1 / 69

Hastane Enfeksiyonlarında Sorun Mikroorganizmalar

Hastane Enfeksiyonlarında Sorun Mikroorganizmalar. Uzm. Dr. Firuzan İDEMEN Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji BALIKLIGÖL DEVLET HASTANESİ. Çoğul Dirençli Mikroorganizmalar. Tanım: Bir veya daha fazla antimikrobiyal ilaç sınıfına dirençli olan mikroorganizmalar (genellikle bakteriler)

mairi
Télécharger la présentation

Hastane Enfeksiyonlarında Sorun Mikroorganizmalar

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Hastane Enfeksiyonlarında Sorun Mikroorganizmalar Uzm. Dr. Firuzan İDEMEN Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji BALIKLIGÖL DEVLET HASTANESİ

  2. Çoğul Dirençli Mikroorganizmalar • Tanım: Bir veya daha fazla antimikrobiyal ilaç sınıfına dirençli olan mikroorganizmalar (genellikle bakteriler) • Tek antibiyotiğe direnci belirtir şekilde isimlendirilse de genellikle birden fazla ilaca dirençli • Metisilin dirençli S. aureus (MRSA): Tüm beta-laktamlara ve makrolidler, kinolonlar gibi birçok antibiyotiğe dirençli • Vankomisin dirençli enterokok (VRE): Genellikle glikopeptidlere ek olarak beta-laktamlara ve aminoglikozidlere yüksek düzey direnç

  3. Çoğul Dirençli Mikroorganizmaların Klinik Önemi • Çoğul dirençli mikroorganizmaların etken olduğu enfeksiyonların belirti ve bulguları genellikle duyarlı patojenlerin neden olduğu enfeksiyonlardakine benzer • En önemli sorun tedavi seçeneklerindeki kısıtlılık • Çoğul dirençli gram-negatif basiller hastanede yatış süresinde, mortalitede ve tedavi maliyetinde artışa neden oluyor. • Vankomisin direnci, enterokokkalbakteremidemortalite için bağımsız bir risk faktörü Management of MDROs in Helathcare Settings, CDC 2006.

  4. Çoğul Dirençli Mikroorganizmaların Klinik Önemi • VRE enfeksiyonlarında mortalite, yatış süresi, Yoğun Bakım Ünitesi’ne yatış ve tedavi maliyeti VSE enfeksiyonlarına oranla daha yüksek • MRSA ile kolonize hastalarda MSSA ile kolonize olanlara oranla daha sık semptomatik enfeksiyon gelişiyor • MRSA’nın etken olduğu bakteremi, poststernotomimediastinit ve cerrahi alan enfeksiyonlarında mortalite daha yüksek Management of MDROs in Helathcare Settings, CDC 2006.

  5. Metisilin Dirençli Staphyococcusaureus(MRSA)

  6. 1881 Stafilokokların tanımlanması 1928 Penisilinin bulunması 1944 Stafilokoklarda penisilinaz üretiminin gösterilmesi 1950 Stafilokokların diğer antibiyotiklere direnç kazanması 1960 Metisilinin kullanıma girmesi 1961Stafilokoklarda metisilin direncinin ortaya çıkışı 1980 Multiple antibiyotik direnci gösteren modern metisilin- dirençli S. aureus (MRSA) suşlarının ortaya çıkışı

  7. Rezervuar Kolonizeveyainfektehastalar Sağlıkpersoneli Hastane, huzurvebakımevleri Bulaşma Sağlık personelinin elleri Çevre (araç-gereçlervb) kontaminasyonu Havayoluylayayılım, nazal taşıyıcılık

  8. Risk Faktörleri • İleri yaş • Altta yatan hastalıklar • Nazal kolonizasyon • Yabancı cisimler • Santral venöz kateter • Trakeostomi • Nazogastrik tüp vb. • Önceden antibiyotik kullanmış olma • Daha önceden hastanede yatmış olma • Hemşirelerin iş yoğunluğu

  9. Risk Faktörleri • Koma • Geniş spektrumlu antibiyotikkullanımı • İnvazivgirişimsayısı • Üçhaftaveyadahauzunsürelihospitalizasyon • Hasta iletemassıklığı • Devamlıbakımya da yanıkünitesindeyatma • Kolonizasyonyoğunluğu • MRSA ile kolonize/infekte hasta sayısı

  10. MRSA enfeksiyonları > MSSA enfeksiyonları • Yatışsüresi • Alttayatanhastalığınağırlığı • Hastalıköncesiçoksayıdaveuzunsüreliantibiyotikkullanmaoranı

  11. MRSA kolonizasyonu • Endemikisetaşıyıcılarıtedaviendikasyonuyoktur • MRSA taşıyıcılarınıntedavisininamacı • Sağlıkkurumundagelişenepidemiyikontrolaltınaalmak • Taşıyıcıdagelişenrekürrenenfeksiyonlarıönlemek

  12. Nazal S. aureusTaşıyıcılığı • Taşıyıcılık prevalansı çalışılan popülasyona göre değişiklik gösterir. • Bakteriyel adherens Nazal epitelyal hücrelere afinite Fibronektin ve lektinler • HLA tipleri • Bakteriyel faktörler

  13. Nazal MRSA TaşıyıcılığınınTedavisi • Topikal tedavi • Mupirocin • Bacitracin • Oral tedavi • TMP-SMX • Ciprofloxacin • Minocycline • Novobiocin • Rifampin • Topikal + oral tedavi

  14. MRSA EnfeksiyonlarınınKontrolüAmaçlar Hastane içi ve hastaneler arası yayılımı minimuma indirmek Epidemilerin ortaya çıkmasını önlemek Kontrol sistemleri geliştirirken dikkat edilmesi gerekenler: Hastaneler arası MRSA prevalansı Hasta popülasyonu Kaynaklar Endemik olgulara yaklaşım

  15. MRSA’nın epidemikya da yüksekderecedeendemikolduğuhastanelereyatanhastalarda MRSA kolonizasyonoranı % 0,4-1 Hastanedeyatanve MRSA ilekolonizeolanhastalarda MRSA enfeksiyonugelişmeoranı % 30- 60

  16. Avrupa’daNozokomiyal S. aureusSuşlarındaMetisilinDirenci ÜlkeMRSA (%) İtalya %34,4 Fransa%33,6 İspanya %30,3 Belçika%25,1 Avusturya %21,6 Almanya %5,5 İsviçre%1,8 Hollanda %1,5 İsveç %0,3 Danimarka %0,1

  17. MRSA KontrolAltınaAlınmalımı? • Nozokomiyal MRSA insidansıenfeksiyonkontrolprogramlarınınetkinliğiningenelbirgöstergesidir • MRSA, hastanegenelinde S. aureusenfeksiyonlarınıninsidansındaartışanedenolur • Morbiditevemortalite: MRSA ilekolonizeolanhastaların %30-60’ında enfeksiyongelişir • Ciddi MRSA enfeksiyonlarında tedavi seçenekleri kısıtlıdır Am J Med 1999;106(5A):11S-18S.

  18. Vankomisin Dirençli Enterokoklar (VRE)

  19. Enterokoklar • Bilinen en önemliendokarditetkenlerindenbiri • 1970’li yıllardanitibarennozokomiyalinfeksiyonetkenleriarasındakiönemindeartış • Hastaneortamındakolaylıklayaşayabilenmikroorganizmalar • Birçokantibiyotiğekarşıintrensek direnç • Tümantibiyotiklerekarşıdirençgeliştirebilme (mutasyonveyagenetikmateryaltransferi)

  20. Enterokokal EnfeksiyonlarTedavi Güçlüğü • Beta-laktam ve glikopeptid antibiyotiklerin bakterisidal etkisine tolerans • Bakterisidal sinerji için aminoglikozidlerle kombine kullanım gerekli • Beta-laktam veya glikopeptid + aminoglikozid kombinasyonundaki antibiyotiklerden herhangi birine direnç olması durumunda sinerjistik bakterisidal etki ortadan kalkar

  21. Enterokokal EnfeksiyonlarTedavi Güçlüğü • Bazı merkezlerde enterokok suşlarının %50’sinden fazlasında yüksek düzeyde aminoglikozid direnci • Penisilinlere yüksek derecede direnç • Tedavide kullanılabilecek antibiyotik seçenekleri oldukça kısıtlı • Kısa bir süre öncesine kadar en güvenle kullanılabilen antibiyotik vankomisin

  22. EnterokoklardaVankomisin Direnci • Vankomisine dirençli ilk enterokok (VRE) suşları • Uttley et al. Lancet1988;1:57-8. • Leclercq et al. NEJM 1988;319:157-60. • Kısa süre içinde diğer Avrupa ülkelerine ve Amerika Birleşik Devletleri’ne (ABD) yayılım • VRE’ye bağlı çok sayıda hastane epidemisi

  23. EnterokoklardaVankomisin Direnci • D-Ala-D-Ala yerine D-Ala-D-Lac veya D-Ala-D-Ser ile sonlanan peptidoglikanprekürsörleri • VanA • VanB • VanC • VanD • VanE • VanG Cetinkaya Y, et al. ClinMicrobiolRev 2000;13:686-707. McKessar SJ. AntimicrobAgentsChemother 2001;44:3224-8. Woodford N. MicrobDrugResist 2001;7:229-36.

  24. Bonten et al. Lancet Infect Dis 2001;1:314-25.

  25. Vankomisin Dirençli Enterokoklar(VRE) • VanA tipi direnç • E. faecalis, E. faecium • Vankomisin MİK: >64 mg/l, Teikoplanin MİK: > 16 mg/l • VanA gen kümesi, Tn1546 Cetinkaya Y, et al. Clin Microbiol Rev 2000;13:686-707. Woodford N. Microb Drug Resist 2001;7:229-36.

  26. Vankomisin Dirençli Enterokoklar(VRE) • Van B tipi direnç • E. faecalis, E. faecium • Vankomisin MİK: 4-1000 mg/l, Teikoplanin MİK: < 0,5 mg/l • Genellikle kromozom üzerinde, transfer edilebilir. Cetinkaya Y, et al. ClinMicrobiolRev 2000;13:686-707. Woodford N. MicrobDrugResist 2001;7:229-36.

  27. Vankomisin Dirençli Enterokoklar(VRE) • VanC tipi direnç • E. gallinarum, E. casseliflavus/E. flavescens • Vankomisin MİK: 2-32 mg/l, Teikoplanin MİK: < 0,5 mg/l • İntrinsik • Kromozomal • Transfer edilemez Cetinkaya Y, et al. ClinMicrobiolRev 2000;13:686-707. Woodford N. MicrobDrugResist 2001;7:229-36.

  28. Vankomisin Dirençli Enterokoklar(VRE) • VanD tipi direnç • E. faecium • Vankomisin MİK: 128 mg/l, Teikoplanin MİK: 4 mg/l • Trasfer edilemez Cetinkaya Y, et al. Clin Microbiol Rev 2000;13:686-707. Woodford N. Microb Drug Resist 2001;7:229-36.

  29. Vankomisin Dirençli Enterokoklar(VRE) • VanE tipi direnç • E. faecalis • Vankomisin MİK: 16 mg/l, Teikoplanin MİK: 0,5 mg/l • Transfer edilemez Cetinkaya Y, et al. Clin Microbiol Rev 2000;13:686-707. Woodford N. Microb Drug Resist 2001;7:229-36.

  30. Vankomisin Dirençli Enterokoklar(VRE) • VanG tipi direnç • E. faecalis • Vankomisin MİK: 12-16 mg/l, Teikoplanin MİK: 0,5 mg/l • Transfer edilemez. McKessar SJ. AntimicrobAgentsChemother 2001;44:3224-8.

  31. Vankomisin Dirençli Enterokoklar

  32. Vankomisin Dirençli Enterokoklar

  33. VRE-Epidemiyoloji • NNIS verilerine göre ABD’de nozokomiyal VRE infeksiyonlarının oranı: • 1989: %0,3 • 1993: %7,9 • 2007: %15 • NNIS YBÜ’lerinde VRE: • 1998:%22,6 • 1999:%25 • 2007:%28,5 Murray BE, Malathum K. DrugResistUpdates2007;2:224-43.

  34. VRE-Epidemiyoloji (ABD) Bonten et al. Lancet Infect Dis 2001;1:314-25.

  35. VRE-Epidemiyoloji • ABD’de hastanede yatmakta olan hastalarda VRE ile intestinal kolonizasyon oranı oldukça yüksek (%5-%18) • Avrupa’da bu oran daha düşük • Avrupa’da hastane dışındaki popülasyonda VRE taşıyıcılığı %2-12 • ABD’de hastane dışında VRE taşıyıcılığı yok.

  36. VRE-Epidemiyoloji • Avrupa’da VRE önemli bir nozokomiyal enfeksiyon etkeni değil (<%3) • İngiltere • 1987: 1 merkez • 1998: 136 merkez • Birçok Avrupa ülkesinden bildirilen VRE salgınları • İsveç, Polonya, İtalya, Almanya, Finlandiya, Yunanistan, Hollanda, Türkiye Bonten et al. LancetInfectDis 2001;1:314-25.

  37. Bonten et al. Lancet Infect Dis 2001;1:314-25.

  38. VRE-Epidemiyoloji • Avoparcin: Hayvan yemlerine eklenen bir glikopeptid antibiyotik • Avoparcin kullanımı: • Danimarka nüfusu 5,2 milyon • 1994’de tüketilen vankomisin 24 kg • 1994’de tüketilen avoparcin 24.000 kg • Avoparsin kullanımının yasaklanması • 1995: Danimarka ve Noveç • 1996: Almanya • 1997: Avrupa Birliği Wegener HC. Antimicrob Agents Chemother1998;42:3049.

  39. VRE-Epidemiyoloji • Bazı enterokokgenogrupları spesifik bir virulans faktörü nedeniyle daha kolay yayılma özelliğine sahip (esp geni) • esp geninin saptanması epidemiksuşlarınepidemik olmayan suşlardan ayrılmasında faydalı olabilir. Baldassarri L, et al.Lancet 2001;357:2001-6. Bonten et al. LancetInfectDis 2001;1:314-25.

  40. VRE-Türkiye • İlk olgu: Akdeniz Üniversitesi Hastanesi • GATA • İstanbul • Ankara • İzmir • Bursa Vural T, et al. ANKEM Dergisi 1999;13(1):1-5. Öngen B, et al. ANKEM Dergisi 1999;13(4):501-5. Başustaoğlu et al. Emerg Infect Dis 2001;7(1):160-1. Özakın C et al. Hastane infeksiyonları Dergisi 2002:4 Arda B, et al. Hastane infeksiyonları Dergisi 2002:4 Çolak et al. JAC 2002;50:397-401.

  41. VRE-Risk Faktörleri • Yoğun bakım hastaları • Uzun süre hastanede yatan tüm hastalar • Altta yatan önemli bir hastalığı olan tüm hastalar (kronik böbrek yetmezliği, malignansi, organ transplantasyonu, vb.) • Önceden antibiyotik kullanmış olma • Oral ve İV vankomisin kullanımı

  42. VRE-Risk Faktörleri • Antianaerobik etkinliği olan antibiyotiklerle tedavi • VRE ile kontamine olmuş tıbbi aletlere maruz kalma (örneğin elektronik termometreler) • Bilinen bir VRE olgusunun yakınında yatma • Aynı çalışma periyodu içinde VRE’li bir hastaya bakım veren bir hemşire tarafında bakım verilmesi

  43. Risk FaktörleriMultivariate Analiz Sonuçları • Vankomisin kullanımı • Uzun süreli hospitalizasyon • Yoğun bakım ünitesinde uzun süre yatma • Üçüncü kuşak sefalosporin kullanımı • Enteral beslenme • Kolonizasyon yoğunluğu • Bir YBÜ’de VRE ile kolonize hasta oranı %50’nin üzerine çıktığında diğerhastalara VRE bulaşma riski artar Mayhall CG. InfectControlHospEpidemidol 2002;23(8):420-3. Cetinkaya Y et al. ClinInfectDis 2002;35:935-42.

  44. Risk FaktörleriMultivariate Analiz Sonuçları • Karaciğer transplantasyonunu takiben cerrahi reeksplorasyon ihtiyacı • Sukralfat • Antasitler • Hastane içinde bir servisten diğerine transfer edilme Mayhall CG. InfectControlHospEpidemidol 2002;23(8):420-3. Cetinkaya Y et al. ClinInfectDis 2002;35:935-42.

  45. VREKolonizasyon-Enfeksiyon • VRE sorunu olan merkezlerde hastaların çoğunda sadece kolonizasyon mevcut. • Kolonize/enfekte hasta oranı:10/1’e kadar çıkabilir. • Enfeksiyonlar sıklıkla altta yatan ağır bir hastalığı olan, genel durumu ileri derecede bozuk hasta grubunda ortaya çıkar. • Sağlıklı kişilerde kolonizasyon ciddi bir enfeksiyon riski oluşturmaz.

  46. VRE-Rezervuarlar • Avrupa ülkelerinde hayvanlarda ve hospitalizasyon öyküsü olmayan insanlarda VRE ile Gİ kolonizasyon sık (hayvan yemlerine avoparcin eklenmesi) • ABD’de en önemli rezervuar hastanede yatmakta olan hastalardaki gastrointestinal (Gİ) sistem kolonizasyonudur. • VRE kolonizasyonunu saptamak için en güvenilir yol Gİ sistemin araştırılmasıdır.

  47. VRE-Rezervuarlar • Perianal sürüntü kültürlerinin duyarlılık ve özgüllüğü rektal kültürlerinki kadar yüksek. • VRE, sıcak, soğuk ve diğer ortam koşullarına dirençli, cansız yüzeyler üzerinde uzun süre yaşayabilir. • VRE ile enfekte ve/veya kolonize hastaların odalarındaki yüzeyler ve tıbbi cihazlar sıklıkla kontamine olur.

  48. VRE-Rezervuarlar • Diyaresi olan hastaların odasında kontaminasyon daha yoğun. • VRE kolonizasyonu taburculuğu takiben haftalar ya da aylar boyunca devam edebilir. • Önceden VRE-pozitif olduğu bilinen hastalar yeniden hastaneye yattıklarında önemli bir rezervuar oluşturur.

  49. VRE-Bulaş Yolları • En önemli bulaş aracı sağlık pesonelinin elleri • VRE ile kontamine olmuş tıbbi cihazlar ve yüzeyler

  50. VRE-Tedavi Seçenekleri • Antibiyotik kombinasyonları • Dalfopristin-quinupristin • Linezolid • Everninomisin • Henüz klinik kulanıma girmeyen antibiyotikler • DİRENÇ

More Related