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Pas de Pilule? Mauvais calcul…

Pas de Pilule? Mauvais calcul…. François Corfiotti interne CAO b Service Pr PRUVOT. K. Patiente 34 ans ATCD Conisation 2007 G3P2 4 mois de grossesse HDML le 27/04 Douleur Epigastrique Brutale Transfixiante Résistante antalgiques et Protecteurs gastriques. Clinique Abdomen Souple

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Pas de Pilule? Mauvais calcul…

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Presentation Transcript

  1. Pas de Pilule? Mauvais calcul… François Corfiotti interne CAO b Service Pr PRUVOT K

  2. Patiente 34 ans ATCD Conisation 2007 G3P2 4 mois de grossesse HDML le 27/04 Douleur Epigastrique Brutale Transfixiante Résistante antalgiques et Protecteurs gastriques

  3. Clinique Abdomen Souple Sensibilité Epigastrique et HCDt Biologie Lipase 3N Cytolyse 6N Cholestase Bilirubine normale Echographie Calculs Vésiculaires Dilatation modérées des VBIH/EH PANCREATITE AIGUE BILIAIRE

  4. Suites A jeun Antalgie Biologie à 48 h : pas d’argument pour PA grave, persistance cholestase Lithiase de la Voie Biliaire Principale (LVBP) ?

  5. Quand suspecter une LVBP et explorer la VBP? RISQUE FAIBLE (2-3%) RISQUE PRESENT (20-94%) PAS D’EXPLORATION EXPLORATION • - Cotton PB, Predicting the presence of choledocholithiasis in patients with symptomatic Cholelithiasis, • Am J Gastroenterol. 1996 Apr • - Barkun AN, Useful predictors of bile duct stones in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. McGill Gallstone Treatment Group, Ann Surg. 1994 Jul • - Recommandations SNFGE 2011, Prise en charge de la lithiase de la voie biliaire principale EXAMEN DE SECONDE INTENTION (IRM, EE) STRATIFICATION DU RISQUE • Clinique: âge >55ans, ictère, PA, Angiocholite • Biologique: GGT, PAL, Bilirubine • Echographie: Lithiase, dilatation VBP

  6. Intérêt de la recherche de LVBP en pré- opératoire ? • Suspect LVBP + chirurgien avec expérience du traitement coelioscopique : cholangiographie per opératoire suffit, pas d’exploration pré – op • Si Traitement endoscopique envisagé : Exploration préopératoire recommandée • Recommandations SNFGE 2011, Prise en charge de la lithiase de la voie biliaire principale • Quelle stratégie thérapeutique ? (tout chirurgie Vs combiné avec Traitement endoscopique)

  7. Clayton ES, et al. Meta-analysis of endoscopy and surgery versus surgery alone for common bile duct stones with the gallbladder in situ. Br J Surg. 2006; • Métanalyse 12 essais randomisés, 1357 patients TECHNIQUE DE TRAITEMENT DICTE LE CHOIX DES EXAMENS POUR L’EXPLORATION DE LA VBP Les 2 traitements sont équivalents ( morbidités et efficacité) => Recommandation : choix fonction des disponibilités de la technique • - Recommandations SNFGE 2011, Prise en charge de la lithiase de la voie biliaire principale • - Recommandation British Society of gastroentérology : Williams EJ et al. Guidelines on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut. 2008;2008

  8. TERATOGENESE • MAIS => 4 mois de grossesse • Risques pour l’enfant a évaluer • Irradiations • AG / Chirurgie =>Cœlioscopie • Endoscopie Abscence de signes Biologiques de PA grave => Pas de TDM • PEC de la PA ? • Irradiations • Tératogène si > 200mSv • ASP => 1 à 4mSV • TDM => 8 à 50 mSv • SE => 3 mSv • À éviter mais la mère prime ICRP, International Commission of Radiological Protection 2001 odyssée de l’espace,Stanley Kubrick

  9. Echo, IRM, Echo – endoscopie • Pas d’attitude conservatrice chez la femme enceinte (Récidive de 40 à 70 %) • AG plutôt au 2 ème ou 3 éme trimestre • Cœlioscopie réalisable : repérage per opératoire écho hauteur utérine, open coelioscopie • Pas de différence Laparotomie / Cœlioscopie sur morbi-mortalité fœtale (prématurité et mortalité fœtale) • TE dans un centre de référence proche d’une maternité grade III, limitation de irradiation, IVS, Décubitus latéral gauche • Prise en charge de la LVBP chez la femme enceinte : Recommandations 2011 • Recommandations SNFGE 2011, Prise en charge de la lithiase de la voie biliaire principale • Swisher SG et al. Biliary disease during pregnancy. Am J Surg. 1994

  10. Echo – endoscopie sous AG Calcul enclavé dans la papille près a être expulsé Reste VBP libre Syndrome d’OPIE Poussez madame!!! Opie E. The etiology of acute hemorrhagic pancreatitis. John's Hopkins Hosp Bull 1901 • Contrôle vitalité fœtale après AG => RAS Liu PL, Foetal monitoring in parturients undergoing surgery unrelated to pregnancy. Can Anaesth Soc J. 1985 Sep

  11. CPRE : infundibulotomie, petite sphinctérotomie et libération du calcul laissé dans le D2 • Cholécystectomie cœlioscopie Open cœlioscopy Pas de Cholangiographie per-opératoire (sauf doute sur plaie VBP) Recommandations SNFGE 2011, Prise en charge de la lithiase de la voie biliaire principale • Suites simples : Monitoring Fœtal post opératoire RAS Liu PL, Foetal monitoring in parturients undergoing surgery unrelated to pregnancy. Can Anaesth Soc J. 1985 Sep

  12. Conclusion: pancréatite aigue biliaire chez la femme enceinte • Recherche les facteurs de risque de LVBP clinique, bio, écho • Explorer la VBP si traitement endoscopique envisagé IRM – EE • Pas de traitement conservateur pour LVBP symptomatique • Limiter l’irradiation mais « la mère prime » • Chirurgie ou endoscopie possible pour traiter calculs de la VBP • Contrôle vitalité fœtale après AG

  13. MERCI

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