Curs regional privind FINAN ŢAREA BAZAT A PE CAZ REZOLVAT (DRG)

1. Curs regional privind FINANŢAREA BAZATA PE CAZ REZOLVAT (DRG) Martie-Aprilie 2005 Institutul Naţional de Cercetare-Dezvoltare în Sănătate, Bucureşti

2. Programul cursului 10:30‑11:45 I. Evoluţia finanţării bazate pe caz în 2004–2005 II. Noutăţi privind sistemul de clasificare a procedurilor utilizat în 2005 şi versiunea 4.0 DRG Naţional 11:45 -12:00Pauză de cafea 12:00-13:15 III.Finanţarea pe caz rezolvat în 2005. Probleme şi soluţii pentru primul trimestru 13:15‑14:30Pauza de prânz 14:30-15:30 IV. Ajustarea finanţării pentru cazurile cu durate de spitalizare foarte mici şi foarte mari. Proiectul de costuri la nivel de pacient 15:30-15:45 Pauză de cafea 15:45-16:30 V. Discuţii libere pe probleme specifice: codificare, aplicaţie transmitere date, rapoarte de activitate a spitalelor etc. INCDS

3. I. EVOLUŢIA FINANŢĂRII PE CAZ REZOLVAT ÎN 2004-2005

4. Anul 2004 – Realizări (I) • Finanţare bazată pe caz rezolvat la 185 spitale • Finanţarea celor 185 de spitale prin amestec de tarif 80% (spital) -20% (naţional) • Gruparea şi validarea de către INCDS a peste 300.000 cazuri în fiecare lună • Rezolvarea a peste 10.000 de probleme şi întrebări adresate de spitale, DSP, CAS INCDS

5. Anul 2004 – Realizări (II) • Ajustarea erorilor apărute în primul trimestru (validare, ICM, unele tarife) • Separarea finanţării cazurilor acute de cele cronice sau de recuperare • Introducerea finanţării distincte pentru spitalizarea de zi INCDS

6. Anul 2004 – Realizări (III) • Decontare pe baza serviciilor furnizate • Traducerea procedurilor australiene şi adaptarea locală a acestora • Achiziţionarea drepturilor intelectuale pentru utilizarea sistemului de clasificare în grupe de diagnostice din Australia, AR-DRG v.5 • Pregătirea finanţării pe caz rezolvat pt. 2005 • Adaptarea aplicatiei de colectare de date la diferitele propuneri de schimbări - noua versiune DRG Naţional INCDS

7. Anul 2004 – câteva rezultate (I) INCDS

8. Anul 2004 – câteva rezultate (II) INCDS

9. Anul 2004 – câteva rezultate (III) INCDS

10. Anul 2004 – câteva rezultate (IV) INCDS

11. Anul 2004 – câteva rezultate (V) INCDS

12. Anul 2004 – câteva rezultate (VI) INCDS

13. Anul 2004 – câteva rezultate (VII) INCDS

14. Anul 2004 – câteva rezultate (VIII) Primele 10 Grupe de diagnostic (DRG) la nivel naţional - Cazurile externate din secţiile de acuţi - INCDS

15. II. Noutăţi privind sistemul de clasificare a procedurilor şi versiunea 4.0 a aplicaţiei DRG Naţional

16. Anul 2005 – De realizat • Finanţarea pe caz rezolvat la toate spitalele/secţiile de acuţi (93 de spitale orăşeneşti nou introduse) • Ajustarea mecanismului de finanţare pt. cazurile ce consumă f.multe şi f.puţine resurse • Utilizarea sistemului de clasificare a procedurilor medicale din Australia, ICD-10AM v.3 INCDS

17. Clasificarea procedurilor medicale conform ICD 10 AM, v. 3.0 • Drepturi de proprietate intelectuală a statului român √ • Liste traduse √ • Posibilitatea traducerii şi utilizarii manualelor √ • Posibilitatea modificarii/adaptării locale şi utilizării listelor si manualelor √ • Asistenţă tehnica din partea Guvernului Australian √ • Utilizarea unor instrumente de învaţare (cursuri, browser, aplicaţii etc ) – în desfăşurare INCDS

18. INCDS

19. Clasificare proceduri ICD 10 AM – Analiza tehnică (I) 1. Toate codurile au 5 caractere cu o extensie ce cuprinde 2 caractere (xxxxx-yz), în loc de 4-8 caractere.Exemplu: ICD 10 AM: 55130-00 Ecografia cardiacă transesofagiană bidimensionalăîn timp real, realizatăîn timpul intervenţiilor chirurgicale cardiace CSSDM: 1-258.20 Ecocardiografie transesofagiană intraoperatorie INCDS

20. Clasificare proceduri ICD 10 AM – Analiza tehnică (II) 2. Capitolele sunt organizate pe principii anatomice Exemplu: • Proceduri pe sistemul respirator Diferenţe: • nu mai există liste separate pentru intervenţii chirugicale, explorări radiologice, explorari funcţionale INCDS

21. Clasificare proceduri ICD 10 AM – Analiza tehnică (III) 3. Oferă o mai mare diversitate/specificitate Exemplu: • ICD 10 AM : 41764-03 Laringoscopia cu fibre optice • CSSDM: 1-699 Alte endoscopii chirurgicale, nespecificate INCDS

22. Clasificare proceduri ICD 10 AM –reglementare: • Introducere reglementată de planul acţiunilor majore OMS/CNAS nr. 1619 din 9 decembrie 2004 • OMS nr. 1624 din 9 decembrie 2004 privind introducerea Listei tabelare a procedurilor din Clasificarea Internaţională a Maladiilor, varianta australiană, CIM-10-AM v.3 în spitalele şi unităţile ambulatorii de specialitate din România INCDS

23. Clasificare proceduri ICD 10 AM –Standarde generale (I) Definiţie O procedură este definită ca o intervenţie clinică care: • este de natură chirurgicală; şi/sau • prezintă un risc procedural; şi/sau • prezintă un risc anestezic; şi/sau • cere o pregătire specializată; şi/sau • cere facilităţi speciale sau echipament disponibil doar în locaţii pentru îngrijiri acute INCDS

24. Clasificare proceduri ICD 10 AM –Standarde generale (II) Ordinea codurilor trebuie să fie determinată folosind următoarea ierarhie: • procedură efectuată pentru tratamentul diagnosticului principal • procedură efectuată pentru tratamentul diagnosticului secundar • procedură de diagnostic/explorare corelată cu diagnosticul principal • procedură de diagnostic/explorare corelată cu diagnosticul secundar pentru episoade de îngrijire INCDS

25. Clasificare proceduri ICD 10 AM –Standarde generale (III) Toate procedurile semnificative care au loc de la momentul internării până la externare trebuie să fie codificate. Aceasta include proceduri de diagnostic şi proceduri terapeutice. Definiţia unei proceduri semnificative este una din următoarele: • este de natură chirurgicală • prezintă un risc procedural • prezintă un risc anestezic • cere facilităţi speciale sau echipament sau o pregătire specială INCDS

26. Aplicaţia de colectare de date • Septembrie 2004 – modul nou • un nou format de raportare către CSSDM • Decembrie 2004 – aplicaţie nouă DRG Naţional v. 4.0 • Proceduri australiene • Îmbunătăţiri (accidente de muncă etc.) • Corecţii • Introducerea completă a raportărilor catre CSSDM – de finalizat în cursul lunii martie 2005 INCDS

27. 1. Situaţia transplanturilor efectuate în anul 2004 Dintr-un număr total de 234 de cazuri existente în baza de date şi validate de INCDS, ponderea cea mai mare o are transplantul renal cu 198 de intervenţii există o serie de unităţi de tip spital municipal sau de monospecialitate care figurează cu diferite tipuri de transplant erori de codificare (ex.: diagnostic principal K458=Alte hernii abdominale precizate, fără ocluzie si gangrenă cu intervenţie chirurgicală 5335=Transplantul pulmonar, în realitate, intervenţia corectă fiind probabil 5535=Cura altor hernii ale peretelui abdominal anterior) Probleme sesizate la începutul anului 2005 INCDS

28. 2. Alte probleme de codificare A)Utilizarea Codurilor CIM-10 din grupa Z Problemă: se utilizează codurile CIM-10 din grupa Z ca diagnostic principal, deşi corect este ca aceste coduri să se utilizeze ca diagnostice secundare iar ca diagnostice principale să se folosească alte coduri mai specifice Ex: cel mai frecvent se întâlneşte la codificarea naşterilor, când se înregistrează coduri din grupa Z37 (Rezultatul naşterii) în loc de coduri din grupele O80 – O84 (Naşterea) Probleme sesizate la începutul anului 2005 INCDS

29. B) Codificarea procedurilor neinvazive Problemă: utilizareade coduri de proceduri chirurgicale / invazive în loc de coduri de proceduri neinvazive. Corect este ca pentru codificarea procedurilor neinvazive să se utilizeze coduri doar din capitolele XVIII (Proceduri chemoterapeutice şi radioterapeutice), XIX (Proceduri neinvazive, cognitive şi alte intervenţii neclasificate în altă parte) şi XX (Servicii imagistice). Utilizarea codurilor din capitolele I - XVII pentru astfel de situaţii constituie o eroare de codificare! Probleme sesizate la începutul anului 2005 INCDS

30. C) Codificarea transfuziilor În codificarea transfuziilor se utilizează uneori în mod eronat codul 13706-00 (Transplantul de măduvă osoasă sau celule stem alogenice, donator compatibil, fără procesare in vitro) în locul codurilor referitoare la diferite tipuri de transfuzii (13706-01, 13706-02 sau 13706-03). Probleme sesizate la începutul anului 2005 INCDS

31. Probleme sesizate la începutul anului 2005 D) Codificarea nou născuţilor INCDS

32. III. FINANŢAREA PE CAZ REZOLVATPROBLEME ŞI SOLUŢII PENTRU PRIMUL TRIMESTRU AL ANULUI 2005

33. Premisele finanţării prin DRG • Clasificarea tuturor pacienţilor externaţi în grupe DRG. • Stabilirea de tarife pentru fiecare grupă DRG (generarea de costuri relative sau valori relative). Se pot calcula local sau se importă şi se ajustează local. • Bugetul asistenţei spitaliceşti. INCDS

34. Metode de finantare în anul 2004: Tarif pe caz ponderat (în cele 185 de spitale DRG) Tarif mediu pe caz, în spitale non–DRG pe zi de spitalizare pe tip de secţie şi de spital alte mecanisme (plată pe serviciu, tipuri de cheltuieli etc.) Metode de finantare în anul 2005: - Tarif pe caz ponderat (în 278 de spitale DRG, din care 93 spitale orăşeneşti nou introduse) - idem Finanţarea spitalelor în România INCDS

35. Bugetul spitalului: Se utilizează tarife pe caz, proprii pentru fiecare spital, care conţin un amestec de 20% cu TCP naţional Spitalele au un buget asemănător cu cel din anul precedent, dacă îşi menţin acelaşi nivel de activitate (exprimat prin numărul şi tipul pacienţilor externaţi) Mecanism de finanţare prospectivă Proces de decontare şi regularizare trimestrială Caracteristicile finanţării bazate pe caz în anul 2004 INCDS

36. Bugetul spitalului: Se utilizează tarife pe caz, proprii pentru fiecare spital, care conţin un amestec de 25% cu TCP naţional Spitalele au un buget asemănător cu cel din anul precedent, dacă îşi menţin acelaşi nivel de activitate (exprimat prin numărul şi tipul pacienţilor externaţi) Proces de decontare şi regularizare trimestrială, cu ajustări pentru cazuri cu DS extreme Caracteristicile finanţării bazate pe caz în anul 2005 INCDS

37. Numărul de pacienti contractati pentru 2005 (negociat de spitale cu CJAS) – NC2005 Tipul cazurilor externate (exprimat prin indicele de complexitate al cazurilor din anul 2004 – vezi anexa 18a din normele CoCa pentru spitale pe 2005) – ICM2004 Tariful pe caz ponderat pentru fiecare spital (vezi anexa 18a din normele CoCa pentru spitale pe 2005) – TCP2005 Date necesare pentru stabilirea sumei contractate (SC) pe DRG pentru 2005 INCDS

38. NC2005 : pacienţicontractaţi în 2005, prin negociere cu CJAS ICM2004: aferent cazurilor raportate de spitale şi validate la INCDS, sau estimat pe baza mediei pentru spitalele de acelaşi tip (exemplu: spitale orăşeneşti nou introduse care nu au raportat pacienţi electronic în 2004) TCP2005: stabilit pentru 2005,pe baza nr. de cazuri şi ICM din 2004,precumşi a bugetului spitalului din 2003 estimat pentru activitatea cu pacienţii acuţi şi ţinând cont de prevederile legislative şi de rata prognozată a inflaţiei Date necesare pentru stabilirea sumei contractate (SC) pe DRG INCDS

39. În primele 15 zile ale lunii în curs: Decontare pe baza nr. cazurilor externate declarate, ICM contractat şi TCP 2005 În primele 10 zile ale lunii următoare: decontarea lunară: suma rezultată = Nr. cazurilor raportate în luna curentă din care se scad cele invalidate în luna anterioară x ICM contractat x TCP 2005, din care se scade cea decontată la jumătatea lunii Decontarea lunară (principii generale) INCDS

40. Cf. Nota CNAS nr. 728/07.03.2005: Pacienţii externaţi în perioada 1 ianuarie-13 februarie 2005 sunt validaţi pe baza regulilor stabilite prin Decizia CNAS 119/2004 cu modificările şi completările ulterioare, şi finanţaţi cf. Norme CoCa 2004 Pacienţii externaţi începând cu 14 februarie se validează cf. Regulilor stabilite prin Nota CNAS nr. 728, şi finanţează cf. Norme CoCa 2005 La regularizarea T1 se aplică diferenţiat aceleaşi 2 mecanisme (vezi Instrucţiuni in pagina www.drg.ro) Situaţia în primul trimestru 2005 INCDS

41. SR = NCRT1_2005 x ICMT1_2005x TCP2005 x K, unde: NCRT1_2005= nr. Cazuri raportate şi validate pentru perioada 14/02_31/03 2005 ICMT1_2005= ICM aferent cazurilor raportate şi validate pentru perioada 14/02_31/03 2005 K este coeficientul de ajustare al spitalului pentru cazurile cu durate de spitalizare extreme, calculat trimestrial de INCDS Se adaugă sumele aferente activităţii 1.01 – 13.02 cf. reglementărilor din 2004 Stabilirea sumei aferente cazurilor raportate (SR) pe DRG pt. T1 2005 INCDS

42. IV. Ajustarea finanţării pentru cazurile cu durate de spitalizare foarte mici şi foarte mari

43. Definiţii (I) • Cazuri cu durate de spitalizare extreme (foarte mici sau foarte mari) - “Outlieri” • Cazuri”normale” - cazuri de acelaşi tip (acelaşi DRG) cu durate de spitalizare asemănătoare - “Inlieri” • Cazuri extreme cu DS mici- cazurile cu durate de spitalizare foarte mici comparativ cu majoritatea cazurilor de acelaşi tip – “Outlieri low ” • Cazuri extreme cu DS mari- cazurile cu durate de spitalizare foarte maricomparativ cu majoritatea cazurilor de acelaşi tip - “Outlieri high” INCDS

44. Definiţii (II) • Interval de normalitate: un interval definit astfel încât să conţină un procent semnificativ de observaţii (de exemplu 80% din cazuri) • Limite ale intervalului de normalitate:valorile extreme ale intervalului definit, adică limita inferioară şi limita superioară • Cuantificarea cazurilor extreme:mecanismul prin carese atribuie un procent dintr-un caz normal fiecărui caz extrem, rezultând cazuri echivalente • Cazuri echivalente: cazuri ajustate cu valoarea atribuită cazurilor extreme INCDS

45. Principii • Un criteriu unitar de definire a cazurilor extreme la nivel naţional, pentru fiecare DRG. • Valorile limitelor inferioare şi superioare de normalitate se definesc pe baza datelor clinice a tuturor pacienţilor externaţi din spitalele din România. • Formula de calcul pentru cuantificarea cazurilor extreme se aplică unitar pentru toate spitalele şi pentru toate grupele de diagnostice. INCDS

46. Aplicare - metodă şi mecanisme (I) A. Se definesc limitele inferioară (Linferioară) şi superioară (Lsuperioară) ale intervalului de normalitate pentru fiecare DRG, conform metodei propuse de INCDS B. Limitele rezultate sunt publicate în normele CoCa pentru 2005 C.Fiecare caz normal sau extrem se transformăîntr-un Caz Echivalent (CE), dupa care se calculeaza ICM pe cazuri echivalente INCDS

47. Aplicare - metodă şi mecanisme (II) - pentru cazuri normale: 1 caz normal = 1 caz echivalent - pentru cazuri extreme: 1 caz cu DS mică = (DS/L inferioară) cazuri echivalente 1 caz cu DS mare = (DS/Lsuperioară) cazuri echivalente -“DS/L” exprimă procentul cu care se ajustează un caz normal pentru situaţia de caz extrem şi se numeşte Indice de echivalenţă INCDS

48. Aplicare - metodă şi mecanisme (III) D.Trimestrial se calculează CE şi ICM de către INCDS: - Cazurile ponderate echivalente vor fi determinate prin înmulţirea nr. de cazuri echivalente cu VR a fiecărui DRG. CPEDRGi= CEDRGi x VRDRGi -se calculează un coeficient “k” de ajustare a finanţării pentru fiecare spital, unde: K= ΣCPE/ ΣCP INCDS

49. Model de analiză a cazurilor extreme pentru un spital - 1 spital judeţean    • Cazurile externate în primele 6 luni 2004: 41.546 pacienţi validaţi externaţi din secţiile de acuţi - Limitele de normalitate a DS pentru DRG-uri: definite prin metoda propusă de INCDS INCDS

50. Exemplu de raport INCDS