98%

1. Ресурсы для кислородной и комплексной реанимациид-р Саймон. Марделконсультант по неотложной медицине, Лестершир, Великобритания, консультант ВОЗ (в рамках краткосрочных контрактов) 98% Инфекционная платаКенемаГосударственная больница в Сьерра Леоне Обучение на тренажерах - H5N1, Молдова Ф. Караев, детская больница ы Азербайджане

2. Любая страна, где спрос на своевременную реанимационную помощь превышает имеющийся потенциал Население, подверженное риску заражения гриппом A (H1N1) Сопутствующие заболевания Нет сопутствующих заболеваний • Подкатегория больных сдыхательной недостаточностью(или недостаточностью любого другого органа) - смертность будет гораздо выше, в случае: • Наличия сопутствующих заболеваний • Несвоевременного направления на лечение • Неудовлетворительной поддерживающей терапии • Ограниченного доступа к современным средствам медпомощи Зараженные Госпитализированные Дыхательная недостаточность

3. Содержание • Цели измерения насыщения крови кислородом • Эффективные методы устранения гипоксемии • Способы быстрого повышения доступности кислорода (потенциала насыщения)

4. Цели измерения насыщения крови кислородом • Эффективные методы устранения гипоксемии 3. Способы быстрого повышения доступности кислорода (потенциала насыщения)

5. Гипоксемия • Гипоксемия – это низкий уровень кислорода в крови. Она относятся к состояниям, угрожающим жизни человека и часто возникает при пневмонии • Даже при наличии самых очевидных клинических проявлений гипоксемию часто неправильно диагностируют, принимая за другие состояния • Лучшим методом выявления и мониторинга гипоксемии является пульсовая оксиметрия. Оксиметрия отличается точностью, простотой, она относится к не инвазивным эффективным методам, не требующим больших затрат

6. Гипоксемия - добавочные зависимости Градиент а-а* при вирусной пневмонии резко повышается до уровня, находящегося за пределом гипоксического порога +Градиент а-а уже значительно повышен при ожирении и у большинства пациентов, которые ранее перенесли то или иное легочное заболевание +Уровень альвеолярного кислорода снижается с повышением высоты над уровнем моря -Уровень альвеолярного кислорода повышается при увеличении концентрации вдыхаемого кислорода *Альвеолярно-артериальный градиент

7. 98 Пульсовые оксиметры Нормальный диапазон Sp02на уровне моря составляет 94 - 100% Большинство клиницистов считают, что SpO2<90%является показанием для назначения кислородного лечения 99

8. 80 Низкиеуровни насыщения крови кислородом Например, SaO2 = 80% Что эта цифра фактически означает? Ответ на этот вопрос, связан с S-образной (сигмоидной) формой ГРАФИКА ДИССОЦИАЦИИ МЕЖДУ КИСЛОРОДОМ И ГЕМОГЛОБИНОМ

9. Раннее предупреждение: Карты контроля состояния (в баллах)

10. Комплексная стратегия реанимационной помощи – Уровни помощи Важнейшее повышение потенциала насыщения кислородом

11. Цели измерения насыщения крови кислородом • Эффективные методы устранения гипоксемии 3. Способы быстрого повышения доступности кислорода (потенциала насыщения)

12. “SaO2 должен поддерживаться на уровне выше 90%”“Пациенты с сильной гипоксией нуждаются в высокоскоростной подаче кислорода (например,10 л/мин.) через лицевую маску”.

13. Лечение кислородом- скорость потока - аппаратура Высокоскоростная подача кислороданеобходима при сильнойгипоксии, например, 10-15 литров в минуту Для обоснования нужен еще один график !

14. Когда взрослый человек делает вдох, достигается максимальная скорость поступления, составляющая примерно 30 литров в минуту Какова максимальная скорость потока кислорода на ВДОХЕ? Вдох Вдох 30 Скорость потока кислорода, л/мин.Выдох, вдох Пауза пауза Пауза Выдох Выдох

15. При пневмонииповышаются частота дыхания и максимальная скорость потока кислорода на вдохе 40 Скорость потокавыдохвдох Концентрация выбирается в зависимости от частоты и глубины дыхания больного и потока кислорода

16. Мексика H1N1: Использование аппаратуры и мониторинг для подержания уровня SaO2

17. Носовые катетеры (канюли) Носовой катетер кислорода – это устройство, на концах которого находятся две короткие усеченные трубки (длиной примерно 1 см), которые вставляются непосредственно в ноздри “Носовые катетеры не позволяют подавать кислород с высокой скоростью и используются только при легкой гипоксии”.

18. Низкоскоростной поток О2; Поступление дополнительного воздуха, который обеспечивает соответствие скорости потока на вдохе; 2-4 л/мин. в кислородную маску; Вдыхаемый кислород - только 30-40%;

19. Высокоскоростной поток О2; Поступает меньше воздуха, который обеспечивает соответствие скорости потока на вдохе; 3-6 л/мин. в кислородную маску; Вдыхаемый кислород – 30-50%

20. На выдохе; Выдыхаемый воздух + утечка подаваемого кислорода; 3-6 л/мин. в кислородную маску; Можно увеличить концентрацию вдыхаемого кислорода посредством сохранения кислорода, который теряется при выдыхании и небольших пауз в дыхании

21. Пример “нереверсионной” или “100%-ной маски”

22. На выдохе; на вдохе; Клапаны позволяют выдыхаемому воздуху (с CO2) выходить, не поступая в резервуарный мешок; Резервуар наполняется свежим O2 (НЕ CO2 в выдыхаемом воздухе); Клапаны препятствуют поступлению воздуха; Резервуарный мешок опустошается и позволяет обеспечить дополнительное поступление свежего O2;Вдыхаемый кислород - 85-95%;

23. На выдохе; на вдохе;Клапаны позволяют выдыхаемому воздуху (с CO2) выходить, не поступая в резервуарный мешок; Резервуар наполняется свежим O2 (НЕ CO2 в выдыхаемом воздухе); Клапаны препятствуют поступлению воздуха; Резервуарный мешок опустошается и позволяет обеспечить дополнительное поступление свежего O2; Более высокая концентрация FiO2

24. На выдохе; на вдохе; 3-6 л/мин.; 3-6 л/мин.; Вдыхаемый кислород - 50-75%

25. Приблизительные концентрации кислорода (FiO2) - ВЗРОСЛЫЕл/мин.

26. Неудовлетворительное соблюдение режима лечения кислородом! Некоторые взрослые пациенты плохо переносят кислородные маски, жалуясь на клаустрофобию, запах, и сухость во рту. Во многих случаях уговоры помогают улучшить ситуацию, но поскольку многие пациенты с гипоксией не могут сидеть спокойно и все путают, это часто является отдельной проблемой

27. “Некоторым трудно соблюдать правила, поэтому необходимо пристальное наблюдение и участие со стороны сестринского персонала (и родителей, если это – дети)”.

28. Уроки, извлеченные при лечении гриппа H5N1 В Азербайджане этому коллективу детской больницы удалось вылечить двоих детейс тяжелой формой пневмонии, вызванной вирусом H5N1. Детям потребовалось лечение кислородом с высокоскоростным потоком, подаваемым с помощью лицевой маски и не потребовалась вентиляция легких.

29. Частый пульснизкий уровень SaO2частое дыхание (температура максимальная; частота дыхания; пульс; насыщение кислородом) Случай 2. Возраст – 15 летСильная гипоксия Случай 1. Возраст – 17 лет Сильная и длительная гипоксия Case “u” 15y Female

30. “SaO2(насыщение крови кислородом) необходимо поддерживать на уровне выше 90%” Кто еще помогал детям с сильной гипоксемией при постоянной подаче кислорода через маску – исходно со скоростью 8 л/мин. ? Матери показали ее собственные значения SaO2(соответствующие норме) и значения SaO2 у ее детей, и объяснили, как повышается SaO2 в процессе высокоскоростной подачи кислородачерез лицевую маску. Затем она помогала своему ребенку соблюдать режим кислородного лечения на протяжении 7 дней

31. O2 - звено в цепи выживания Гипоксия! Выявлять и лечить везде

32. Цели измерения насыщения крови кислородом • Эффективные методы устранения гипоксемии • Способы быстрого повышения доступности кислорода (потенциала насыщения)

33. “С помощью кислородных генераторов подается кислород разных концентраций и с разными скоростями потока, но объем производства может быть недостаточным для устранения сильной гипоксемии”

36. “Если в палате нет кислородной трубы, необходимо обеспечить наличие больших баллонов”.

37. Инфекционный контроль – «риски» Например, при использовании сильно зараженного стержня увлажнителя в палате Такие устройства нельзя использовать при простой подаче через лицевую маску!

38. Кислород – практические аспекты 8-10 литров в минуту = 600 литров в час = 14400 литров в день В Азербайджане для лечения 2 больных нам потребовалось 18 больших баллонов! Перезаправка баллона стоит примерно 10 долларов США

39. (При отсутствии газообразного медицинского кислорода для подачи кислорода через лицевую маску можно использовать промышленный кислород, принимая определенные меры предосторожности) “В 1979 году ВОЗ включила кислород в перечень жизненно необходимых лекарственных средств, но в некоторых странах его повсеместное наличие не обеспечено. При отсутствии медицинского кислорода можно использовать промышленный кислород (например, для подачи через лицевую маску), при условии, что это соответствует правилам, установленным на национальном уровне”

40. Поддерживающая терапия на ранних этапах снижает вероятность развития осложнений и возникновения необходимости направления в отделение интенсивной терапииПовышение выживаемости! Интенсивная терапия; Качественная/своевременная поддерживающая терапия; Интенсивная терапия; Неудовлетворительная; несвоевременная поддерживающая терапия; Высокая смертность! • ..\My Documents\cpmpaq desktop 13 march2008\pdf files to be sorted and refs\ITU pyramid critical care.jpg

41. КОНЕЦ ПРЕЗЕНТАЦИИ • Далее представлены слайды, которые могут потребоваться для ответов на вопросы участников

42. ИЗБЕГАТЬ ПЕРЕУВЛАЖНЕНИЯ • Если ЖКТ не затронут и не находится в состоянии шока, используйте жидкие средства для перорального применения • Неопределенность в отношении «обезвоживания» пациентов • Некоторые больные поступают в отделения интенсивной терапии с положительным жидкостным балансом • Многие врачи-интенсивисты сообщают, что гипоксия уменьшается при использовании диуретиков или ограничении потребления жидкости • Некоторые интенсивисты допускают небольшое повышение креатина, если это помогает избежать усиления гипоксии

43. Дилемма для врачей-интенсивистов Старайтесь не использовать ННВЛ • Пациента можно вылечить с помощью простых мер НО • Риски, связанные с гипоксией • Состояние больного может быстро ухудшится • ННВЛна поздних этапах как средство спасения – использовать стратегию защиты легких Непостоянная неинвазивная вентиляция легких с положительным давлением через носовую маску (ННВЛ) • Позволяет использовать стратегию защиты легких • Помогает избежать наступления кризисных состояний из-за внезапного ухудшения НО • Риски, например,«вентиляторная» пневмония* иресурсоемкость • Интенсивность • Степень риска развития «вентиляторной» пневмониипропорционален длительности ННВЛ (в днях)

44. Смертность от птичьего гриппа, вызываемого вирусом A (H5N1), высока - 61%, самые высокие показатели - среди людей в возрасте от 10 до 19 лет даже при использовании средств интенсивной терапии Уроки, извлеченные при лечении гриппа H5N1 Многие пациенты поступаю в отделения интенсивной терапии, после длительного периода не устраненной гипоксемии, развившейся в результате вирусной пневмонии. На ранних этапах ее трудно диагностировать, поскольку первоначально симптомы не отличаются от обычных заболеваний, а по мере развития пневмонии состояние больного стремительно ухудшается, и именно на этом этапе большинство пациентов оказываются в больнице.

45. Клинические характеристики десяти больных гриппом H5N1 припоступлении в стационариконечные результаты* Желтым выделены единственные два выживших пациента с более высокими показателями насыщения крови кислородом при поступлении в стационар Розовым выделены номера пациентов с радиографией органов грудной клетки (следующие три слайда) Номер пациента Восьми умершим больным в первые 48 часов после госпитализации делали механическую вентиляцию легких, уровни насыщения крови кислородом у них были очень низкие, особенно, в процессе кислородной терапии *Птичий грипп A(H5N1) у 10 пациентов во Вьетнаме N Engl J Med 350;12, March 18,2004 (Данные из таблиц 2 и 3).

46. Небольшие изменения в уровне SpO2: 90 - 100% --- SpO2 ниже 90% Кривая здесь относительно резко поднимается вверх Здесь кривая относительно плоская Небольшие снижения PaO2 --- ---может привести к гораздо более значительному снижению SpO2! --- отражает значительные изменения в PaO2! Below SpO2 of 90%

47. Максимальная скорость потока на вдохе, например, 30 л/мин. Вас удивляет, что скорость потока может быть столь высокой? Следует помнить, что мы измеряем максимальные скорости потока на выдохепри астме – и часто получаем значения на уровне 100 – 500 литров в минуту !

48. Маски Вентури или маски для высокоскоростной подачи воздуха, обогащенного кислородом Относительно высокие скорости потока кислорода, проходящего через узкое отверстие позволяют захватывать и направлять в маску дополнительный воздух из помещения для обеспечения соответствия скорости потока на вдохе у пациента. Эти маски позволяют подавать определенное количество кислорода в соответствии с назначением – чаще всего назначают 24% и 28%, 35% и 60%. Захват воздуха из помещения Захват воздуха из помещения

49. Маски Вентури или маски для высокоскоростной подачи воздуха, обогащенного кислородом Захват воздуха из помещения повышает скорость потока до более 30 литров в минуту! Шум и дискомфорт для пациентов. Эти приспособления целенаправленно снижают концентрацию кислорода и НЕ ПРЕДНАЗНАЧЕНЫ для устранения гипоксии, за исключением определенных состояний, при которых следует избегать вдыхания концентрированного кислорода. Очень высокая скорость потока при использовании масок Вентури вызывает обеспокоенность в связи с аэрозольным распространением инфекции в период эпидемии атипичной пневмонии Захват воздуха из помещения

50. Промышленный кислород придется использовать в целях значимого повышения потенциала при увеличении спроса на этот вид помощи Промышленный кислород часто намного дешевле, чем медицинский и, возможно, является более доступным. Поскольку принципы его производства аналогичны принципам производства медицинского кислорода, присутствие химических примесей маловероятно в обеих формах. Поэтому, промышленный кислород, как правило, безопасен при использовании в медицинских целях, и его можно использовать вместо медицинского кислорода. Однако, если кислород поступает из промышленного источника, администрация больницы и лица, отвечающие за снабжение кислородом, должны получить гарантии производителя в отношении того, что в баллонах содержится именно кислород, и что эти баллоны ранее не использовались для других газов. Средства идентификации баллонов должны согласовываться с поставщиком, у которого они покупаются