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华中科技大学同济医学院病理生理系

休克 (1). (Shock). 华中科技大学同济医学院病理生理系. 病例介绍. 患者，男，40岁，入院前一天解黑便2次。有多年胃溃疡病史。 入院查体 ：神志淡漠，血压60/40 mmHg, 脉搏130次/ min， 脉细而弱，皮肤冰冷。入院后病人又解黑便1次。以往血常规检查在正常范围。给予止血治疗，输液和输血共 500ml。 病人24 h 尿量约50 ml. 问题？. 1.该患者发生休克了吗？属于哪种类型？处于哪一期？ 2.该患者血压为何降低？ 3.患者尿量为什么减少？ 4.该患者应如何治疗？. 休克的概念. (Concept of shock).

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Presentation Transcript

  1. 休克(1) (Shock) 华中科技大学同济医学院病理生理系

  2. 病例介绍 • 患者，男，40岁，入院前一天解黑便2次。有多年胃溃疡病史。 • 入院查体：神志淡漠，血压60/40mmHg,脉搏130次/min，脉细而弱，皮肤冰冷。入院后病人又解黑便1次。以往血常规检查在正常范围。给予止血治疗，输液和输血共500ml。病人24h尿量约50ml.

  3. 问题？ 1.该患者发生休克了吗？属于哪种类型？处于哪一期？ 2.该患者血压为何降低？ 3.患者尿量为什么减少？ 4.该患者应如何治疗？

  4. 休克的概念 (Concept of shock) 多种原因引起的有效循环血量减少、组织微循环灌流量严重不足，使细胞损伤、各重要器官功能代谢发生严重障碍的全身性病理过程。

  5. 维持组织灌流量的因素 心泵 充足的血容量 毛细血管的舒缩功能

  6. 休克的原因 1 .体液的大量、迅速丢失：失血、失液。 失血: 外伤、胃溃疡、食道静脉曲张出血，宫外孕、产后出血，肝脾破裂 、骨折等 失液: 剧烈呕吐、腹泻 、大汗淋漓 肠梗阻、中暑等

  7. 休克的原因 2 .烧伤：失血、失液、疼痛、感染。 3 .创伤：失血、疼痛、感染。 4 .感染：细菌、病毒、立克次体等 。 多发于老年人、婴幼儿、慢性疾病、长期营养不良、免疫功能缺陷病人；恶性肿瘤或手术后体力恢复较差等 革兰氏阴性菌感染，约占感染性休克病因的70%～80%。

  8. 5. 过敏：I型变态反应。 药物、血清制剂或疫苗 （青霉素、卡铂、碘海醇、伤风抗毒素等 ） 6 .强烈的神经刺激：疼痛、麻醉。 血管运动中枢抑制 7. 心脏和大血管的病变：心输出量急剧减少。

  9. 休克的病因 心泵↓ 失血、失液 疼痛、麻醉、感染、过敏等

  10. 第一节 休克分类 (Causes and classification)

  11. 一、按病因分类 (Classification of shock by causes) • 失血性休克 (Hemorrhagic shock) • 创伤性休克 (Traumatic shock) • 烧伤性休克 (Burn shock) • 感染性休克 (Infective shock) • 心源性休克 (Cardiogenic shock) • 过敏性休克 (Anaphylactic shock) • 神经源性休克 (Neurogenic shock)

  12. 二、按休克始动环节分类 失血 烧伤 血容量↓ 失液 有效循环血量 ↓ 组织灌流量 ↓ 过敏 血管床容积↑ 感染 神经源性 心源性 心输出量↓↓ (Classification of shock by initial changes) 休克发生起始环节和共同基础

  13. 低血容量性休克(Hypovolemic shock) 特点：三低 中心静脉压、心输出量、动脉血压降低 一高 总外周阻力增高 • 心源性休克(Cardiogenic shock) 特点：心脏泵血功能衰竭 • 血管源性休克(Vasogenic shock) 特点：血管床容积扩大

  14. 三、按血流动力学特点分类 (Classification of shock by hemodynamic characteristics) 特 点 类 型 低排高阻型休克 （冷休克） 高排低阻型休克 （暖休克） 心输出量↑，外周阻力↓，BP ↓，脉压差↑ 心输出量↓，外周阻力↑，脉压差↓↓ 低排低阻型休克 心输出量↓，外周阻力↓ ，BP ↓↓

  15. 第二节 休克微循环障碍的机制 (Mechanism of microcirculatory disorder of shock)

  16. 一、微循环灌流 (Microcirculatory perfusion)

  17. (一) 微循环结构与调节 (Construction and regulation of microcirculation)  直捷通路  动静脉短路  真毛细血管通路

  18. 真毛细血管通路开放和关闭的调节 • 神经因素:交感神经兴奋→关闭 • 体液因素:缩血管:CA， ET， AngⅡ等 • 扩血管:乳酸、组胺、激肽等

  19. 局部代谢 产物聚积 真Cap网 血流↓ 平滑肌对缩血管 物质反应性↓ 平滑肌对缩血管 物质反应性↑ Cap前括约肌 与后微A舒张 真Cap网 血流↑ 局部代谢产物 被稀释或冲走 Cap灌流的局部反馈调节 Cap前括约肌 与后微A收缩

  20. (二) 影响微循环灌流的主要因素 (Factors affecting microcirculatory perfusion) • 有效循环血量 • 灌注压 微动脉、微静脉内血压差 • 血流阻力 毛细血管前括约肌、毛细血 管床瘀血

  21. 二、休克微循环 障碍的分期及其机制 (The stages and mechanisms of microcirculatory disorder of shock)

  22. 休克II期 (瘀血缺氧期) 休克III期 (微循环衰竭期) 休克I期 (缺血缺氧期)

  23. (一) 缺血缺氧期 (Ischemic hypoxic stage)

  24. 1.缺血缺氧期微循环变化 (the alteration of microcirculation)

  25. 特征：缺血  微循环小血管持续收缩  毛细血管前阻力↑↑>后阻力↑  关闭的毛细血管增多  血液经动–静脉短路和直捷通路迅速流 入微静脉  灌流特点：少灌少流、灌少于流

  26. 2. 微循环缺血缺氧的机制 (the mechanism of microcirculatory ischemic hypoxia)

  27. 动-静脉短路开放 微血管显著收缩 减压反射抑制 疼痛 内毒素↑ 交感-肾上腺髓质系统兴奋 CA大量释放 皮肤、骨骼肌、腹腔内脏微血管的α受体 动-静脉短路 的β受体

  28. 3. 微循环缺血缺氧对机体的影响 (the effect of microcirculatory ischemic hypoxia)

  29. (1) 有利于维持动脉BP 自身输血:肝脾储血↓、血管床容量↓ ① 回心血量↑ 自身输液: 组织间液进入毛细血管↑ 醛固酮和ADH↑: 肾小管重吸收钠水↑ ② 心输出量↑(心源性休克除外) 心率↑，收缩力↑，回心血量↑ ③ 外周阻力↑小血管持续收缩

  30. (2) 有利于心脑血供 ① 脑血管:交感缩血管纤维分布稀疏； α受体密度低 ② 冠状动脉:β受体兴奋→扩血管效应强于α受体兴奋→缩血管效应 ③ BP维持正常

  31. 4.微循环缺血期的主要表现 (manifestations of microcirculatory ischemia stage)

  32. 儿茶酚胺↑ 中枢神经系统兴奋 腹腔内脏、皮肤小血管收缩 汗腺 分泌↑ 心率↑ 心肌收缩力↑ 外周阻力↑ 皮肤缺血 肾缺血 BP (–) 脉搏细速 脉压差↓ 少尿 面色苍白四肢冰冷 烦躁 不安 出冷汗 交感-肾上腺髓质系统兴奋

  33. (二) 瘀血缺氧期（可逆性失代偿期） (Stagnant hypoxic stage)

  34. 1.瘀血期微循环变化 (microcirculatory alteration on stagnant hypoxic stage)

  35. 特征：瘀血  前阻力血管扩张，微静脉持续收缩  前阻力小于后阻力  毛细血管开放数目增多  灌流特点: 灌而少流，灌大于流

  36. 2. 微循环瘀血的机制 (mechanism of microcirculatory stasis) • 酸中毒 CO2、乳酸↑ • 局部扩血管物质堆积 组胺、腺苷 、激肽↑ ；血管平滑肌细胞膜CaV抑制。 • 血细胞黏附、聚集加重，血黏度↑ • 内毒素的作用NO ↑

  37. 革兰阴性菌感染 肠黏膜屏障↓ 内毒素入血↑ 巨噬细胞、白细胞 肥大细胞 激肽系统 激肽↑ TNF-α、IL-1等↑ 组胺↑ 血管扩张，通透性↑ 失血、创伤等

  38. 3.微循环瘀血对机体的影响 (the effect of microcirculatory stasis)

  39. (1)有效循环血量进行性↓ 血液瘀滞在微循环 血浆外渗至组织间隙 (2)血流阻力进行性增大↑ 血细胞黏附、聚集、血液浓缩

  40. (3)BP进行性↓ 有效循环血量↓ 外周阻力↓ 心肌舒缩功能障碍，心输出量↓ (4)重要器官供血↓、功能障碍

  41. 4.微循环瘀血期的主要表现 (the symptom of microcirculatory stagnant stage)

  42. 回心血量↓ 心输出量↓ BP↓ 肾血流量↓ 皮肤瘀血 肾瘀血 脑缺血 发绀、花斑 神志淡漠 少尿、无尿 微循环瘀血

  43. (三) 微循环衰竭期 (Microcirculation failure stage)

  44. 1.衰竭期微循环变化 (the alteration of microcirculation failure of shock)

  45. 特征：严重瘀血  微循环血管麻痹扩张  血细胞黏附聚集加重，微血栓形成  灌流特点:不灌不流，灌流停止

  46. 交感-肾上腺髓质系统兴奋 血压↓ 后阻力>>前阻力 心输出量↓ 血浆外渗 重要器官功能衰竭 回心血量↓ 血液粘滞度↑ ↑ 有效循环血量↓ 组织灌流量↓ ↓ 红细胞聚集 DIC

  47. 2.微循环衰竭期的临床表现 (manifestations of microcirculation failure)  循环衰竭 升压药无效 脉搏细速、中心静脉压↓、静脉塌陷  毛细血管无复流 补液无效  重要器官和功能障碍、衰竭

  48. 第三节 休克中的细胞代谢、 结构改变和器官功能障碍 (Alterations of cellar metabolism and structure and impairment of organic function)

  49. 一、细胞损伤 (Cell damage) • 细胞膜结构和功能受损 • 线粒体受损 • 溶酶体酶释放 • 细胞坏死和凋亡

  50. 二、休克中的代谢障碍 (Metabolic disorder in shock) • 能量生成严重障碍 • 钠泵功能障碍→细胞水肿、高钾血症 • 糖酵解↑、脂肪氧化不全→酸中毒

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