Çocuklarda dışkılama bozuklukları ve konstipasyon

1. Çocuklarda dışkılama bozuklukları ve konstipasyon Yrd. Doç. Dr. Gökhan Baysoy

2. Dersin içeriği • Çocuklarda dışkılama bozuklukları sınıflandırması • Konstipasyonun tanımı • Konstipasyonun patofizyolojisi • Klinik bulgular, ayırıcı tanı • Tuvalet eğitimi ve enkoprezis • Hirschprung hastalığı

3. Bebek ve Çocuklarda dışkılama bozuklukları: Roma III kriterleri • İnfant diskezisi (Infantile dyschezia) • Sağlıklı bebeklerde, yumuşak kıvamda gaita yapmadan önce, en az 10 dakika ıkınma ve ağlama • Eşlik eden başka sağlık sorununun olmaması Rome III. The functional Gastrointestinal Disorders. 2006

4. Bebek ve Çocuklarda dışkılama bozuklukları: Roma III kriterleri 2. İşlevsel konstipasyon (>4 yaş) Tanı öncesi en az 2 ay boyunca haftada bir kez tanı kriterlerinin karşılanması. İki ya da daha fazla kriterin var olması • Haftada 2 ya da daha az sayıda dışkılama • Haftada en az bir kez fekal inkontinans • İstemli gayta tutma ya da gayta tutma davranışı (postürünün) varlığı • Ağrılı ya da sert gayta yapma öyküsü • Rektumda büyük fekal kitle palpe edilmesi • Tuvaleti tıkayacak büyüklükte dışkılama Rome III. The functional Gastrointestinal Disorders. 2006

5. Bebek ve Çocuklarda dışkılama bozuklukları: Roma III kriterleri 2. İşlevsel konstipasyon (<4 yaş) Tanı öncesi 1 ay boyunca aşağıdaki kriterlerden ikisinin varlığı • Haftada 2 ya da daha az sayıda dışkılama • Tuvalet alışkanlığını kazandıktan sonra haftada en az bir kez fekal inkontinans • İstemli gayta tutma davranışı • Ağrılı ya da sert gayta yapma öyküsü • Rektumda büyük fekal kitle palpe edilmesi • Tuvaleti tıkayacak büyüklükte dışkılama İritabilite, iştahta azalma ve/veya erken doyma yakınmaları olabilir (bu belirtiler dışkılamadan sonra kaybolur) Rome III. The functional Gastrointestinal Disorders. 2006

6. Çocuklarda dışkılama bozuklukları • İşlevsel retansiyonsuz gaita bulaşı (non-retentive fecal soiling) [4 yaşından büyük çocuklarda, son 2 ayda] • Sosyal duruma uymayan yer ve zamanlarda ayda en az 1 kez gayta kaçırma • Yapısal, inflamatuvar, metabolik ya da neoplastik hastalık olmaması • Fekal retansiyon bulgularının olmaması Rome III. The functional Gastrointestinal Disorders. 2006

7. Konstipasyon tanımı Konstipasyonu tanımlamada Roma II’den Roma III kriterlerine kadar neler değişti? • Semptomların varlığı için 3 ay yerine 2 ay yeterli. • Tanı için retansiyon postürünün olması mutlaka gerekliydi (Roma II), Roma III’de destekleyici semptom oldu.

8. Konstipasyonun patofizyolojisi • Kritik dönemler • Tamamlayıcı beslenmeye geçiş • Tuvalet eğitimi • Okula/anaokuluna başlama • Beslenme tarzı • Liften fakir beslenme • Aşırı süt tüketimi • Anatomik faktörler (anüs pozisyonu)

9. Yaşam dönemlerinin konstipasyona etkisi Çocuklarda konstipasyon en çok; • Anne sütünden ek besin ya da mamaya geçişte • Tuvalet eğitimi sırasında 1.5-3 yaş arası • Ana okuluna ya da okula başladıktan sonra görülür.

10. Çocuklarda konstipasyonun nedenleri

11. >48 saatte mekonyum çıkışı, küçük-kalibreli gayta, büyüme geriliği, ateş, kanlı ishal, safralı kusma, sıkı anal sfinkter ve boş rektum Hirschprung hastalığı Konstipasyonda uyarı işaretleri

12. Konstipasyonda uyarı işaretleri • Abdominal distansiyon • safralı kusma, • İleus İntestinal psödo-obstrüksiyon • Alt ekstremite refleks ya da kas tonusunda azalma • Sakral çukur ya da sakral bölgede tüylenme artışı olması Spinal kord anomalileri

13. Konstipasyonda uyarı işaretleri • Soğuk intoleransı • Bradikardi • Büyüme geriliği Hipotiroidi

14. Tanı: Öykü • Beslenme öyküsü • Tuvalet eğitimi • Gastrointestinal semptomlar • Konstipasyonun başladığı yaş/dönem • Gaita tutma davranışı öyküsü Tanı için genellikle öykü ve fizik muayene yeterlidir

15. Tanı: Fizik muayene • Boy-kilo • Batın muayenesi (distansiyon, fekal kitle) • Sırt (spina bifida) • Anüs (gaita bulaşı, fissür, pozisyon, cilt katlantısı) • Rektal muayene (Anal tonus, gaita varlığı, kıvamı, kitle, kan, mukus, parmak çekilirken patlar tarzda gaita yapma) • Nörolojik muayene (anal refleks)

16. Tiroid fonksiyon testleri, elektrolit düzeyleri*, üre* (Öykü ve muayenede destekleyici bulgular varsa). Batın grafisi (muayeneye koopere olmuyorsa, rektal muayene yapılamıyorsa). Baryum enema (Hirschprung hastalığı, kolonik striktür) Anorektal manometre (Hirschprung hastalığı) Rektal biyopsi (Hirschprung hastalığı) Tanı: Tanısal testler

17. Enkoprezis Başlatan faktörler Gaita tutma davranışı Gaita kaçırma Gaitanın sertleşmesi Rektumda gaita tıkaçı oluşması Sıvı kıvamdaki gaitanın hissedilmemesi

18. Enkoprezis • Erkeklerde daha sıktır • Beraberinde enürezis görülebilir • Abdominal distansiyon olmaz • Kolik tarzında karın ağrısı vardır

19. Ayrıcı tanı • Uzun süreli • Tedaviye dirençli • Abdominal distansiyon • Büyüme geriliğiyle seyreden konstipasyonda Hirschprung hastalığı düşünülmelidir

20. Konstipasyon tedavisi • Aile eğitimi • Davranış değişikliği • Tuvalete oturma • Beslenme (lifin artırılması) • Rektumun boşaltılması • Oral • Laktuloz [DUPHALAC] • Polietilen glikol (PEG-3350)[GOLYTELY] • Rektal • Sodyum fosfat [FLEET ENEMA] (pediatrik) >2 yaş • Gliserin-sorbitol [LİBALAKS] • İdame tedavisi • Polietilen glikol-3350 • Laktuloz

21. Tuvalet eğitimi • 9 ay-36 ay arasında başlar • Çocuğun fiziksel ve duygusal olarak hazır olması gerekir (2-3 yaş arası) • Basit emirleri yerine getirebilmeli. • Gündüz en az 2 saat kuru kalabilmeli. • Gündüz uykularından kuru kalkmalı. • Banyodan korkmamalı. • Kendi pantolonunu indirip, kaldırabilmeli. • Kirli bezden rahatsızlık hissetmeli. • Tuvalet ya da oturağa ilgi göstermeli.

22. Tuvalet eğitimi Çocukların; • Erişkinleri tuvalette izlemesine izin verilmeli • Tuvaletle, idrar ve gaitayla ilgili sözcükler öğretilmeli • Klozet adaptörü alınıyorsa mutlaka ayaklarının altına destek konulmalı • Konuyla ilgili öyküler okunabilir • Yardımcı olunmalı • Tuvalet ya da lazımlığı kullandığında ödüllendirilmeli • Popo ve tuvalet temizliği yapılmalı ve el yıkama konusunda çocuklara örnek olunmalıdır.

23. Lubrikan Mineral yağı (sıvı parafin) [SOKOL LİKİD] >1 yaş Gaytayı yumuşatır Meyve sularıyla birlikte verilebilir Lipoid pnömoni riski (aspirasyonda) 1-3 ml/kg/gün

24. Laktuloz (1-3 ml/kg/gün) [DUPHALAC] Magnezyum hidroksid (1-3 ml/kg/gün) Polietilen glikol (17 gr 240 mL suda çözündürdükten sonra) (5-15 ml/kg/gün), (1 gr/kg/gün) [GOLYTELY_PEG-3350]_227 gr (3 L) [MOVİCOL SAŞE]_12 gr (125 mL) Karın ağrısı görülebilir Hipermagnezemi riski Tedaviye uyum ve tedavi başarısı iyidir. Tedavi: ozmotik laksatifler

25. Senna 2-6 yaş, 2.5-7.5 ml iki doza bölünerek 6-12 yaş, 5-15 ml iki dozda [SENOKOT TABLET] Bisakodil (1-3 tablet ya da 0.5-1 suppozituar günde 1-2 dozda) [DULCOLAX_tb_supp] Kısa süreli kullanım için Kolon ve rektal kasları uyararak kasılmalarını artırır İdiyosinkratik hepatit, melanozis koli, karın ağrısı, diyare, hipokalemi Uyarıcı laksatfiler

26. Konstipasyon: prognoz • Remisyon fazla olmakla birlikte relaps da sık görülür • Yoğun tedaviye rağmen konstipasyonlu çocukların • %30-50’sinde 5 yıl sonra • %20’sinde 18 yaşından sonra hala konstipasyon gözlenmiş Van ginkel, Gastroenterology 2003, Stiano A, Dig Dis Sci 1994

27. Hirschprung hastalığı • Konjenital aganglionik megakolon • Sıklığı 1/5000’dir. • Yenidoğan dönemindeki barsak obstrüksiyonlarının %20-25’inden sorumludur. • Erkek:kız = 4:1

28. Hirschprung hastalığı: Patogenez • Submukozal (Meissner) ve myenterik pleksustaki (Auerbach) intramural ganglionik hücrelerin olmaması • Etkilenen bölgede relaksasyon ve peristalsis olmaz.

29. Hirschprung hastalığı: Tipleri • %75 Klasik tip (sigmoid kolondan daha ilerisi tutulmamıştır) • %20 Uzun segment HH • %3-12 Total kolonik aganglionozis Nadir görülen varyantları • Total intestinal aganglionozis • Ultra kısa segment HH (distal rektum ve anüs tutulur)

30. Klinik bulgular • Yenidoğanlarda • İlk 48 saatte mekonyum yapmama • Rektal uyarı ya da enemayla geçen abdominal distansiyon • Kusma • Enterokolit • Büyük çocuk ve erişkinlerde • Ağır konstipasyon • Abdominal distansiyon • Safralı kusma • Büyüme geriliği • Enterokolit (< 2 yaş)

31. Tanı • Rektal muayene • Batın grafisi • Baryumlu kontrast enema • Manometri: İnternal sfinkterin normal olarak gevşemediği görülebilir. • Biyopsi: Ganglion hücreleri görülürse hastalık %100 ekarte edilebilir. • Hirschprung hastalığında • Ganglion hücreleri görülmez • Sinir hücrelerinde hiperplazi ve hipertrofi vardır • Lamina propria ve muskularis mukozadaki asetilkolinesteraz-pozitif sinir liflerinde artış vardır