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CANCERS DES FEMMES JEUNES

CANCERS DES FEMMES JEUNES. Pr J P Lefranc Service de chirurgie gynécologique Hôpital Pitié Salpetrière. 1. Epidemiologie.

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CANCERS DES FEMMES JEUNES

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  1. CANCERS DES FEMMES JEUNES • Pr J P Lefranc • Service de chirurgiegynécologique • HôpitalPitiéSalpetrière 1

  2. Epidemiologie • ilsurvientdans 10 % des cas chez une femme de moins de 40 ans et dans 3 % des casavant 35 ans, chez des femmes susceptibles d'être désireuses de grossesse. • L'incidenceestestimée à 26,7 pour 100 000 dans la tranche 30-35 ans, contre 220 pour 100 000 dans la tranche 50-55 ans [1]. • Importance des mutations génétiquesdont BRCA: 9% avant 40 ans, <5% dans la population générale

  3. Epidémiologie • Distribution par tranche d’age < 45 ans (Hankey BJ 1994). Cumulative distribution of breast cancer diagnoses by age Hankey and al., J Natl Cancer Inst Monogr 1994

  4. Facteurspronostiques • les stades 0 et 1 sont moins fréquents • les formes de haut grade histo-pronostique sont plus fréquentes • la faible hormono-sensibilité des tumeurs, • la réaction stromale lymphocytaire plus prononcée • Pas de plus fréquente surexpression de l' HER2 Fréquence des cancers triples négatifs +++ • Récidives locales et locorégionales plus fréquentes malgré la radiothérapie et la surimpression • Mais risque supérieur de métastase: pas d’indication à une mastectomie prophylactique avant 35 ans

  5. Effect of breastconservingtherapy vs radical mastectomy on prognosis for youngwomenwithbreastcarcinoma, Kroman and al., Cancer 2004 • 9285 patientes préménopausées • 719 < 35 ans • Tumorectomie vs mastectomie • Récidive locale 15.4% avant 35 ans, 3% après 35 ans • RR de décès non significatif

  6. Particularités évolutives 7

  7. Récidive locale après traitementconservateur CCIS

  8. Génétique • Les formeshéréditairessontrares: moins de 10 % de ces femmes jeunes, avec plusieursgènesactuellementreconnus • BRCA 1 essentiellement, et BRCA2; age moyen de survenue du cancer du sein 43 ans, du cancer de l’ovaire 52 ans, sein + ovaire 47 ans • TP53 dans le syndrome de Li et Fraumeni (1% des patientesavant 40 ans) • PTEN dans le syndrome de Cowden (<1% des cas de cancer du sein; risque de développer un cancer du sein 30%) • Gène de l’ataxietélangiectasique…..Ces femmes jeunessontsouvent les premières de la famille chez lesquelles on trouveune mutation d'un gène de prédisposition.

  9. Risquecumulé de cancer du sein

  10. Diagnostic • Le tissumammaireest dense chez la femme jeune, et ilestparfoisdifficilecliniquementsurtout en phase pré-menstruelle, d'affirmer un syndrome tumoral.Les mammographiessontaussiparfoisdifficiles à lire. • Se 80% • VPP 24% < 50 ans, 47% > 50 ans. • Taux de faux négatifsest de 15% supérieuravant 40 ans • importance de l'échographiemammairecomplément indispensable de la mammographie (sensibilitéidentiqueavant/après 50 ans). • IRM: systématiqueavant 40 ans. Se 100%, Sp ~ 70% (< Spmammo) faux positifs ++; Cancer Invasif + in situ VPN = 88%

  11. Histologie • La variété canalaire infiltrante est prédominante 80 % avec 10 % de formes lobulaires.Le grade histologique est généralement élevé :- grade 2 chez 30 % des patientes- grade 3 chez 60 % des patientesLes récepteurs hormonaux ne sont présents que dans 57 % des cas. • Augmentation du taux d'expression de la protéine p53. • Tendance chez ces femmes jeunes à avoir des facteurs de mauvais pronostic

  12. Pronostic • Il estgénéralementconsidérécommemoins bon. • Survie à 5 anssemble en effetinférieured'aumoins 10 % Le pronostic des cancers ayantuneprédispositiongénétique ne diffère pas des autres; cependant les cancers liés à BRCA1 sonttrèssouvent triple négatifs (mauvaispronostic)La probabilité de survie sans récidiveest de 60 % avant 40 anscontreenviron 75 % après 45 ans : le risque de récidive locale est en fait plus lié à des caractéristiquesintrinsèques de la tumeur primitive qu'àl'âge de la patiente en lui-même.

  13. Traitementlocoregional • Les indications classiques du traitementconservateur (tumeur de moins de 3 cm) s'appliquentaussi chez la femme jeune, et l'âge en lui-mêmen'est pas une indication à la mammectomie, et ce, mêmes'ilest en soi un facteurpronostiquepéjoratif.La tumorectomiedoitêtre large et ilestimpératif de s'assurer de la qualité de la résection avec des margessaines.Elle doitêtreeffectuéesi possible par des voiesd'abordesthétiquestellesque la voiepéri-aréolaireou sous-mammaire, mais la préoccupation majeure restel'éxérèsecomplète de la tumeur.Cettechirurgie de la tumeurdoitêtresuivie d'un curageaxillaire, mais la technique dite du ganglion sentinellepeutêtreeffectuéedans des indications sélectionnées (tumeurs <30mm voirejusqu’à 50mm).Le traitement loco-régionalassocieraaussiune irradiation post-opératoire.

  14. Marges d’exérèse • < 35 ans (37 patientes) récurrence locale: marges + 50%, marges - 20.8% • Survie sans récidive locale à 10 ans: < 40 ans marges - 84.4%, marges + 34.6%; > 40 ans marges – 94.7%, marges + 92.6% • Survie sans récidive métastatique à 10 ans < 40 ans: marges – 72%, marges + 39.7% (RR 3.4); pas de différence significative après 40 ans

  15. Chimiothérapie • L'effetbénéfique de la chimiothérapieestmaintenantadmismême chez les patientes sans envahissementganglionnaire [6].Elle s'accompagnefréquemmentd'uneaménorrhée, qui est en généralréversible.Ainsi, la majorité des patientesretrouvent des cycles normaux, de mêmequ'unefertilitépotentielle.Les chimiothérapies intensives avec auto-greffe de mœllen'ont pas fait la preuve de leursupériorité et sont source de morbidité et mortalitéimportante.

  16. pas de différence entre patientes très jeunes et plus âgées 38% de réduction du risque de récurrence si chimiothérapie

  17. Rôle de la castration • Il estdémontréque la suppression de la fonctionovariennediminue et retarde le risqued'apparition de métastases. La castration estdésormaisréalisée par voiemédicale, par l'intermédiaire des agonistes de la LHRH.Elle estproposée à titretemporaire pendant 2 ans en général. • En phase métastatique, globalement castration + Tamoxifèneest > à l’unoul’autreseul • Durée du Tamoxifène > 5 ans? Chez N+ • CMF (6 mois)+ Goséreline (18-24 mois) > l’unoul’autremais après 40 ans

  18. Conclusion • Le diagnostic du cancer du seinest plus difficile chez la femme jeune car les seinssont plus denses (plus de tissuglandulaire). Ainsi, la mammographieestmoinsperformante. Pour ce motif, un petit cancer peutdevenir plus difficile à déceler  Dépistage chez une femme jeune (formefamiliale/mutation BRCA): mammographie + échographie + IRM

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