《 社会保险法 》

1. 《社会保险法》 2010年10月28日 11届全国人大常务会第17次会议通过

2. 内容提要 立法背景及历程 医疗保险条款解读 生育保险条款解读 社会保险法与新工伤保险条例的比较

3. 一、立法背景和历程

4. 1993年：第8届全国人大常委会 1994年：正式成立起草领导小组 1995-2001年：两度上报草案 2003年：重启新一轮起草工作 2007年：国务院常务会原则通过草案 2010年：历经四审，11届全国人大常务会第17次会议通过

5. 二、基本医疗保险条款

6. (一)框架规定 • 第二十三条：职工应当参加职工基本医疗保险。 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险 • 第四十八条 ：失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇 • 第二十四条：国家建立和完善新型农村合作医疗制度 • 第二十五条：国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度

7. 解读 • 明确了基本医疗保险制度框架 • 明确了医疗保障主要模式 • 覆盖全体公民，为城乡统筹留下空间 • 未涉及多层次保障体系

8. (二)资金筹集 • 职工医保：用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费（第23条） • 居民医保:个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。（第25条） • 基金超支：县级以上人民政府在社会保险基金出现支付不足时，给予补贴。（第65条)

9. 解读 • 明确了用人单位、个人、政府三方权利义务关系 • 强化了政府责任（补助、兜底）

10. (三)保险待遇 第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行

11. (四)支付范围 • 第二十八条 可支付的范围： 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。 • 第三十条 不予支付范围： （一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的； （三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外就医的。

12. 解读 • 授权政府制订，适应变化 • 确定三个目录给付范围 • 明确不予支付范围（第三人、公卫、工伤、境外）

13. 医疗保险服务 直接结算 第二十九条第一款 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。

14. 异地就医管理 第二十九条第二款 社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

15. 先行支付，代位求偿 第三十条第二款：医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

16. 解读 最大的问题，最大的要求－管理服务 • 加强监管，保护参保人权益 • 方便群众，减少跑腿和垫支 • 要解决管理服务能力问题

17. 关于异地就医问题 主要诉求： • 异地就医自付比例高，负担重。 • 报销不便，垫付负担重。 解决步骤： • 逐步提高统筹层次 • 省内异地就医联网结算 • 跨省就医协作机制

18. 医疗保险关系转移接续 第三十二条 个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。

19. 解读 难点： • 医疗保险缴费年限 • 异地退休 • 城乡三种制度统筹

20. 医疗保险管理 1.基金管理 第六十四条第三款：基本养老保险基金逐步实行全国统筹，其他社会保险基金逐步实行省级统筹，具体时间、步骤由国务院规定。

21. 2. 定点医疗机构和结算管理 第三十一条社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。 医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

22. 解读 • 通过实行定点医疗机构和定点药店管理，选择医药服务的提供者，引入竞争机制 • 通过制定结算办法，控制基金的支出 • 通过建立社保经办机构和医药机构谈判机制进行管理

23. 违规处罚 • 第八十七条社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。 • 第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

24. 解读 • 法律第一次明确处罚 • 行政责任和行政程序 • 追回、处罚、取消协议、依法吊销职业资格 • 关于刑事责任

25. 生育保险的立法背景 • 《劳动法》和504号文件 • 生育保险的主要任务——反对就业歧视，保障妇女公平就业 • 生育保险的主要特点： • 医疗保障和生育津贴 • 雇主责任保险和生育保障

26. 参保范围和筹资 • 第五十三条 职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费 • 解读： • 雇主责任 • 授权国家规定生育保险费率

27. 三、生育保险条款

28. 生育保险待遇 • 生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。 • 生育医疗费用包括下列各项： • 生育的医疗费用； • 计划生育的医疗费用； • 法律、法规规定的其他项目费用。 • 下列情形，可以按照国家规定享受生育津贴： • 女职工生育享受产假； • 享受计划生育手术休假； • 法律、法规规定的其他情形。    生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。

29. 解读 • 生育和计划生育医疗费用 • 产假和计划生育手术休假 • 关于生育津贴的计发 • 和其他法律法规的协调（劳动法、妇女儿童法、女工条例等）

30. 享受资格 • 职工生育和计划生育 • 职工未就业配偶生育医疗费？ • 目前各地做法 • 下一步考虑

31. 四、社会保险法与新工伤保险条例比较

32. 一、是上位法和下位法的关系。 二、二者互为补充。

33. 解读 1、从法律位阶上看，社会保险法是上位法，工伤保险条例是下位法。 2、二者的规定是相一致，前者的相关规定是11条，后者共有67条，更加明确和具体。

34. 五、贯彻《社会保险法》重点工作

35. 一是深入领会立法精神，学习培训，开展宣传 • 二是抓紧研究制定配套法规，清理相关政策文件，尽快启动《基本医疗保险条例》立法工作。 • 三是梳理明年7月1日前需要研究重点问题。 • 四是研究医疗保险经办管理相关问题 • 五是加强《社会保险法》实施后的执法监察。

36. 医疗保险立法需要研究的重点问题 • 统筹城乡 • 职工医保缴费年限 • 职工医保个人账户 • 医疗保险待遇 • 医疗保险监管

37. 医疗保险经办管理重点问题 • 直接结算和异地就医 • 医药机构协议管理 • 医保关系转移接续 • 向第三人追偿问题

38. 指明了方向 确立了架构 提出了任务 要求： 进一步解放思想 进一步深化改革 进一步改进服务 进一步加强管理 任重道远 统一思想 实事求是 推进改革 共同努力 社会保险法

39. 谢 谢！