受体阻断剂---心率减慢, 心室充盈时间延长 Branum K