病例讨论 1 05 本硕一班一组杨潇

病例讨论105本硕一班一组杨潇 患者：李x，男性，48岁

基本病史 现病史：寒战、发热、胸痛、咳脓痰（化脓性球菌；支气管炎症？）3天发病一周前自行积压过左乳外侧一疖子（局部化脓性细菌or病毒感染？）咳嗽带有脓痰、血丝；两天前右膝肿痛（关节炎？感染？），行走不便，急诊入院既往病史：既往体健

发热

体格检查 • 急性病容，神志清楚，气促（肺炎致呼吸困难？）T39.5度，bp120/70mmHg • 右锁骨下皮肤具有2×2cm炎症肿块 • 胸部叩诊浊音，双肺湿啰音，腋下摩擦音（肺炎？结核性胸膜炎？）,肋膈角钝圆（肋膜腔有积液存在，慢性肋膜炎？） • 心音正常，腹软，肝脾仅可扪及（排除肝部疾病） • 右膝关节红肿，压痛，活动受限（败血症时细菌经血液达关节内）

败血症引起的关节痛 • 病原菌：葡萄球菌，肺炎链球菌，脑膜炎球菌，结核杆菌，梅毒螺旋体等

辅助检查 • 血常规：WBC 48000/mm3 （正常值4000~10000/mm3，提示感染）中性粒细胞83 % 伴核左移（正常值50%~70%，增多见于急性感染，特别是化脓性感染时） • X线检查：双肺大片状阴影（细菌性肺炎）

细菌性肺炎（区别）： • .细菌性肺炎 1.起病急骤，寒战，高热，胸痛，咳嗽，血痰，病变广泛者有气急，紫绀，其他肺炎症状轻。 2.患侧有湿啰音及呼吸音减弱，叩诊呈浊音。其他肺部可无体征。 3.痰液检查及培养可区别各类肺炎 4.周围血象白细胞总数增高，中性粒细胞增多，并有核左移或胞质内出现毒性颗粒；支原体肺炎白细胞正常或稍增多病毒性肺炎白细胞计数可正常或偏低；霉菌性肺炎可有嗜酸性粒细胞偏高；克雷白杆菌肺炎和霉菌性肺炎可有贫血表现。 5.X线检查细菌性肺炎实变时可见大片均匀致密阴影；病毒性、肺炎支原体性呈斑点状、片状或均匀阴影；真菌性肺炎在中下肺有散在不规则阴影。

初步诊断 • 初诊：败血症（病原菌待查） • 败血症是由致病菌侵入血液循环引起的。细菌侵入血液循环的途径一般有两条，一是通过皮肤或粘膜上的创口；二是通过疖子、脓肿、扁桃体炎、中耳炎等化脓性病灶。致病菌进入血液以后，迅速生长繁殖，并产生大量毒素，引起许多中毒症状。

治疗 • 给予氧氟沙星，先锋IV；两天后仍39度（高热），血培养未见细菌生长（可能为毒血症的临床表现，血培养找不到细菌。） • 加服红霉素，第二次血培养及药敏（寒战发作时采血）有金葡菌生长（发展到败血症阶段，此时血培养可查到细菌） • 改用泰利必妥，菌必治，口服红霉素（高度敏感）

继发症状 • 入院第九天，肺炎、关节炎症状改善 • 出现食欲不振，呕吐，腹泻日十几次 • 水样便夹有粘膜状物（病理检验为假膜，其中有葡球菌），镜下满视野WBC,较多G+球菌 ----金葡菌性肠炎

金葡菌性肠炎的发生（思考3） • 本病是金黄色葡萄球菌引起的，多因原发疾病长期用抗生素引起肠道菌群失调所致，抗生素敏感菌株受到抑制，耐药的金黄色葡萄球菌株乘机繁殖 • 金黄色葡萄球菌为侵袭性细菌，能产生毒素，对肠道破坏性大，所以金黄色葡萄球菌肠炎起病急，中毒症状严重，主要表现为呕吐、发热、腹泻。呕吐常在发热前出现，发热很高，有时可排出片状伪膜。

思考 • 挤压疖子，使用抗生素与本病发病有何关系？ • 挤压疖子，致使细菌进入血循环而致细菌感染； • 使用抗生素导致继发的金葡菌性假膜性肠炎（考虑菌必治可能为主要致病药物，因其在胆汁中排出多，可使结肠菌群发生明显改变）

思考 • 从本病例应吸取何教训？ 1.病人应注意个人卫生，及时到医院就诊 2.应及时做痰液培养，可从培养中确定致病菌 3.合理使用抗生素（使用原则和联合用药原则）

附：抗生素的使用原则 • 有效控制感染,争取最佳治疗 • 预防和减少抗生素的毒副作用 • 注意剂量、疗程和给药方法,避免产生耐药菌株 • 密切注意患者体内正常菌群失调 • 根据药敏试验结果及药代动力学特性,严格选药和给药途径,防止浪费

附：抗生素的联合用药原则 • 1.原菌尚未查明的严重感染 • 2.单一的抗菌药物不能有效控制的感染，如感染性心内膜炎或败血症 • 3.联合用药的药物一般是2种，3种或3种以上的联合用药较为少见，如结核病在此病例里，联合使用泰利必妥，菌必治和口服红霉素为大剂量的联合用药，其导致的肠道菌群失调为后继的金葡菌性肠炎的直接致病原因

问题？关于氧氟沙星和泰利必妥 • 通用药品名：氧氟沙星 • 商品名：奥复星、奥复沙星、康泰必妥、泰利必妥、赞诺星、恶嗪氟哌酸、氟嗪酸 • 病例中指出：“对氧氟沙星…中度敏感，对泰利必妥….高度敏感”？？

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