นาย แพทย ์ บุญแสง บุญอำนวยกิจ ศูนย์อนามัยที่ 3 ชลบุรี

1. สถานการณ์ปัญหาหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีและเด็กที่คลอดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวีตั้งแต่อดีตที่ส่งผลกระทบถึงเด็กปัจจุบันและแนวโน้มในอนาคตสถานการณ์ปัญหาหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีและเด็กที่คลอดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวีตั้งแต่อดีตที่ส่งผลกระทบถึงเด็กปัจจุบันและแนวโน้มในอนาคต นายแพทย์บุญแสง บุญอำนวยกิจ ศูนย์อนามัยที่ 3 ชลบุรี

2. หัวข้อในการบรรยาย • เป้าหมายของการดำเนินงานด้านแม่และเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวีตามยุทธศาสตร์เอดส์ชาติ • นโยบายการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก • สถานการณ์การติดเชื้อเอชไอวีในหญิงตั้งครรภ์และเด็กในประเทศไทยและความครอบคลุมของบริการ PMTCT • สรุปและข้อเสนอแนะในการพัฒนาบริการ

3. ยุทธศาสตร์ฯเอดส์ชาติ พ.ศ.2555-2559 • วิสัยทัศน์สู่เป้าหมายไม่มีผู้ติดเชื้อฯรายใหม่ • เป้าหมาย พ.ศ.2559 • จำนวน ผู้ติดเชื้อฯรายใหม่ลดลง 2 ใน 3 จากที่คาดประมาณ • อัตราการติดเชื้อฯ เมื่อแรกเกิด น้อยกว่า ร้อยละ 2 • วิสัยทัศน์สู่เป้าหมายไม่มีการเสียชีวิตเนื่องจากเอดส์ • เป้าหมาย พ.ศ.2559 • ผู้ติดเชื้อฯ ทุกคนในแผ่นดินไทย เข้าถึงการดูแลรักษาที่มีคุณภาพอย่างเท่าเทียมกัน • จำนวนผู้ติดเชื้อฯเสียชีวิต ลดลง>50% • จำนวนผู้ติดเชื้อฯเสียชีวิตเนื่องจาก วัณโรค ลดลงมากกว่าร้อยละ 50 • วิสัยทัศน์สู่เป้าหมายไม่มีการตีตราและเลือกปฏิบัติ • เป้าหมาย พ.ศ.2559 • กฎหมายและนโยบาย ที่เป็นอุปสรรคต่อการเข้าถึงบริการป้องกันดูแลรักษาและบริการรัฐ ได้รับการแก้ไข • การทำงานเอดส์ทุกด้านมีประเด็นที่เกี่ยวเนื่องกับการเคารพสิทธิมนุษยชน และสนองตอบต่อความจำเพาะกับเพศสภาวะ • จำนวนการถูกเลือกปฏิบัติหรือการละเมิดสิทธิของผู้ติดเชื้อฯและกลุ่มประชากรเป้าหมายหลัก ลดลงไม่น้อยกว่าร้อยละ 50 กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข

4. Getting to zero (ปี 2559)อัตราการติดเชื้อเมื่อแรกเกิดน้อยกว่าร้อยละ 2

5. เป้าหมายของการลดจำนวนเด็กติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกรายใหม่และอัตราตายของหญิงติดเชื้อเอชไอวี ภายในปี 2559 ลดการเสียชีวิตจากเอดส์ในเด็กทีติดเชื้อร้อยละ50 1. ลดจำนวนเด็กติดเชื้อรายใหม่ร้อยละ 90 2. ลดจำนวนแม่และเด็กติดเชื้อเอชไอวีที่เสียชีวิตจากเอดส์ร้อยละ 50 -วินิจฉัยการติดเชื้อในเด็กโดยเร็ว -ให้ยาต้านไวรัสเพื่อรักษา -พัฒนาคุณภาพการรักษาให้เด็กได้รับยา กินยาอย่างสม่ำเสมอและลดภาวะแทรกซ้อน Prong 1 target Prong 2 target Prong4 target Prong 3 target *ลดอัตราถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกเหลือร้อยละ 2 แม่และครอบครัวที่ติดเชื้อร้อยละ 95 ได้รับการส่งต่อเข้าสู่ระบบการรักษา ลดอัตราการติดเชื้อรายใหม่ในหญิง15-45 ปีลงร้อยละ 50 ลดการตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์ให้เป็นศูนย์ ( MDG) sarawutboonsuk DOH,MOPH 2555

6. พัฒนาการของงานป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกพัฒนาการของงานป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก -การให้การปรึกษาแบบคู่ -การให้ยา HAART สำหรับหญิงตั้งครรภ์ติดเชื้อทุกราย • -ให้ HAART ในแม่ที่ CD4<200, ระยะมีอาการในขณะตั้งครรภ์ • Tail Rx (AZT+3TC x 7 วัน) -DNA PCR ในทารก • AZT + single dose nevirapine (NVP) • ตรวจ CD4 ในระยะก่อนคลอดและทุก 6 เดือน • - การตรวจเลือดหาการติดเชื้อไวรัสเอชไอวีในคู่สมรส(Partner HIV testing ) • การตรวจหาจำนวนซีดีโฟร์หลังคลอด • การดูแลรักษามารดาและครอบครัว (โรคฉวยโอกาส, ยาต้านไวรัส) - การให้ยาสูตรสั้น (AZT ที่อายุครรภ์ 34 สัปดาห์) - การให้การปรึกษาเพื่อตรวจหาการติดเชื้อโดยสมัครใจและเป็นความลับ (VCT) - นมผง (12 เดือน) - การตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีในเด็กที่เกิดจากแม่ติดเชื้อ 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 กระทรวงสาธารณสุขสนับสนุน ทางด้านวิชาการและงบประมาณสำหรับนมผสมในทารกที่คลอดจากแม่ที่ติดเชื้อนาน 12 เดือนระหว่างปี 1993-2009 และ 18 เดือนตั้งแต่ปี 2009 สำนักงานหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าสนับสนุนงบประมาณสำหรับยาต้านไวรัส CD4 และ การตรวจ PCR ในเด็ก

7. ข้อแนะนำการให้การปรึกษาแบบคู่โดยกรมอนามัยข้อแนะนำการให้การปรึกษาแบบคู่โดยกรมอนามัย ข้อแนะนำในการตรวจเลือดหญิงตั้งครรภ์และสามีในประเทศไทย • แนะนำให้ หญิงตั้งครรภ์และสามีทุกคนควรได้รับบริการปรึกษาแบบคู่เพื่อคัดกรองโรคต่อไปนี้ • หญิงตั้งครรภ์ตรวจ Hct/CBC, VDRL, anti HIV, HbsAg, bl gr, Rh, Thalassemia screening • สามีหรือคู่ตรวจ anti HIV, VDRL, thalassemia screening (ในรายที่ภรรยาเป็นพาหะ) • การให้การปรึกษาแบบคู่อาจทำเป็นกลุ่มหรือคู่ก็ได้ กรมอนามัย มีนาคม 2554

9. อัตราการติดเชื้อเอชไอวีในหญิงตั้งครรภ์ในประเทศไทย ปีพศ 2532-2552 Source: Serosurveillance, Bureau of Epidemiology, Ministry of Public Health.

10. สรุปกิจกรรมการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกสรุปกิจกรรมการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก เดือนตุลาคม 2554 – สิงหาคม 2555(n = 283,092) VDRL+:0.53% Confirm SY: 0.04% Anti HIV+ 0.61% ANC: 0.57% No ANC: 3.29% % Anti HIV สามี+: 0.78% กรมอนามัย ข้อมูล ตค 54 – สค 55 วิเคราะห์เมื่อ 5 ตค 2555

11. สูตรยาต้านไวรัสเพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก (เริ่มตุลาคม 2553) (ไทย)

12. สูตรยาต้านไวรัสเพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกในไทยกรณีไม่ฝากครรภ์สูตรยาต้านไวรัสเพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกในไทยกรณีไม่ฝากครรภ์ * ไม่ต้องให้ SD NVP ในหญิงตั้งครรภ์ที่คาดว่าจะคลอดภายใน 2 ชั่วโมง

13. ความครอบคลุมของการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก*ความครอบคลุมของการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก* ARV prophylaxis coverage Infant formula coverage HIV testing coverage in women giving birth • หญิงคลอดรายใหม่ประมาณ 800,000 รายต่อปี • ร้อยละ 99 ของหญิงตั้งครรภ์ได้รับการฝากครรภ์อย่างน้อย 1 ครั้ง และร้อยละ 80 ฝากครรภ์อย่างน้อย 4 ครั้ง** • ประมาณร้อยละ 10-15 ของหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีไม่ได้รับการฝากครรภ์*** • เกือบครึ่งของหญิงตั้งครรภ์ทั่วไปมาฝากครรภ์ครั้งแรกก่อน 12 สัปดาห์** แต่หญิงตั้งครรภ์ติดเชื้อเอชไอวีมาฝากครรภ์ครั้งแรกประมาณ 19 สัปดาห์*** แหล่งข้อมูล *Perinatal HIV Intervention Monitoring system (PHIMS) กรมอนามัย** รายงานแม่และเด็ก กรมอนามัย 2553 *** การประเมินผลโครงการ PMTCT 2552 กรมอนามัย

14. ร้อยละการได้รับยาต้านไวรัสในหญิงคลอดที่ติดเชื้อเอชไอวีหลังประกาศนโยบาย HAART, Oct 54-Aug 55 (N=1,737) หญิงตั้งครรภ์ตรวจ CD4 81% กรมอนามัย ข้อมูล ตค 54 – สค 55 วิเคราะห์เมื่อ 5 ตค 2555

15. อัตราการถ่ายทอดเชื้อจากแม่สู่ลูก จากผล PCR บวกอย่างน้อย 1 ครั้ง Start HAART policy NAP database: 30 Jun 2012

16. จำนวนเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปีที่คลอดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวีและแสดงอาการเอดส์ระหว่างปีพศ 2537-2552 cases AZT short course AZT 28 wks + NVP Year แหล่งข้อมูลสำนักระบาดวิทยา กระทรวงสาธารณสุข ปีพศ 2552

17. การให้บริการแก่มารดาหลังคลอดในโรงพยาบาลการให้บริการแก่มารดาหลังคลอดในโรงพยาบาล • ติดตามอาการและอาการแสดงของโรคและส่งต่อเข้าสู่ระบบการดูแลรักษา • ให้ยาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาสเมื่อมีข้อบ่งชี้ • ให้ยาต้านไวรัสต่อเนื่องในกรณีมีข้อบ่งชี้ • เน้นความสำคัญของการให้นมผสมแก่ทารก • การให้ยาต้านเอชไอวีแก่ทารก • กำหนดการติดตามตรวจหลังคลอดของทั้งมารดาและทารก • ให้บริการวางแผนครอบครัว และคำแนะนำด้านการมีเพศสัมพันธ์ที่ปลอดภัย • การติดตามสามีมาตรวจเลือดและให้การรักษาหรือส่งต่ออายุรแพทย์ ถ้าติดเชื้อ • สนับสนุนด้านจิต สังคม

18. การรับบริการดูแลต่อเนื่องหลังคลอด (1)การประเมินการดำเนินงาน PMTCT 2008 กรมอนามัย สำนักระบาด TUC (N=187) %

19. การรับบริการดูแลต่อเนื่องหลังคลอด (2)การประเมินการดำเนินงาน PMTCT 2008 กรมอนามัย สำนักระบาด TUC (N=187) % ~16% ของหญิงติดเชื้อไม่มีสามี เนื่องจากแยกทางกัน หรือสามีตาย สามีติดเชื้อ 61% (จากคนที่ตรวจเลือด), 50% รับการดูแลต่อเนื่อง

20. การให้บริการแก่ทารกหลังคลอดการให้บริการแก่ทารกหลังคลอด • ดูแลเช่นเดียวกับทารกแรกเกิดอื่นและติดตามอาการข้างเคียงจากยาต้านไวรัสป้องกันติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก • ให้นมผสมและงดการให้นมแม่อย่างเด็ดขาดเพื่อป้องกันการติดเชื้อจากนมแม่ • ป้องกันการติดเชื้อฉวยโอกาส • ให้ยาป้องกัน PCP เริ่มตั้งแต่ 4-6 สัปดาห์จนวินิจฉัยว่าไม่ติดเชื้อเอชไอวีจาก PCR • คัดกรองการสัมผัสวัณโรค • ติดตามวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีในทารกโดยเร็วที่สุด • เริ่มยาต้านเอชไอวีแก่ทารกในรายที่ติดเชื้อเอชไอวี

21. ร้อยละของเด็กที่คลอดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวีร้อยละของเด็กที่คลอดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวี กรมอนามัย ข้อมูล ตค 54 – สค 55 วิเคราะห์เมื่อ 5ตค 2555

22. การวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีในเด็กที่คลอดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวีการวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีในเด็กที่คลอดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวี • มีอาการทางคลินิกที่บ่งบอก • ตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ: • HIV-DNA-PCR, HIV-RNA เมื่อ1-2 &4-6เดือน ส่งได้ 2 แห่ง • กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ และศูนย์วิทยาศาสตร์การแพทย์ 14 แห่งโดยใช้ Whole bloodหรือ Dried blood spot • มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ โดยใช้ Dried blood spot • ตรวจ anti-HIV เมื่ออายุ 12-18 เดือนในกรณีที่ตรวจ PCR แล้ว ( >95% ของเด็กที่ไม่ติดเชื้อจะให้ผลลบ ) ถ้าผลยังไม่เป็นลบตรวจซ้ำที่อายุ 18 เดือน

23. 1.00 0.80 Deferred Immediate 0.60 0.40 0.20 0.00 0 3 6 9 12 Month 0 Month 3 Month 6 Month 9 Month 12 Deferred 125 104 72 44 22 Immediate 252 213 145 99 52 CHER STUDY :กลุ่มที่เริ่มยาเร็วในขวบปีแรกสามารถลดอัตราตายได้ 76% เทียบกับกลุ่มที่เริ่มยาช้า P = 0.0002 Most deaths occurred within first 6 months (i.e., before age 10 months) Failure Probability 16% deferred 4% immediate Time to Death (months) Patients at risk

24. ความครอบคลุมของการตรวจ EID ในทารกที่คลอดจากแม่ติดเชื้อเอชไอวี Chi square for linear trend p <0.001 53% * ** Data from Ministry of Interior, # Data from national PMTCT monitoring system, Department of Health, MOPH NAP Database June2012

25. ระบบบริการ EID (การสำรวจ National EID survey โดยกรมอนามัย สำนักระบาด TUC UNICEF 2012

26. ค่ามัธยฐาน (วัน) ในการให้บริการ EID ในแต่ละขั้นตอน All WB DBS เด็กเกิด(2733) เจาะเลือดครั้งแรก (1956) 61 54 65 แล็บได้รับตัวอย่าง (1260) 2 1 7 แล็บตรวจ (1214) 4 3 6 3 3 0 แล็บรายงานผล (604) 10 10 23 รพ. ได้รับผลตรวจ (414) 20 17 37 แจ้งผู้ดูแลเด็ก (412) (N) = available records P < 0.05 for every step except lab processed samples to issue report DBS ช้ากว่าเพราะต้องส่งไปรษณีย์

27. การดูแลต่อเนื่องสำหรับทารกที่ติดเชื้อเอชไอวีการดูแลต่อเนื่องสำหรับทารกที่ติดเชื้อเอชไอวี NAP database: 30 Jun 2012

28. สาเหตุที่การตรวจ PCR ในเด็กยังต่ำ • ผู้ที่ไม่มีสิทธิประกันสุขภาพมีแนวโน้มจะตรวจน้อยกว่า • สาเหตุที่ไม่กลับมาตรวจ PCR จากการสัมภาษณ์บุคลากรทางการแพทย์ เช่น • ไม่ทราบความสำคัญ • นัดแต่ไม่ทราบว่ามาเจาะเลือด • ย้ายไปอยู่กับญาติ • ไม่ได้รับคำแนะนำก่อนออกจากรพ สาเหตุที่ทารกที่วินิจฉัยรายใหม่ยังไม่ได้รับยาต้านไวรัสและตรวจ CD4 • บุคลากรทางการแพทย์ไม่ทราบความสำคัญ ไม่ทราบแนวทางการรักษา • สิทธิการรักษา และตรวจ CD4 ไม่ทราบว่าเบิกได้ เข้าใจว่ายาต้านไวรัสต้องเริ่มที่โรงพยาบาลขึ้นทะเบียน 30 บาทต้นสังกัดเท่านั้น • ย้ายไปอยู่กับญาติไม่ได้สื่อสารกัน • ไม่พร้อม

29. สถานการณ์การติดเชื้อเอชไอวีในเด็กสถานการณ์การติดเชื้อเอชไอวีในเด็ก • เด็กติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกรายใหม่ลดลงหากใช้สูตรยา HAART ปีละไม่เกิน 200 ราย • เด็กติดเชื้อเอชไอวีรับยาต้านไวรัส NAP 2554: 7,100 ราย • เด็กติดเชื้อเอชไอวีบางส่วนยังไม่เข้าสู่ระบบบริการเนื่องจากไม่ได้มาติดตามรับการวินิจฉัยหลังคลอด • มากกว่าร้อยละ 30 อายุมากกว่า 10 ปี เริ่มเข้าสู่วัยรุ่น • เด็กวัยรุ่นติดเชื้อเอชไอวีเริ่มมีปัญหาการดื้อยา พฤติกรรมเสี่ยงทางเพศ การกินยาไม่สม่ำเสมอ และบางรายได้รับการส่งต่อไปรักษายังคลินิกผู้ใหญ่ • เด็กติดเชื้อเอชไอวีจำนวนไม่น้อยเป็นเด็กกำพร้า และอาศัยอยู่กับผู้ดูแล

30. เกณฑ์การเริ่มยาต้านไวรัส(แนวทางการรักษาผู้ป่วยเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวีในประเทศไทย 2553)

31. ดูแลทางสังคมจิตใจอย่างต่อเนื่องดูแลทางสังคมจิตใจอย่างต่อเนื่อง • ติดตามพัฒนาการ และการเจริญเติบโต • แนะนำการดูแลสุขภาพกาย (+ฟัน ) • ให้ความรู้ในด้านการแพร่เชื้อ การป้องกัน และเพศศึกษาในเด็กโต • ให้ความรู้ด้านการกินยา การติดเชื้อเอชไอวี ผลข้างเคียงจากยา และโรคฉวยโอกาสต่างๆ • ประเมินความพร้อมในการเปิดเผยผลเลือดและสนับสนุนการเปิดเผยผลเลือดในเด็กโต • สนับสนุนด้านจิตใจให้เด็กมีความสุข มั่นใจในตัวเอง ไปโรงเรียน • ให้วัคซีน • ให้คำปรึกษาแก่ครอบครัวแนะนำ ให้แม่บอกผลเลือดกับบิดาเพื่อใช้ใน การวางแผนชีวิตในอนาคต

32. ผลการวัดคุณภาพการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อและผู้ป่วยเอชไอวีในเด็กผลการวัดคุณภาพการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อและผู้ป่วยเอชไอวีในเด็ก • ด้วยโปรแกรม Pediatric HIVQUAL-T ระดับประเทศ ปี 2549-2553

33. สรุปตัวชี้วัดสัญญาณเตือนการเกิดเชื้อเอชไอวีดื้อยาต้านไวรัสในเด็ก (ระดับประเทศ) NAP database

34. ความสำเร็จ • รัฐบาลให้การสนับสนุนนโยบายด้านการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกทั้งการตรวจเลือดฟรี การรับยาฟรี การรับนมผสมฟรี • มีความครอบคลุมของการตรวจเลือดเอชไอวีในหญิงตั้งครรภ์สูง • มีความครอบคลุมของการได้รับยาต้านไวรัส ตามนโยบายใหม่และนมผสมสูง • อัตราการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกหลังเริ่มนโยบาย HAART ต่ำลงอย่างชัดเจน ทำให้จำนวนเด็กติดเชื้อรายใหม่ลดลง • เริ่มมีนโยบายการให้การปรึกษาแบบคู่ • หญิงติดเชื้อเอชไอวีและครอบครัวมีระบบสนับสนุนให้เข้าถึงบริการการดูแลต่อเนื่อง • แนวโน้มความครอบคลุมของบริการด้านการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกและการตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อในเด็กสูงขึ้น

35. โอกาสพัฒนา (1)

36. โอกาสพัฒนา (2)

37. ขอขอบคุณ • ผู้จัดทำสไลด์ • พญ รังสิมา โล่ห์เลขา โครงการเอดส์โลก • ธนันดา นัยวัฒนกุล โครงการเอดส์โลก • ข้อมูลจาก • กรมอนามัย • สำนักระบาดวิทยา • สำนักงานหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า