ישיבת סיבוכים סיבוכי השתלות כבד
ישיבת סיבוכים סיבוכי השתלות כבד. המחלקה הכירורגית הדסה עין כרם ינואר 2014. הצגת מקרה. ס.מ., בן 51, רקע מורכב יפורט בהמשך התקבל אלקטיבית לטובת ERCP בקבלתו- ללא תלונות מיוחדות. רקע. שחמת על רקע ASH בשילוב עם NASH וכנראה גם מחלה אוטואימונית שייתכן וקשורה ב IGG4 - דליות דרגה 2
ישיבת סיבוכים סיבוכי השתלות כבד
E N D
Presentation Transcript
ישיבת סיבוכיםסיבוכי השתלות כבד המחלקה הכירורגית הדסה עין כרם ינואר 2014
הצגת מקרה • ס.מ., בן 51, רקע מורכב יפורט בהמשך • התקבל אלקטיבית לטובת ERCP • בקבלתו- ללא תלונות מיוחדות
רקע • שחמת על רקע ASH בשילוב עם NASH וכנראה גם מחלה אוטואימונית שייתכן וקשורה ב IGG4 - דליות דרגה 2 - ספלנומגליה - היפרספלניזם ופאנציטופניה - אשפוזים בשל SBP - התחלה של דקומפנסציה כבדית בתחילת 2013 - אשפוז בפנימית ב 10.2013 בשל ARF, ככל-הנראה ע"ר HRS
רקע • מיילופתיה לא ברורה- - ייתכן ופגיעה על רקע דיסקופתיה - ניתוח בצוואר ב 2005- laminectomy? - קושי בהליכה - אצירת שתן, קטטר קבוע המוחלף כל חודש • אתיליזם בעבר • יל"ד • היצרות בקרוטידים
18.11.2013 - השתלה • במהלך פתיחת הבטן- נפילת לחץ דם מסיבה לא ברורה (ייתכן תגובה אנפילקטית\ספטית) • לאחר התייצבות החולה- המשך ניתוח תוך יצירת מעקף ורידי דרך וריד אקסילרי שמאלי • נמצא Rt. Replaced hepatic artery • במהלך הרפרפוזיה- המטומה ודמם קל ב PV. במהלך נסיון התפירה- קרע גדול ב PV, ככה"נ ע"ר אנוריזמה במקום • הנחת חסמים וסקולרים והחלטה לבצע חיבור עורקי באופן מיידי- השקת ה RRHA ל CELIAC של התורם • לאחר רה-וסקולריזציה, השקת צינורות המרה על סטנט
POD 1 • בטיפול נמרץ החולה נזקק למספר מנות של דם ומוצריו • הוחלט להחזירו לחדר ניתוח
ניתוח שני • כמות בינונית של דם בבטן • כבד במראה תקין • ללא מקור ברור לדמם פרט דלף קל (oozing) בעיקר בחיבורים ליגמנרטיים אחוריים • זרימה טובה בהשקות הוסקולריות • זוהה דלף מרתי קטן באיזור ההשקה. נסגר בעזרת 2 תפרים בודדים PDS 6-0
מהלך בתר ניתוחי • יממה בט"נ- ללא אירועים מיוחדים • הועבר למחלקה - קודם בכלכלה - נקזים הוצאו - לויקופניה עד 2.6 שהשתפרה לאחר הפחתת מינון אימונוסופרסיה • שוחרר ב POD 10 לאחר ההשתלה
23.12.2013 - אשפוז שני • הופנה עקב עליה באנזימי כבד • CT בקבלתו: • US- תפליט פלוארלי קטן מימין, מעט נוזל סמוך לכליה הימנית • עבר להרחבה באנגיו
24.12.2014 - אנגיוגרפיה • הודגם ה RRHA וטרומבוס בעורק הכבד המושתל • בוצעה הרחבה של האיזור הטרומבוטי בעזרת בלון • היצרות שארית באנסטומוזה טופלה בעזרת הנחת תומכן
אשפוז שני • לאחר האנגיוגרפיה הופעה של חום • טיפול ABX • ביצוע CT נוסף • ניקוז הממצא הכבדי תחת CT- יציאה של חומר עכור ובהמשך מרה • שיפור במצבו הקליני- שחרור עם נקז
מהלך בתר אשפוזי • שיפור ניכר במצבו הכללי • חזר ללכת בכוחות עצמו • תפוקה גבוהה בנקז (250-800 מ"ל) • נשלח לאשפוז לצורך ERCP
אשפוז נוכחי • לפני מס' ימים עבר ERCP - קושי במעבר ל CBD ולכן הנחת סטנט לבלבי - הודגמה היצרות בהשקה הביליארית - הרחבה עם בלון עד 6 מ"מ - הנחת סטנט • מהלך לאחר הפרוצדורה תקין עד כה אך עדיין מעט מרה בנקז
