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亚太心血管中心

亚太心血管中心. 心 力 衰 竭. 一、定义. 病因（一）原发性心肌损害 1 、缺血性心肌损害 2 、心肌炎、心肌病 3 、心肌代谢障碍性疾病. 二、心室负荷过重. １、压力负荷过重 ２、容量负荷过重： 瓣膜返流、 异常分流、 血容量增加。. 三、诱因：. 感染、心律失常、过劳、 情绪激动、治疗不当、血容量 增加、原有心脏病加重或并发 其他疾病。. 四、病理生理. （一）代偿机制： 1 、心室功能曲线低下， Frank-starling 机制 2 、心肌肥厚

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Presentation Transcript

  1. 亚太心血管中心

  2. 心 力 衰 竭

  3. 一、定义 病因（一）原发性心肌损害 1、缺血性心肌损害 2、心肌炎、心肌病 3、心肌代谢障碍性疾病

  4. 二、心室负荷过重 １、压力负荷过重 ２、容量负荷过重： 瓣膜返流、 异常分流、 血容量增加。

  5. 三、诱因： 感染、心律失常、过劳、 情绪激动、治疗不当、血容量 增加、原有心脏病加重或并发 其他疾病。

  6. 四、病理生理 （一）代偿机制： 1、心室功能曲线低下， Frank-starling机制 2、心肌肥厚 3、神经体液的代偿机制 SNS、RAS

  7. （二）心力衰竭时各种体液因子 的改变，心房肽、血管加 压素、缓激肽 （三）关于舒张功能不全 （四）心肌损害和心室重构

  8. 五、临床类型： （一）急性、慢性 （二）左心衰、右心衰、全 心衰 （三）收缩性、舒张性 （四）无症状性、充血性心 衰、难治性心衰

  9. 六、心功能分级、NYHA分级、 Kilip分级、1994、 A.B.C.D

  10. 慢 性 心 衰

  11. 一、流行病学 1996（AHA） 50-60岁发生率1% 80岁以 上10% ，年死亡数25万。 二、病因：心瓣膜病 高血压、 冠心、心肌病

  12. 临床表现 体循环淤血 肺循环淤血

  13. 左心衰（肺循环淤血） 1、呼吸困难 2、咳嗽、咯血 3、心排血量降低。脑：头晕、失眠。皮 肤血管：苍白、紫绀。肌肉：疲乏、 无力。心：激活ＳＮＳ至心率加快。 肾：尿小。血管：低血压、休克 4、体征：心脏大、心率快。奔马率：第 二心音亢进、肺底罗音。

  14. 右心衰（体循环淤血） 水肿、腹涨、胃纳降低、尿少。体征：颈静脉充盈、怒张、肝大、压痛、胸水、腹水、紫绀、三尖瓣返流杂音。肝颈征阳性，水肿。 全心衰

  15. 四、实验室检查 （一）Ｘ光、心脏增大、Kerley氏Ｂ线， 肺门大、胸水 （二）ＥＫＧ、心室肥厚＋劳损 Ｐ＋fv1≥-0.04mm .s （三）U.C.G.心脏增大、同时可测定、 收缩、舒张功能

  16. （四）放射性核素：ＭＲＩ （五）心肺吸氧运动试验 1、最大耗氧量 正常>20 2、无氧阈值 正常值>14 ML/（min.kg） (六）6分钟步行试验 （七）创伤性血流动力学测定： ＣＯ、ＣＩ、ＣＰＷＰ

  17. 五、诊断和鉴别诊断 （一）病因、病介、病生、心功能 （二）心性哮喘与支气管哮喘鉴别 （三）右心衰引起水肿与肾性、心 包积液、肝硬化鉴别

  18. 六、治疗 （一）目的：纠正血流动力学异常，提高运动 耐耐量、改善生活质量、防止心肌损害 进一步加重，降低死亡率 （二）方法： 1、去除或限制基本病因，消除诱因 2、减轻心脏负荷 ①休息 ②限制Ｎa+盐 ③利尿剂 Ｌasix; HCT; Spironolactont/Trianterene ④血管扩张剂 中、重度心衰、如无禁忌证，均可应用。

  19. 禁忌证： • 血容量不足、低血压、肾功能衰竭 • MS、AS左室流出道梗阻， • Nitroprusside 扩张动脉、静脉 初始量10μg /min有效量100—300μg /min • Nitroglycerine扩张静脉、肺小动脉 • 初始量10μg /min有效量50—100μg /min • Sorbitrate . Elantan • 其他，Prazosine Ca++拮抗剂、乌拉地尔

  20. ３、增加心排血量 • ① 洋地黄类药物、机制、适应 • 证、禁忌证、制剂(西地兰、毒K、地高辛） • 易引起洋地黄中毒的因素：老年人、缺O2、心肌缺血、心肌炎、甲状腺功能低下、低K＋、低Mg＋＋、肾功能差。

  21. 联合用药对洋地黄影响： • 奎尼丁、心律平、胺碘酮、合心爽、异搏定、心痛定、华法令可至Digoxin浓度增加30－100% • 制酸药、吗叮啉、苯妥英钠、使Digoxin浓度降低。 • Betaloc加剧心率慢、AVB作用。

  22. 洋地黄中毒： • 临床表现 • EKG • Digoxine浓度＞2ng/ml • 洋地黄中毒处理 • 停药 • 补K+：过去认为常规、现认为快速型心律失常可补、慢速型不补、除非证实有低K+

  23. 补Mg+：取消洋地黄对 • Na+-K+-ATP酶抑制 • 心律失常： • 快速：苯妥英钠 • 慢速：阿托品、起搏 器 • 洋地黄特异性抗体

  24. ②非洋地黄类 正性肌力药 • β—激动剂:Ｄobamine,Dobutamine • 磷酸二脂酶抑制剂 Milrinone • 应用指证

  25. 4、抗肾素—血管紧张素系统药物ACEI. • 降低心脏前后负荷 • 保Ｋ+，保 My++ • 抑制交感神经兴奋性 • 抑制组织ＲＡＳ，防止左室重构 注意禁忌证 • 5、β—阻滞剂， • 适应证：主要用于舒张性心衰 • 用法：从小剂量开始 • 严格观察副作用 • 最好选用卡维地洛

  26. 6、收缩性心衰各阶段治疗 ①无症状性心衰 控制危险因素、高血压、心肌缺血、戒烟ACEI ②充血性心衰 休息、限制Ｎa+,联合用药（包括洋地黄、 利尿、ＡＣＥＩ、血管扩张剂、 ＣＡＭＰ 依赖型正性肌力药）

  27. ③难治性心衰 判定：诊断是否正确、诱因治疗是 否恰当，是否存在与心脏无 关疾病，患者对治疗是否充 分合作。 处理：强心、利尿、血管扩张剂 、 ACEI、Ｍilrinone、血透

  28. 7、舒张性心衰治疗 ①去除病因，如高血压、改善心肌缺 血 ②应用静脉扩张剂和利尿剂 宜小剂量 ③维持窦性心律 ④β—阻滞剂 ⑤ＡＣＥＩ，逆转心肌肥厚 ⑥Ｃa++拮抗剂 ⑦不能用正性肌力药

  29. 七、急性左心衰 1、定义 2、病因：冠心病、急性广泛前壁心 梗、感染性心内膜炎引起 的瓣膜穿孔、腱索断裂、 高血压病 3、临床表现

  30. 4、处理 ①坐位、高流量吸氧 ②吗啡、利尿、强心、 血管扩张剂、氨茶碱 ③病因治疗 ④去除诱因

  31. 治疗总结 正常 无症状左室功能 不全EF <40% 症状性CHF NYHA II ACEI 症状性CHF NYHA - III ACEI 利尿剂 ß-受体阻滞剂Digoxin? 症状性CHF NYHA - IV ACEI 利尿剂 ß-受体阻滞剂Digoxin ACEI 利尿剂 Digoxin 安体舒通 心脏移植

  32. 治疗流程 确定慢性收缩性心力衰竭诊断（左室增大，EF <40%） 去除或缓解基本病因和诱因 判断液体潴留情况 有 无 有 利尿剂 ACEI ß-阻滞剂 地高辛 安体舒通

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