Niepłodność

1. Niepłodność lekarz Tomasz Dmochowski specjalista położnik i ginekolog

3. Definicja Niepłodność stwierdzana jest w momencie, gdy występuje: 1. Niemożność zajścia w ciążę (poczęcia dziecka). (Sterilitas) Niemożność ta musi być poprzedzona co najmniej rocznym staraniem się o dziecko polegającym na regularnym współżyciu seksualnym, którego przeciętna częstotliwość to 3–4 stosunków tygodniowo. Dodatkowo w tym czasie para starająca się o dziecko nie może stosować żadnych środków antykoncepcyjnych.

4. Definicja 2. Niemożność donoszenia ciąży. (Infertilitas) Niezdolność do urodzenia zdolnego do przeżycia dziecka pomimo możliwości poczęcia • Poronienia nawykowe (co najmniej 2 straty dziecka przed 22 tygodniem trwania ciąży) • Porody przedwczesne (strata dziecka po 22 tygodniu trwania ciąży a przed skończonym 36 + 6 dni) • Wady (nabyte i dziedziczne) Granica przeżywalności obniża się na co raz wcześniejsze tygodnie trwania ciąży. Trzeba jednak pamiętać, że przeżywalność dzieci urodzonych przed 34 tygodniem trwania ciąży jest bardzo niska a te, które przeżyją są często poważnie chore

5. Skala problemu Problem niepłodności dotyczy: 10% par na świecie 18% par w Europie 10–15% par w Polsce

6. Skala problemu Wśród wszystkich par zmagających się z problemem niepłodności • W 35% przyczyna problemów z zajściem w ciążę leży po stronie kobiety, • W kolejnych 35% przyczyna problemów z zajściem w ciążę leży po stronie mężczyzny. • W 10% par przyczyna niepłodności leży jednocześnie po stronie kobiety i mężczyzny • W 20% niepłodność jest niepłodnością idiopatyczną. Oznacza to, że nie da się dokładnie określić przyczyny jej występowania (NAJNOWSZE DANE SZACUJĄ LICZBĘ TEGO TYPU NIEPŁODNOŚCI NA 15-37%)

7. Skala problemu

8. Skala problemu ALE!!!!! • Aż 80 proc. par, u których zdiagnozowano niepłodność idiopatyczną, czyli bez jednoznacznej przyczyny, doczeka poczęcia w ciągu 3 lat bez żadnego leczenia • 15 proc. kobiet w takich parach zajdzie ciążę po roku bez jakiegokolwiek leczenia, 35 proc. – pod dwóch latach, zaś po trzech latach – aż 80 proc. Dotyczy to wyłącznie kobiet przed 30 rokiem życia

9. Niepłodność – czynnikiryzyka Wczesnainicjacjaseksualna Paleniepapierosów Nadużywaniealkoholu Używanienarkotyków Nieprawidłoweodżywianie (anoreksja, bulimia) Późnywiekprokreacji Stosowanieantykoncepcji Warunkiekonomiczne Zanieczyszczenieśrodowiska

10. Podział

11. Podział • Pierwotna – nigdy nie było poczęcia • Wtórna – udokumentowane poczęcie (pojęcie ciąży biochemicznej)

12. Podział • Wrodzona – niepłodność powstała w wyniku wad lub chorób uwarunkowanych genetycznie lub powstałych w okresie prenatalnym • Nabyta – powstała w wyniku przebycia chorób lub zapadnięcia na choroby lub na skutek oddziaływania czynników działających na organizm w okresie postnatalnym

13. Podział • Bezwzględna – niemożliwa do leczenia • Np. całkowity brak plemników, całkowite wygaśnięcie czynności jajników (ale in vitro heterologiczne) • Brak macicy (ale przeszczepy) • Względna – poddająca się leczeniu – czyżby dzisiaj tylko istniała niepłodność względna a jedynym ograniczeniem byłyby zasady moralne i definicja słowa leczenie

14. Przyczyny • Wady wrodzone narządów • Choroby genetycznie uwarunkowane • Choroby nabyte • Odżywianie • Czynniki społeczno-socjologiczne • Wpływ środowiska • Zaburzenia psychiczne

15. Wady wrodzone narządów • Żeńskie • Brak macicy • Brak jajowodów • Wrodzona niedrożność jajowodów • Brak pochwy • Wady macicy: • Podwójna • Dwurożna • Przegroda

16. Wady wrodzone narządów • Męskich • Wnętrostwo • Brak nasieniowodów • Spodziectwo • Niedrożność wrodzona nasieniowodów

17. Choroby genetycznie uwarunkowane • Wady chromosomalne • Trisomie (zespół Downa, Klinefeltera) • Monosomie (zespół Turnera) • Mutacje genowe • Zespół niewrażliwości na androgeny • Zespół nadnerczowo-płciowy • Zespół PCO

18. Choroby nabyte • Niedrożność jajowodów (infekcje, endometrioza???, przebyte zabiegi) • Zrosty wewnątrzmaciczne lub zarośnięcie macicy (infekcje, łyżeczkowanie jamy macicy) • Polipy i mięśniaki • Zaburzenia czynności jajnika (POF, niewydolność lutealna … • Zaburzenia czynności przysadki i podwzgórza • Choroby tarczycy • Otyłość • Anoreksja • Infekcje ogólne (chlamydia, borelioza, listerioza, toxoplazmoza, parwowiroza, cytomegalia)

19. Choroby nabyte • Urazy jąder • Przebyte infekcje narządów płciowych • Przebyte choroby wieku dziecięcego (świnka) • Nadciśnienie • Cukrzyca • Choroby wątroby • Choroby nerek

20. Odżywianie • Dieta – alergie pokarmowe, sposób odżywiania, niedobór witamin i mikorelementów • używki: papierosy, alkohol, narkotyki, duże ilości kawy i herbaty; • Leki: antydepresyjne, przeciwnowotworowe, psychotropowe, kortykosterydy, preparaty antykoncepcyjne, przeciwnadciśnieniowe, neurologiczne

21. Odżywianie Kobieta paląca 15 i więcej papierosów dziennie zachowuje 15% zdolności rozrodczych w stosunku do kobiety niepalącej

22. Czynniki społeczno-socjologiczne • Wzorzec rodziny • Status ekonomiczny • Wykształcenie • Kariera zawodowa • Tryb życia (aktwyność fizyczna, sposób spędzania czasu)

23. Czynniki społeczno-socjologiczne MFR – monthlyfecundabilityrate – miesięczny wskaźnik płodności ( odstek ciąż na 100 par w ciągu miesiąca) Spontaniczny odsetek ciąż w ciągu roku

24. Czynniki spoleczno-socjologiczne Spontaniczny odsetek poronień Szanse na skuteczne ART (assistedreproductivetechnics)

25. Wpływ środowiska • Estrogenizacja środowiska • Zanieczyszczenie przemysłowe • Promieniowanie elektromagnetyczne

26. Czynniki psychiczne • Przemoc • Zaburzenia funkcji seksualnych • „Kultura” współżycia • Nadmierne pragnienie poczęcia

27. proszę nie spać, jeszcze tylko 99 slajdów do końca…

28. Rozpoznanie WYWIAD

29. Rozpoznanie Pierwsze podstawowe badanie to ocena nasienia

30. Rozpoznanie Wartości referencyjne badania nasienia wg wytycznych WHO 2010: Objętość nasienia:             >= 1,5 ml pH:                                                   >= 7,2 Czas upłynnienia:                         < 60 minut Aglutynaty i agregaty plemników:            brak Liczba plemników*: - na 1 ml (koncentracja, gęstość)            >= 15 mln/ml (>= 15 * 106 / ml) - w ejakulacie (całkowita)                        >= 39 mln / ejakulat (>= 39 * 106 / ejakulat) Ruchliwość plemników: - ogólna (ruch postępowy + ruch w miejscu)         >= 40 % - ruch postępowy                                                            >= 32 % Żywotność plemników:                                          >= 58 % Morfologia plemników:                                          >= 4 % Leukocyty (peroksydazo-dodatnie):                       < 1 mln/ml (< 1 * 106 / ml) * Wystarczy aby jeden z tych parametrów był powyżej normy, jednakże liczba plemników na cały ejakulat traktowana jest jako parametr o większym znaczeniu

31. Rozpoznanie Parametrami oznaczanymi w nasieniu jest też jego lepkość. Testy dodatkowe: MAR test:                                 < 50% ruchliwych plemników związanych z cząsteczkami (kuleczkami) Immunobead test:              < 50% ruchliwych plemników związanych z cząsteczkami (kuleczkami) Testy dodatkowe w płynie nasiennym: Fruktoza:                                 >= 13ųmol/ejakulat alpha-glukozydaza obojętna: >= 20mU/ejakulat Cynk całkowity:                     >= 2,4 ųmol/ejakulat

32. 1992 Objętość nasienia:                     >= 2 ml pH:                                                      >= 7,2 – 8,0 Czas upłynnienia:                      < 60 minut Aglutynaty i agregaty plemników:            brak Liczba plemników*: na 1 ml (koncentracja, gęstość)          >= 20 mln/ml (>= 20 * 106 / ml) w ejakulacie (całkowita)                       >= 40 mln / ejakulat (>= 40 * 106 / ejakulat) Ruchliwość plemników*: szybki ruch postępowy + wolny ruch postępowy (kategoria a+b)    >= 50 % szybki ruch postępowy                                                                                  >= 25 % Żywotność plemników:                             >= 75 % Morfologia plemników**:                         >= 30 % Leukocyty (peroksydazo-dodatnie):          < 1 mln/ml (< 1 * 106 / ml) Komórki okrągłe:                                          < 5 mln/ml (< 5 * 106 / ml) *Testy dodatkowe: MAR Test:                        < 10% plemników związanych z cząsteczkami (kuleczkami) Immunobead test:      < 20% plemników związanych z cząsteczkami (kuleczkami) Testy dodatkowe w płynie nasiennym: Fruktoza:                                   >= 13 ųmol/ejakulat α-glukozydaza obojętna:   >= 20mU/ejakulat Cynk całkowity:                       >= 2,4 ?ųmol/ejakulat

33. 1999 Objętość nasienia:                     >= 2 ml pH:                                            >= 7,2 Czas upłynnienia:                      < 60 minut Aglutynaty i agregaty plemników:            brak Liczba plemników*: - na 1 ml (koncentracja, gęstość)           >= 20 mln/ml (>= 20 * 106 / ml) - w ejakulacie (całkowita)                      >= 40 mln / ejakulat (>= 40 * 106 / ejakulat) Ruchliwość plemników*: - szybki ruch postępowy + wolny ruch postępowy (kategoria a+b)    >= 50 % - szybki ruch postępowy                                                               >= 25 % Żywotność plemników:                            >= 50 % Morfologia plemników**:                         >= 14 % Leukocyty (peroksydazo-dodatnie):           < 1 mln/ml (< 1 * 106 / ml) Komórki okrągłe:                                     < 5 mln/ml (< 5 * 106 / ml) Parametrami oznaczanymi w nasieniu jest też jego lepkość. Testy dodatkowe: MAR Test:                  < 50% plemników związanych z cząsteczkami (kuleczkami) Immunobead test:      < 50% plemników związanych z cząsteczkami (kuleczkami) Testy dodatkowe w płynie nasiennym: Fruktoza:                           >= 13 ? ųmol/ejakulat α-glukozydaza obojętna:    >= 20mU/ejakulat Cynk całkowity:                  >= 2,4 ųmol/ejakulat

34. Rozpoznanie

35. RozpoznanieEliza Filipiak (dr n. med.), Renata Walczak-Jędrzejowska (dr n. med.)

36. RozpoznanieEliza Filipiak (dr n. med.), Renata Walczak-Jędrzejowska (dr n. med.)

37. RozpoznanieWHO Laboratory Manual for the examination and processing of human semen

38. Rozpoznanie Parametry nasienia optymalnego • 3-4 dopochwowe ejakulacje na tydzień • 2-5ml ejakulatu • 40 mln plemników w mililitrze • > 50 % plemników prawidłowo ruchomych • > 50% plemników o prawidłowej budowie

39. Rozpoznanie

40. Definicjaregularnegocyklu Krwawieniemiesiączkowe do 7 dni z wszystkimiplamieniamiprzedipo Krwawieniemiesiączkowe o prawidłowejintensywności Czastrwaniacyklupowyżej 22 dniimniejniż 36 dni Czastrwaniafazylutealnejcykluniemniejniż 10 dni Obecnośćjajeczkowania Kryteriapowyższemusispełniać80%cykli w ciąguroku

41. Rozpoznanie

42. Rozpoznanie • Do postawienia prawidłowego rozpoznania w zakresie zaburzeń hormonalnych konieczne jest wykonanie badań odniesionych do konkretnej fazy cyklu • Niedoceniony problem niedoczynności tarczycy • Nadmierne leczenie (pseudo)hyperprolaktynemii

43. Rozpoznanie • Diagnostyka zakażeń • Endometrioza • Zaburzenia immunologiczne • Zaburzenia układu krzepnięcia • Alergie

44. Leczenie • Program terapii farmakologicznej nie powinien być dłuższy niż 18 miesięcy (12 miesięcy) • Leczenie farmakologiczne endometriozy nie poprawia wskaźników płodności • Stymulacja jajeczkowania wyłącznie po potwierdzeniu drożności jajowodów?? • Wątpliwe efekty leczenia niepłodności męskiej idiopatycznej

45. Schematy leczenia

46. Leczenie • ART • Inseminacje homologiczne i heterologiczne • In Vitro • klasyczne • Icsi • donacja oocytów • Selekcja zarodków ( techniki PGD)

47. Zagrożenia wynikające z ART • Związane z indukcją owulacji • Związane z ogólnym stanem zdrowia kobiety • Związane z patologią ciąży • Związane z wadami wrodzonymi • Związane ze skutkami społecznymi

48. Indukcja owulacji Umieralność okołoporodwa na 100000 kobiet w Holandii w związku z zastosowaniem procedur sztucznego zapłodnienia w latach (1984-2008) Od 1997 r nie odnotowano w Holandii zgonów z powodu hyperstymulacji BMJ 2011; 2011; 342:d436

49. Indukcja owulacji Drastyczne porównanie BMJ 2011; 2011; 342:d436

50. Wady wrodzone • Eliminacja na etapie przedimplantacyjnym??? Aktualnie brak danych pozwalajacych jednoznacznie stwierdzić, że zastosowanie technik wspomaganego rozrodu wiąże się ze wzrostem liczby wad wrodzonych u urodzonych noworodków Barbara Dolińska NAUKA  4/2009  •  87-101