尿毒症：急、慢性腎衰竭

1. 尿毒症：急、慢性腎衰竭 馬偕醫院 腎臟內科 潘吉豐醫師

2. 急、慢性腎衰竭，最終的臨床表現就是尿毒症。急、慢性腎衰竭，最終的臨床表現就是尿毒症。 • 所謂『尿毒症』就是指腎功能幾乎全部喪失（極度衰竭）時，所引起的症狀（臨床上為一症候群）。 • 尿毒症和腎功能（肌酸酐廓清率CCr）的關係：一般當CCr降至0.10~0.15 ml/min/kg淨體重 以下時，可預期尿毒症狀會出現。（但尿毒症的臨床症候受許多因素影響，而且個人對含氮物質增高時的耐受性不同，故尿毒症狀的輕重並不一定與Bun/Cr濃度增高成正比，視疾病種類及尿毒分子堆積的速度而有差異。一般而言，糖尿病患者更易受影響，因此常需早期透析。）

3. 腎臟主要的功能： (一)排泄廢物：每天排出1~2升之水份及25~35公克的蛋白質 代謝的含氮廢物。（主要為尿素、尿酸、肌酸酐） (二)調節水份及電解質：維護鈉、鉀、鈣、鎂、磷之穩定 及維持血漿滲透壓。 (三)調節酸鹼平衡 (四)調整血壓：經由腎素體系進行調節。 (五)荷爾蒙的製造：製造活性vit.D3(以維持骨頭的鈣、磷 代謝)，製造紅血球生成素（維持血紅素之平穩）、腎 素（renin）、前列腺素等。 (六)參與荷爾蒙的代謝：胰島素、副甲狀腺素、胃泌激素 …等。

4. 尿毒分子(1) • 雖然尿毒病人的尿毒影響著生物機能，但要精確的分析出每一毒性分子，是有其技術上的困難。因此建立毒性分子與疾病之間的因果關係更是困難的。 • 表1-1 部分尿毒分子及可能毒性作用: 尿素氮（urea） 1﹒誘發尿毒症狀：疲倦、頭痛及噁心、嘔吐。 2﹒抑制心臟搏出反應。 副甲狀腺荷爾蒙（PTH） 1﹒抑制造血機制。 2﹒減少紅血球對滲透壓的抗性。 3﹒抑制心肌的收縮。 2微小球蛋白（ 2 -microglobulin） 1﹒引起神經、肌腱，及關節的類澱粉沉著。 2﹒病理性骨折,腕隧道症候群。

5. 尿毒分子(2) • 表1-1 部分尿毒分子及可能毒性作用: 多胺類（polyamine， spermine） 1﹒抑制造血機制，使貧血惡化。 2﹒引發尿毒症狀，抽慉、低體溫、噁心及免疫不全。 胜太鏈（peptides） 1﹒抑制藥物及蛋白質的結合。 2﹒減少白血球吞噬能力及血小板凝集。 3﹒影響葡萄糖耐受性。 甲基亞氧基甲二胺（Methylguanidine） 1﹒引起胃潰瘍、神經炎、噁心、腹瀉。 氧引孕硫酸鹽（Indoxylsufate） 1﹒抑制藥物及蛋白質之結合。 肌纖維醇（myoinositol） 1﹒減少神經之傳導速度。

6. 尿毒症 • 分類： 1﹒急性尿毒症： 因急性腎衰竭引起者，有完全復原希望。 2﹒慢性尿毒症： 因慢性腎病進行至末期引起者，復原無望。 3﹒Acute on chronic • DDx： 1﹒Hb/Ht 2﹒Hx + previous data 3﹒renal size 4﹒Clinical picture

7. 慢性腎衰竭 原因： 引起慢性尿毒症最常見的原因為腎小球腎炎 （CGN）、糖尿病（DM）、腎硬化 (nephrosclerosis）、多囊腎（ADPKD）、 腎小管間質組織腎炎（CTIN）…等。

8. 慢性腎病患其腎功能發生衰退通常都是漸進性的，約可分為下面四個階段：慢性腎病患其腎功能發生衰退通常都是漸進性的，約可分為下面四個階段： 1﹒腎之儲備功能減退（Diminished Renal Reserve) CCr:75--50,患者的整個腎功能比正常減少，但其 排泄與調節功能尚足以維持體內環境的正常，病 人毫無症狀。 2﹒腎功能不全（Renal Insufficiency) CCr:50--25,腎功能已不足以維持排泄與調節功能 完全正常,血尿素氮與肌酸酐值稍增高，腎濃縮功 能障礙，輕度貧血；但病人仍無症狀，除非病人 發生脫水、感染或心衰竭等。

9. 3﹒腎衰竭（Renal Failure） CCr:25--10,腎功能已衰退到相當嚴重程度，以致 內在環境持續異常：血尿素氮與肌酸酐值中度增 高，尿液比重固定，夜尿，代謝性酸中毒，血鈣過 低，血磷過高等。 4﹒尿毒症候群（Uremic Syndrome） CCr:<10,腎功能衰退到嚴重程度，影響到全身各組 織系統，產生廣泛的症候。 但臨床上常見Acute on chronic renal failure, 通常無法恢復。

10. 急、慢性尿毒症的臨床症狀 • 急慢性尿毒症的臨床症狀大致相同，但慢性引起的症候遠比急性複雜，且即使長期透析治療，亦只能減輕症狀而已，無法恢復正常健康。 • 尿毒症乃一全身性疾病，患者因為前述腎功能均喪失，因此病患會有下列系統的嚴重障礙：

11. 胃腸系統 常有食慾不振、噁心、嘔吐、口腔有尿味或金屬氣味、腹瀉、打嗝、舌苔厚、口腔炎或口腔潰瘍。尿毒嚴重時整個胃腸道的粘膜可以發生許多淺小的出血性潰瘍或瀰漫性點狀出血，出血性胃腸炎，引起排黑便或嘔吐咖啡渣樣物質，偶爾吐血之嚴重好似潰化性潰瘍之大出血。由於嘔吐不能進食，常引起嚴重營養不良。

12. 神經系統 中樞神經系統症狀之出現及嚴重度與不正常化學物質積聚之速率有關，積聚愈快症狀就愈嚴重。急性腎衰竭時，如血中化學物質迅速積聚，病人很快便會發生意識不清甚至昏迷現象；而在進行較緩的慢性腎衰竭者，血中化學物質因為是長期積聚而來，即使是達到相同的血液化學變化，其中樞神經症狀會較輕。 慢性腎衰竭患者最早出現與腦有關的症狀是疲倦、懶散、思睡或易怒；而且常因同時存在的貧血而加重。隨尿毒之嚴重，病人記憶力減退，注意力與思想不能集中。深肌腱反射活動過強，一側或兩側可能出現Babinski sign及myoclonus。兩手伸出會出現樸翼樣顫抖，肌肉自發性twitching或手足急速抽動與肌肉痙臠，甚至可發生驚厥（Convulsions）。更嚴重時，病人神智不清，最後陷入昏迷狀態。也有浮躁不安，易激動與失眠現象。 周邊神經病變多發生於慢性尿毒症。最早期的變化是周邊神經傳導變慢，以後感覺麻木，足部與腳指刺痛，偶爾雙手也會。有時會發生疼痛性知覺麻木（Painful Dysethesia）。運動神經受到侵犯時會發生垂足（Foot Drop），兩足不能行走，甚至可發生四肢癱瘓。

13. 代謝性酸中毒 ,水與電解質失衡 • 代謝性酸中毒若嚴重到要注射大量NaHCO3來矯治，多半是併發乳酸酸中毒。酸中毒嚴重時，病人常有呼吸加速加深現象，稱為Kussmaul氏呼吸。血液氣體分析可發現pH及碳酸氫鹽值降低。 • 由於水與鈉的排泄發生障礙，若病人對水與鈉之攝取不加限制，便會產生水腫，體重顯著增加。若只限制食鹽的攝取而隨意喝水或飲用其他液體，則可能引起水過多，產生血鈉過低與血清滲透壓過低，嚴重時會使中樞神經系統的症狀加重。偶有少數所謂失鹽性腎炎患者，其每日從尿中流失的鈉比常人還多，若不予適當補充反而限制食鹽的攝取，即可引起嚴重的鈉缺乏，使細胞外液容積與血容積縮減，血壓降低（尤以站立時為然），減少腎臟血液灌流，結果使腎功能更壞，尿毒症更嚴重。 • 腎衰竭並有尿量減少時就可能發生血鉀過高，尤其是鉀攝入增加，服用省鉀性利尿劑或急性酸中毒時.嚴重的血鉀過高可引起心律不整,心跳突停而死亡。不過若病人的腎小球過濾率（GFR）在每分鐘5ml以上而尿量正常，很少會發生血鉀過高，因為腎小管會適應增加鉀的分泌，由糞便中排泄的鉀也增加。尿量正常的腎衰竭患者由於嘔吐不能進食並有腹瀉時則可能發生血鉀過低現象。 • 尿毒症患者常有血鎂過高，尤其使用大量含鎂的制酸劑時可導致嚴重的血鎂過多症

14. 心臟血管系統 高血壓,心臟肥大,心臟衰竭,心包炎與心包滲液,甚 至可引起 Cardiac tamponade.胸部X-ray看到的蝶 形肺門浸潤,常稱為 Uremic lung,多因心臟衰竭引 起,也可能因尿毒性肺炎.肋膜炎與肋膜滲液也頗常 見。

15. 血液系統 貧血，出血趨向，如流鼻血、牙齦出血、皮膚與黏膜下出血等。差不多所有尿毒患者都會發生貧血，慢性尿毒者的貧血要比急性者嚴重。貧血之主要原因為： 1﹒紅血球生成素（Erythropoietin）產量不足（或受 某些因素抑制其活性）以致紅血球製造減少。 2﹒紅血球在尿毒的血漿中壽命縮短，易溶血。 3﹒出血性胃腸炎引起的胃腸失血。若有其他原因如消化 性潰瘍與痔瘡出血，葉酸缺乏等更可加重貧血。 雖然約有的尿毒病人有輕度至中度血小板數目減少但此 並非易出血趨向之主要原因易出血主要是血小板受某些 有害化合物影響發生功能不良適當的透析治療可除去這 些物質使血小板功能恢復正常。

16. 外皮的變化 皮膚--呈病黃色、乾燥、搔癢，常有抓癢的痕跡。若患者出汗多，不洗臉不洗澡，皮膚上有時可看到尿毒霜（Uremic Frost），是尿毒從汗中結晶出來的結果。有出血趨向時，皮膚上常可看到瘀點、紫斑或瘀血斑塊。 頭髮--乾燥、易斷裂、脫落、分叉及改變顏色。有些病 人發生部分禿髮。 指甲--變薄,易碎,常凹凸不平。

17. 內分泌及新陳代謝 • 性腺機能障--男女性慾均會喪失。處於行經期 的婦女月經很快便會停止，男性則喪失性愛慾望 及性交能力。 • 副甲狀腺功能亢進。 • 生長素分泌增加。 • 葡萄糖耐受不佳，血脂過高。

18. 腎性骨病（Renal bone disease） 乃指因腎衰竭引起的骨病。嚴重腎衰竭時，因骨化三醇（calcitriol）的缺乏、血鈣過低、血磷過高諸因素的影響，引起繼發性副甲狀腺功能亢進，導致纖維性骨炎（osteitis fibrosa）；此外因服用含鋁的磷結合劑治療血磷過高導致鋁積聚及其他未知的因素也影響骨骼的發育，產生骨軟化症與靜態性骨病（osteomalacia and adynamic bone disease)。在接受透析治療前大多是只有輕度骨質疏鬆，很少引起臨床症狀。病人接受長期透析治療後若發生明顯的骨軟化症或纖維性骨炎，則會引起疼痛、骨折、畸形或軟組織鈣化等，在兒童其生長發育大受阻礙。

19. 尿毒症的治療 對於尿毒症的治療，最重要的第一步是確定尿毒症的發生或惡化有無可逆性因素，如尿路阻塞、失血、失水、循環衰竭、急性感染、惡性高血壓、腎毒性藥物、血鈣過高等。因為慢性腎功能減退患者極易因上述因素的影響使血中尿素氮與肌酸酐突然增加，引起明顯的尿毒症狀。若能將誘發的原因矯治，尿毒的症狀可能會減輕。所以對於急性尿毒症是Tx underlying disease or predisposing factors，而慢性尿毒症者無上述任何惡化因素，則尿毒的發生是因為慢性腎病已進行至末期所致。 一般而言，除了治療可逆性因素外，兩者須採一般性治療及症狀治療，以減輕尿毒症狀，維持生命。

20. 一般性治療 • Fluid balance Careful monitoring of intake/output and weights Fluid restriction(usually to less than 1 L/day in oliguric ARF) Total intake≦urine output+extrarenal losses Aim for weight loss because of catabolism(~1/2 lb/day) • Electrolytes and aid-bass balance Prevent and treat hyperkalemia Avoid Hyponatremia Keep serum bicarbonate>=15 mEQ/L Mininize hyperphosphatemia by Al(OH)3 with meals Treat hypocalcemia only if symptomatic or if intravenous bicarbonate is required • Nutrition Restrict protein(o.5 g/kg/day)but maintain caloric intake;consider forms of nutritional support Carbohydrate intake at least 100 gm/day to miniize ketosis and endogenous protein catabolism • Drugs Review all medications Stop magnesium-containing medications Adjust dosage for renal failure; readjust with improvement of GFR

21. 症狀治療 噁心、嘔吐、打嗝時可試用下列藥物：prochlorperazine（Novamin），thiethylperazine（Torecan）、metoclopramide（Primperan）等。煩躁不安、激動、失眠可用鎮靜劑與安眠藥,如：diazepam（Valium）、lorazepam（Ativan）、flunitrazepam（Rohypnol）等。發生抽筋時可靜脈注射Valium或其他亢驚厥藥物（anticonvulsants）。皮膚搔癢可服用抗組織胺如Periactin或Vistaril或局部塗擦皮膚滑潤劑，皮質類固醇乳膏或油膏。嚴重貧血會產生疲倦乏力、思睡、心悸與呼吸困難等症狀，影響生活品質，必須矯治。若症狀嚴重，可先輸血，通常多輸注濃縮紅血球或洗滌過的紅血球，否則以注射人類紅血球生成素（erythropoietin）為佳。若有鐵劑、葉酸與維生素B12等缺乏，亦應同時補充。高血壓應予適當控制，尿量不足可使用利尿劑，感染發生須使用抗生素時應避免選用有腎毒者，若必須使用，其劑量宜按腎衰竭之程度予以修正。 若一般保守療法無法控制尿毒症狀時，就必須及早接受定期透析治療或 腎臟移植。

22. 什麼時候需要透析治療 用了許多方法仍無法使病情穩定，腎功能持續迅速惡化 造成更多合併症時，該考慮進行透析治療。一般所定透 析治療的適應症包括： （一）出現明顯的尿毒症狀及徵象。 （二）頑固性的肺水腫。 （三）嚴重的高鉀血症。 （四）嚴重的代謝性酸中毒。 （五）病人處在高代謝分解狀態（hypercatabolism）。 （六）血中含有高農度且可透析的腎毒性藥物。 （七）病人要進行高靜脈營養治療（parenteralhyperalimentation）。 透析治療的適應症： .意識障礙、神經病變 .尿毒症狀 .高血鉀 .酸血症 .體液滯留

23. 什麼時候需要透析治療 • 急性透析療法 :以症狀為依據 • 慢性透析療法 :只要CCr降至某一水準(通常是0.10-0.15 ml/min/kg淨體重)即應開始接受透析治療.早期開始維持性透析治療仍優於長期嚴格的食物控制.

24. 目前常用於治療急性腎衰竭的透析方法包括： （一）血液透析（hemodialysis）。 （二）腹膜透析（peritoneal dialysis）。 （三）連續性動靜脈血液過濾（continuous arteriovenous hemofiltration，CAVH）

25. 不同種類透析治療的適用對象 Favor Hemodialysis Favor Peritoneal Dialysis Favor Continuous Hemofiltration Hemodynamically stable,nonhypotensive patient Catabolic patient Undiagnosed intra-abdominal disease Recent abdominal or retroperitoneal surgery（avoids peritoneal dialysate leaks） Hemodynamically unstable patient Noncatabolic patient Poor vascular access Active hemorrhage（avoids anticoagulation） Hemodynamically unstable（hypotensive）with volume-overload Partial preservation of renal function Intra-abdominal disease or recent surgery Modified from Conger.J.D., and Anderson,R.J.:Acute renal failure including cortca necrosis inMassry.S.G.and Gassock,R.J.(eds):Textbook of Nep Batrnmore,Wiliams & Wisbins,1983,p.6,215,with permission

26. Nonurgent indications Uremic symptoms Difficult to control hypertension Preoperative preparation Urgent indications Pericarditis Hyperkalemia with ECC changes Pulmonary edema ( fluid overload) Severe metabolic acidosis Drug overdose Conscious change INDICATIONS FOR DIALYSIS

27. 慢性腎衰竭的預後及死亡 △長期透析治療的死亡三大原因：infection， Cardiovascular disease , cerebrovascular disease △目前台灣 : HD約30 years歷史。 CAPD約15 years歷史。 好好控制一些risk factor，存活率高。 △糖尿病患預後通常較差。