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Catedra de Emergentologia Facultad de Ciencias Biomedicas Universidad AUSTRAL

Emergencias Obstétricas. Catedra de Emergentologia Facultad de Ciencias Biomedicas Universidad AUSTRAL. OBJETIVOS. Detectar situaciones frecuentes de emergencia en embarazadas Conocer manejo general y particular de cada situacion Reducir las muertes maternas de causas evitables.

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Catedra de Emergentologia Facultad de Ciencias Biomedicas Universidad AUSTRAL

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  1. Emergencias Obstétricas Catedra de Emergentologia Facultad de Ciencias Biomedicas Universidad AUSTRAL

  2. OBJETIVOS • Detectar situaciones frecuentes de emergencia en embarazadas • Conocer manejo general y particular de cada situacion • Reducir las muertes maternas de causas evitables

  3. Tarjetas Rojas • No detectar situaciones de emergencia que ponen en riesgo la vida • Desconocer el manejo general y de cada situacion

  4. EMERGENCIAS OBSTETRICAS

  5. PATOLOGIA DEL 1ER TRIMESTRE • Motivo de consulta más frecuente hasta la semana 12: SANGRADO • Causas de hemorragia de primer trimestre • aborto • embarazo ectópico • enfermedad trofoblástica

  6. PATOLOGIA 2DO Y 3ER TRIMESTRE • Motivo de consulta más frecuente mas alla de la semana 12: SANGRADO e HTA • Amenaza de parto pretérmino • Rotura prematura de membranas • Hemorragias del II y III trimestre del embarazo • placenta previa • desprendimiento prematuro de placenta normoinserta • Smes Hipertensivos del Embarazo

  7. METRORAGIAS El 2-5% de embarazadas sufre hemorragia en algún momento de la 2da mitad del embarazo. Principales causas se pueden clasificar en antes y durante trabajo de parto. Mayoria de los casos no se identifica la etiología, quedando clasificada como “idiopática”.

  8. ETIOLOGIASClasificacion

  9. ETIOLOGIASDiagnosticos diferenciales

  10. HIPERTENSION DURANTE EL EMBARAZO • Prevalencia 7 a 10% de la población gestante • Importante causa morbimortalidad materno-fetal • Es posible mejorar el pronóstico con: – Control prenatal adecuado – Hospitalización – Interrupción oportuna del embarazo

  11. SINDROMES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO Clasificación- ISSHP (2001) • HT GESTACIONAL • PREECLAMPSIA • ECLAMPSIA • HTA CRONICA • HTA CRONICA + PREECLAMPSIA

  12. COMPLICACIONES MATERNAS • DPPNI • Insuficiencia cardíaca y EAP • Insuficiencia renal • Daño hepatocelular • Coagulación intravascular diseminada • Accidente vascular encefálico • Eclampsia • Muerte • COMPLICACIONES FETALES • a) Prematurezb) Retraso de crecimiento intrauterinoc) Muerte fetal in úteroe) Morbimortalidad en período neonatal

  13. HT GESTACIONAL • TAS >o=140/TAD >0=90 con toma confirmatoria a las 6hs. • Embarazo >20s • Paciente previamente normotensa • Revierte dentro de las 12 semanas posparto • Expresion de HTA materna latente • No aumenta la morbimortalidad maternofetal • Manejo espectante hasta embarazo de termino

  14. HTA CRONICA • Con Preclampsia Sobreimpuesta: • descompensacion de las cifras tensionales y/o proteinuria • en la 2da. Mitad del embarazo • Empeora el pronostico maternofetal • Dificil Diagnostico • TAS>140 y/o TAD >90 Pregestacional, antes de la semana 20, refiere tratamiento y estudios previos al embarazo, persiste luego de 12 sem posparto • MAYOR DE 30 AÑOS, MULTIPARA, ANTEC. FLIARES. DE HTAc. • Clasif.: 1° o 2°

  15. PREECLAMPSIA • HTA PROTEINURIA >o= 300mg/24hs CON O SIN EDEMAS • Desorden multisistemico, específico del embarazo, de causa desconocida. • Frecuencia: 5%-7% de los emb. (50% de los SHE) • 3er. Causa de muerte materna relacionada al embarazo y PREVENIBLE!!!!! • Tratamiento definitivo: finalizar el embarazo 38s o 34s si es severa. • Factores de Riesgo

  16. CLASIFICACIÓN DE LA PREECLAMPSIA Moderada Severa Criterios de severidad • PA Sistólica > 160 mmHg • PA Diastólica > 110 mmHg • Proteinuria > 5 g/24 h • Diuresis < 500 ml/24 h • Edema pulmonar ,anasarca o cianosis • Compromiso neurológico • Trombocitopenia • Compromiso hepático • RCIU

  17. Embarazada de > 20s HTA • Diag. De PreE • Proteinuria 24hs • HTO • Ac Urico • Cl de Creat. • Orina completa Observacion por 6hs con confirmacion diag. LAB Descarta Confirmo y clasifico • Si sospecho Severidad • Hemograma • Hepatograma • Coagulograma • Monitoreo Fetal

  18. PreE MODERADA • Reposo en DLI • Dieta • SV, ROT, CLINICA, LAB • Control Obstetrico • Peso y Diuresis • Si complicacion: finalizar el embarazo • Antihipertensivos orales

  19. Tratamiento farmacológicode la preeclampsia moderada • Objetivo de TA: 120-140/80-90 • Si TAD > 100 iniciar tto.: gradual y por VO • Alfa Metildopa: iniciar con 250mg c/8hs (500-2000 mg /día) • Hidralazina: 50- 200 mg /día • Labetalol: 100-400 mg/día

  20. PreE SEVERA • Reposo en DLI • Dieta • SV, ROT, CLINICA, LAB (de severidad) • Control Obstetrico • Peso y Diuresis, SV • Si complicacion: finalizar el embarazo • Antihipertensivos orales • Antihipertensivos IV si Crisis HT • SULFATO DE MAGNESIO

  21. Tratamiento antihipertensivo IV • Labetalol: EV 20mg en bolo (40+80+80) • Hidralazina: EV 5 mg cada 20 minutos hasta 20-30 mgen total. Puede administrarse en infusión 5-10mg/h • Nifedipina: por boca 10 mg cada 30 minutos por 2veces.(no si hay sintomas) • Otras alternativas EV:, nitroprusiatosódico, diazóxido, nitroglicerina • Si la crisis hipertensiva no cede o recurrefrecuentemente, debe interrumpirse el embarazo

  22. Sulfato de magnesio • 5 gramos EV de carga en 10-15 minutos • Infusión EV continua de 2-3 grs/h • Propósito terapéutico: magnesemia de 5-10mg/dL(4-7 mEq/L) • Mantener hasta 24-48 h post-parto • Requiere de: – Monitoreo frecuente de ROT, diuresis, y FR – Magnesemia de control a las 6 horas

  23. ECLAMPSIA • Convulsiones tónico-clónicas y/o coma en el contexto de síndrome hipertensivo del embarazo • 0.3% de los partos • Signos premonitorios : Epigastralgia, dolor en hipocondrio d. ROT aumentados, clonus Cefalea intensa Escotomas, fotopsias Alteracion de conciencia

  24. Tratamiento de la eclampsia • •A,B,C,D • Sulfato de magnesio • • Evaluación y estabilización de la condición materna (convulsiones, hta, etc.) • • Interrupción del embarazo

  25. Síndrome de HELLP • Compromiso hepático y hematológico en pcte conpreeclampsia grave • Frecuencia: 10-20% de pacientes con preeclampsias graves • Mortalidad:– Materna: 0.9 - 3.5 %– Perinatal: 7 - 33 % • H: Hemólisis – Esquistocitos en el frotis sanguíneo – Hiperbilirrubinemia • EL: Elevación de enzimas hepáticas – TGO > 72 IU/L – LDH > 600 UI/L • LP: Plaquetopenia < 100.000/mm 3 Síntoma característico: EPIGASTRALGIA

  26. Manejo del síndrome de HELLP . El tratamiento definitivo es la interrupcióndel embarazo . Evaluación multisistémica, en UCI Evolución más grave en casos de: – DPPNI y hemorragia puerperal – Necesidad de reintervención por hemoperitoneoo hematomas de la pared

  27. ABORTO SEPTICO • Interrupción del embarazo antes de la viabilidad fetal (? sem) y/o peso <500 g con invasion bacteriana de los tejidos maternos y productos de la gestación

  28. EPIDEMIOLOGIA • Ocasiona 25-50% de las muertes maternas en el mundo • Nigeria 250 muertes /100.000 nacidos vivos EEUU 1.4 muertes/100.000 nacidos vivosARGENTINA 46 muertes /100.000 nacidos vivos CEDES (Centro de Estudios de Estado y Sociedad) 2002 ARGENTINA • MSAS (“Estadísticas Vitales”1995) 300-500.000 abortos provocados año. • 1er causa de mortalidad materna • 35-45 % de las muertes maternas

  29. En la Argentina, el aborto practicado por un médico diplomado con el consentimiento de la mujer embarazada no es punible si: a) "se ha hecho con el fin de evitar un grave peligro para la vida o salud de la madre y si este peligro no puede ser evitado por otros medios” b) el embarazo proviene de una violación por la cual la acción penal haya sido iniciada: “Cuando la víctima de la violación fuere una menor o una mujer idiota o demente”

  30. Métodos abortivos más comunes Miometrio Embrión Córion Canal Cuello Bacterias de la vagina Cuerpo Extraños Tabletas de permanganato K Tallos vegetales Legrado Uterino No determinado INFECCION Material contaminado

  31. GERMENES • Flora vaginal, cecal o ambas • E. Coli, Streptococcos aerobios y anaerobios, Bacteroides y Clostridium

  32. CLINICA • Fiebre • Metroragia • Dolor abdominal • SIRS, Sepsis severa, Shock séptico • Mialgias, nauseas, vómitos, ictericia, distension abdominal

  33. EXAMENES COMPLEMENTARIOS • Laboratorio: hemograma, gases, coagulograma • Cultivos: • HC, UC, cultivo de material de legrado, material por punción del Douglas o intraoperatorio • Radiología y Ecografía

  34. COMPLICACIONES • Hemorragias • Lesiones viscerales traumáticas • Fallos orgánicos provocados por sepsis Complicaciones 60% • Insuficiencia renal aguda • Trast coagulación • Shock grave 30% 20%

  35. MANEJO DEL ABORTO SÉPTICO • Medidas generales: Tratamiento del shock • Hemodialisis precoz • Antibióticoterapia tan pronto como sea posible luego de tomar las muestras de cultivos: • Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol • Metronidazol + Ceftriaxona • Clindamicina + Ceftriaxona • Nutrición • Tratamiento quirúrgico

  36. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO • Legrado uterino • Laparotomia: Abdomen agudo Punción abdominal o Douglas + para pus, sangre o material enterico Rx de abdomen con neumoperitoneo o aire miometrial Perforación uterina • Histerectomia: Gangrena uterina Endometritis sin rta al tratamiento Perforación uterina

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