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Dr G. Furicchia Servizio di Anestesia-Rianimazione

Il management della gravida tossicodipendente: il ruolo dell’anestesista-rianimatore. Dr G. Furicchia Servizio di Anestesia-Rianimazione Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Anna Ferrara Direttore: Dr. R. Zoppellari. Introduzione. Substance abuse: Definition.

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Presentation Transcript

  1. Il management della gravida tossicodipendente: il ruolo dell’anestesista-rianimatore Dr G. Furicchia Servizio di Anestesia-Rianimazione Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Anna Ferrara Direttore: Dr. R. Zoppellari

  2. Introduzione Substance abuse: Definition Stoelting RK, Dierdorf SF: Psychiatric illness and substance abuse. In Stoelting RK, Dierdorf SF (Eds). Anesthesia and Co-Existing Desease. New York: Churchill Livingstone, 2002: 479-500 The self-administration of various drugs or substances that deviate from medically or socially accepted use, and which if prolonged leads to physical and/or psychological dependency

  3. Introduzione Substance Abuse Sostanze legali Alcool Tabacco Caffeina Farmaci Barbiturici Benzodiazepine Oppioidi Sostanze illegali Cocaina (crack) Oppioidi (eroina) Cannabis (Marijuana - Hashish) Allucinogeni (LSD) Amfetamine Solventi

  4. Introduzione Substance Abuse Epatite B Epatite C Malattie sessualmente trasmesse HIV Gravidanza

  5. Introduzione Substance Abuse Gravidanza ad alto rischio Consulenza anestesiologica precoce .........risk factors suggesting substance abuse in pregnancy include lack of prenatal care, history of premature labor, malnutrition, cigarette smoking and alcohol abusing... Wright A, Walker J. Management of women who use drugs during pregnancy. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 2007;12:114-18 Recommendation by ACOG: Substance abuse is one of the most important risks encountered in contemporary obstetrics. Therefore, all patients should be questioned thorougly about substance abuse (including alcohol and tobacco) at the time of their first prenatal visit. (ACOG 1994;ACOG Committee Opinion Number 294 (2004). At-Risk Drinking and Illicit Drug Use: Ethical Issues in Obstetric and Gynecologic Practice; ACOG Committee Opinion: Number 473; January 2011) ………they tend to present late, sometimes in labour, and, when they present, might not admit to their drug use.

  6. Introduzione Substance Abuse OSTETRICHE Aborto GEU PROM/Parto pretermine Distacco placentare Pre – Eclampsia Alterazione CTG MATERNE Cardiovascolari Neurologiche Respiratorie Infettive Mortalitàmaterna RIANIMAZIONE ANESTESIA ANESTESISTA ANALGESIA FETALI IUGR MEF

  7. Meccanismo di Azione Cocaina • Alcaloide (benzoylmethylecgonine C17H21NO4) estraibile dalle foglie della COCA (Erythroxylon Coca). • Dopamina • Noradrenalina • Serotonina

  8. H C H C 3 3 N N C O O C H C O O C H 3 3 O H O C O C H 6 5 cocaina (COC) C H C H O H + 3 2 H C C 3 N C O O C H C H 2 3 O C O C H Metabolizzazione Cocaina - C O C H 6 5 C H - ecgonina metil estere (EME) 3 C H - C H 3 H C 3 3 N N C O O H C O O H -COC6H5 O H O C O C H 6 5 H benzoilecgonina (BE) ecgonina 6 5 - C H C H 2 3 H C - C O C H 3 6 5 N C O O C H C H 2 3 O H ecgonina etil estere (EEE)

  9. Cocaina Complicanze materno/fetali COCAINA Attivazione Simpatica Catecolamine Complicanze materne Contrazioni uterine Resistenze vascolari uterine Distacco placentare PROM/Parto pretermine Placenta previa Aborto UBF

  10. Cocaina Complicanze materno/fetali COCAINA Attivazione Simpatica Catecolamine Complicanze cardiovascolari materne Contrazioni uterine Resistenze vascolari uterine Distacco placentare PROM/Parto pretermine Placenta previa Aborto UBF

  11. Cocaina Complicanze materno/fetali Sistema cardiovascolare Ipertensione Aritmia Tachicardia sinusale Bradicardia sinusale Tachicardia sopraventricolare Blocco di branca/BAV Tachicardia ventricolare/Fibrillazione ventricolare Asistolia Prolungamento QT /Torsione di punta AL COCAINA

  12. Complicanze materno/fetali Cocaina Ipertensione Aritmia Ischemia/Infarto miocardico Sistema cardiovascolare • Raccomandazione AHA/Management • Farmaci di I° scelta: • Ossigeno • Acido acetil salicilico • Nitroglicerina • Benzodiazepine • Farmaci di II° scelta: • Verapamile • Fentolamina • Farmaci controindicati: • Propranololo Life-threatening events are more common during general anesthesia than regional anesthesia (is not without risk) for emergency CS in pregnant women who abuse cocaine… …hypertension and arrhythmias after induction, laryngoscopy and intubation. • Gravidanza accentua la sensibilizzazione del SCV all’azione di certe droghe. • Il progesterone favorisce la metabolizzazione della cocaina in norcocaina (effetti dose-indipendente) 12

  13. Cocaina Complicanze materno/fetali

  14. 110 Frecuenza cardiaca 100 90 lpm 80 70 High 0 100 0 30 60 90 120 150 180 60 135 P arteriosa sistolica 50 130 125 40 mm Hg 120 115 30 110 score 0 20 0 30 60 90 120 150 180 10 80 P arteriosa diastolica 75 0 70 65 0 30 60 90 120 150 180 mm Hg 60 Time (min) 55 0 Alcol Placebo Cocaina Alcol-cocaina 0 30 60 90 120 150 180 Tempo (min) cocaina alcol Cocaina ed alcol placebo Cocaina Complicanze materno/fetali Kain Z.N. et Al. Cocaine abuse in the parturient and effects on the fetus and neonate. Anesth Analg 1993;77:835-45

  15. Cocaina Complicanze materno/fetali MAP = Pd+1/3 (Ps-Pd) Anestesia Generale & Taglio Cesareo Emergente PPC = MAP-ICP • Induzione profonda • Controllo farmacologico PA prima induzione: • - Idralazina • - Labetololo • - Labetololo + Nitroglicerina • - Propranololo • Agenti induttori (Ketamina -Atropina) • Succinilcolina • Lidocaina Vasoconstriction - vasodilation

  16. Cocaina Complicanze materno/fetali COCAINA Attivazione Simpatica Catecolamine Complicanze respiratorie materne

  17. Cocaina Complicanze materno/fetali Sistema respiratorio • SNG (cannula di Guedel) • IOT (diametro inferiore) • Epistassi • Perforazione setto nasale • Ulcere orofaringee • Aree necrotiche palato • Osteolisi seni • Infiammazione lingua,epiglottide, corde vocali e trachea • Lesione epitelio bronchiale • Diminuita funzione macrofagi alveolari e produzione citochine

  18. Cocaina Complicanze materno/fetali COCAINA Attivazione Simpatica Catecolamine Complicanze gastroenteriche materne

  19. Cocaina Complicanze materno/fetali Sistema gastroenterico • Rischio ab ingestis • Induzione rapidaa • Ulcere gastroduodenali /perforazione • Ipomotilità gastrica, ritardato svuotamento, prolungata esposizione all’HCl • Diminuito flusso intestinale: • - petecchie emorragiche • - edema intestinale • - ulcerazioni mucosa, necrosi e perforazione • Infarto ed emorragia splenica ed epatica

  20. Cocaina Complicanze materno/fetali COCAINA Attivazione Simpatica Catecolamine Complicanze renali materne

  21. Cocaina Complicazioni materno/fetali Sistema renale • Idratazione • Bilancio idro/ elettrolitico • Complicazioni dirette: • Infarto renale acuto (vasospasmo arterie renali e trombosi) • Arteriosclerosi arterie renali • Complicanze indirette: • IRA (rabdomiolisi)

  22. Cocaina Complicanze materno/fetali COCAINA Attivazione Simpatica Catecolamine Complicanze neurologiche materne

  23. Cocaina Complicazioni materno/fetali Sistema nervoso centrale • Ipertensione: (PA≥140/90 mmHg) • (PA≥160/110 mmHg) • Cefalea, visione offuscata • Dolore addominale • Convulsioni Substance abuse PE? • Complicazioni dirette: • Stroke (ischemico o emorragico) • Convulsioni tonico-cloniche MAP = Pd+1/3 (Ps-Pd) UBF = Pa-Pv/R LABETALOLO (Trandate fl. 100mg) α/β bloccante non selettivo. Diversamente dai vasodilatatori diretti non  ICP posologia: (20mg ev) e 1-2 mg/min in infusione in pratica: 4 fl. in 250 cc glucosata al 5% a 60 ml/h valutando frequentemente PA e FC Inizio azione: 5-10’ Durata: 3-6 h

  24. Cocaina ALR (non priva di rischi) • Piastrinopenia • Instabilità emodinamica • Ipotensione • Efedrina /Fenilefrina – Etilefrina) • Neurolabilità

  25. Oppioidi (eroina) morfina Morfina acetilazione eroina Eroina

  26. Oppioidi (eroina) Management anestesiologico • Complicanze ostetriche • IUGR • SGA • PROM • Parto prematuro • Distress fetale • MEF • Uso acuto/overdose • Uso cronico • Accesso venoso • Infezioni (ascessi, celluliti, sepsi) • HIV e AIDS • Epatite virale/malnutrizione • Uso Metadone • Ridurre dosaggi di anestetico • Necessario aumentare dosaggi di anestetici • Accesso venoso centrale • ALR può essere controindicata • ALR non controindicata • Attento aggiustamento dosaggio anestetici • Aumentare dosaggio. Continuare durante travaglio, postparto, post TC • Effetti diretti oppioidi sul feto • Politossicodipendenza • Malnutrizione • Infezioni

  27. Oppioidi (eroina) Accesso venoso centrale Incannulazione vena giugulare interna 1) Vena giugulare interna dx 2) Vena succlavia (PNX)

  28. Oppioidi (eroina) ALR (analgesia e/o anestesia) • Alterata percezione del dolore (ridotto livello di endorfine nel LCR) • Contrazioni uterine più intense sia spontanee che indotte (eccesso di stimolazione recettori α miometrio • Alterata distribuzione dei recettori oppiodi µ e k • Ridotta durata azione oppioidi neuroassiali • Aumentata incidenza di ascesso epidurale/spinale e infezione negli spazi interdiscali

  29. Anfetamine 3,4-METILENDIOSSIMETAMFETAMINA (Ecstasy) • Farmacocinetica- Farmacodinamica simile alla Cocaina Sostanze sintetiche

  30. Substance Abuse … ricorda ai colleghi Ostetrici la preventiva consultazione con gli Anestesisti in particolare nelle pazienti ad alto rischio e che comunque qualunque tecnica anestesiologica/analgesica comporta un certo tempo di esecuzione. Pubblicazione ACOG “Anaesthesia for Emergency Deliveries.”

  31. Substance abuse Grazie

  32. H C H C 3 3 N N C O O C H C O O C H 3 3 O H O C O C H 6 5 cocaina (COC) C H C H O H + 3 2 H C C 3 N C O O C H C H 2 3 O C O C H HN C O O C H C H - 3 - C O C H 3 6 5 OCOC6H5 C H - ecgonina metil estere (EME) 3 norcocaina (NC) C H - C H 3 H C 3 3 N N C O O H C O O H -COC6H5 O H O C O C H 6 5 - H C H H N benzoilecgonina (BE) ecgonina 3 2 C O O C H C H 2 3 C H - 3 O C O C H 6 5 6 5 - C H C H 2 3 H C - C O C H 3 norcocaetilene (NCE) 6 5 N cocaetilene (CE) C O O C H C H 2 3 O H ecgonina etil estere (EEE)

  33. Cocaina Complicazioni materne Unità materno-fetale UBF=Pa-Pv/R • Passaggio transplacentare per semplice diffusione • Diminuita perfusione utero-placentare • Aumentata incidenza di distress fetale • Aumentata incidenza di aborto • Aumentata incidenza di parto pretermine • Aumentata incidenza di distacco placentare • Aumentata incidenza di PE • Aumentata incidenza di placenta praevia • Rottura utero • IUGR e SGA • Aumentata incidenza di malformazioni congenite • MEF

  34. Passaggio transplacentare per semplice diffusione • Diminuita perfusione utero-placentare • Aumentata incidenza di distress fetale • Aumentata incidenza di aborto • Aumentata incidenza di parto pretermine • Aumentata incidenza di distacco placentare • Aumentata incidenza di PE • Aumentata incidenza di placenta praevia • Rottura utero • IUGR e SGA • Aumentata incidenza di malformazioni congenite • MEF

  35. H C H C 3 3 N N C O O C H C O O C H 3 3 O H O C O C H 6 5 cocaina (COC) C H C H O H + 3 2 H C C 3 N C O O C H C H 2 3 O C O C H Metabolizzazione Cocaina PROGESTERONE HN C O O C H C H - 3 - C O C H 3 6 5 OCOC6H5 C H - ecgonina metil estere (EME) 3 norcocaina (NC) C H - C H 3 H C 3 3 N N C O O H C O O H -COC6H5 O H O C O C H 6 5 - H C H H N benzoilecgonina (BE) ecgonina 3 2 C O O C H C H 2 3 C H - 3 O C O C H 6 5 6 5 - C H C H 2 3 H C - C O C H 3 norcocaetilene (NCE) 6 5 N cocaetilene (CE) C O O C H C H 2 3 O H ecgonina etil estere (EEE)

  36. H C H C 3 3 N N C O O C H C O O C H 3 3 O H O C O C H 6 5 cocaina (COC) C H C H O H + 3 2 H C C 3 N C O O C H C H 2 3 O C O C H Metabolizzazione Cocaina PROGESTERONE HN C O O C H C H - 3 - C O C H 3 6 5 OCOC6H5 C H - ecgonina metil estere (EME) 3 norcocaina (NC) C H - C H 3 H C 3 3 N N C O O H C O O H -COC6H5 O H O C O C H 6 5 - H C H H N benzoilecgonina (BE) ecgonina 3 2 C O O C H C H 2 3 C H - 3 O C O C H 6 5 6 5 - C H C H 2 3 H C - C O C H 3 norcocaetilene (NCE) 6 5 N cocaetilene (CE) C O O C H C H 2 3 O H ecgonina etil estere (EEE)

  37. Cocaina Catecholamine storagegranule Catecholamine • Dopamina • Noradrenalina • Serotonina COCAINE blocksreuptakeofcatecholamines • Alcaloide (benzoylmethylecgonine C17H21NO4) estraibile dalle foglie della COCA (Erythroxylon Coca).

  38. Substance abuse ( cocaina –eroina-…) ALR (analgesia e/o anestesia) Pain scores significativamente più bassi nelle ore diurne, specie al mattino, rispetto alla notte. La durata dell’effetto analgesico differisce tra giorno e notte La percezione del dolore del parto appare seguire variazioni circadiane • Chronobiology of labour pain perception: an observational study. A.G.M. Aya , et Al. BJA 2004; 93: 451-3 • Chronobiology of parturients receiving neuraxial labour analgesia with ropivacaine and fentanyl: a prospective cohort study S. Desai, et Al. IJOA 2009;18,43-47 • Chronobiology of subarachnoid fentanyl for labor analgesia PH Pan et Al. Anesthesiology 2005;103:595-9

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