Contraindicações da anticoagulação

1. Contraindicações da anticoagulação Ricardo de Amorim Corrêa Faculdade de Medicina/UFMG

2. Tratamento da tromboembolia pulmonar aguda • Uso de anticoagulantes • suspensão da atividade trombótica e auxílio à trombólise endógena • Trombólise exógena • trombolíticos • Eliminação do trombo através de cateteres • Cirurgia: tromboembolectomia • Tromboprofilaxia secundária • Extensão do tratamento Contraindicação da anticoagulação

3. Formulações terapêuticas • Anticoagulantes pentassacarídicos mediados pela antitrombina • Heparina não fracionada (anti-Xa e IIa) • Heparinas de baixo peso molecular: anti-Xa (++) • Fondaparinas: anti-Xa exclusivo • Antagonistas da vitamina K • Fatores II, VII, IX e X - predominantes • Proteínas C, S e Z • Trombolíticos • Ativação do plasminogênio >>> plasmina Contraindicação da anticoagulação

4. Complicações da anticoagulação A principal é o sangramento: • Sangramento maior: • Intracraniano ou retroperitoneal ou cavidade corporal • Requer hospitalização • Transfusão de pelo menos 2U de concentrado de hemácias • Fatal • Fatores: • Anticoagulação em si • Fatores orgânicos do paciente Contraindicação da anticoagulação

5. Contraindicações da anticoagulação • Risco aumentado de sangramento: • Hemorragiaintracraniana grave • Lesãoespinhalcrítica • Cirurgiarecenteouiminente • Insuficiência renal • Anemia • Históriarecente de hemorragia GI • Úlcerapépticaativa • Doençahepática Contraindicação da anticoagulação

6. Eliminação renal dos anticoagulantes Contra-indicação da anticoagulação Hirsh J. Circulation.2007;116:552

7. HEPARINAS Contra-indicação da anticoagulação

8. Mecanismo de açãoHeparinas Contraindicação da anticoagulação Hirsh J. Circulation.2007;116:552

9. Indicações - Heparinas • HeparinaNãofracionada IV: • Disfunção renal grave (clcreat 20–30 mL/min); • Alto risco de sangramento; • Pacienteshipotensos, de alto risco; • Obesos graves, desnutridos e idosos. • HBPM oufondaparinux SC • Para osdemaiscasos Contra-indicação da anticoagulação

10. HeparinasComplicações Sem heparina Complexo ternário Dissociação da heparina • Sangramento • Inibição dos fatores de coagulação • Diminuição da função plaquetária • Aumento da permeabilidade capilar • Idade > 70a, ins. renal, cirurgia/trauma recente, uso de AAS/trombolíticos, HNF IV intermitente, medicações concomitantes • Trombocitopenia • Osteoporose • Doses superiores a 20.000 UI/dia/>30 dias Contra-indicação da anticoagulação

11. Fatores de risco para sangramento com as heparinas Fatores • PTTa prolongado • Doença hepática • Trombocitopenia grave • Cirurgia recente • Terapêutica antiplaquetária concomitante Contra-indicação da anticoagulação

12. Contraindicações ao uso das heparinas Contraindicações • Sangramento ativo significativo • Hipersensibilidade documentada • Antecedentes de plaquetopenia • Trombose associada com heparina • Anestesia lombar • Procedimentos invasivos recentes • Pericardites • Endocardite bacteriana • HAS grave • Toque retal positivo para sangramento Avaliar no contexto clínico Contraindicação da anticoagulação

13. Antagonistas da Vitamina K Contraindicação da anticoagulação

14. ANTAGONISTAS DA VITAMINA K • Determinantes de risco de sangramento • Intensidade: RNI muito elevado • Duração do tratamento • Medicações concomitantes: antiplaquetários • Características do paciente Idade superior a 75 anos Câncer Alcoolismo Hipertensão arterial sistêmica Doença cardíaca grave Doença vascular cerebral Doença hepática Ins. renal Contraindicação da anticoagulação

15. Sangramentorelacionadoaouso de anticoagulante oral x duração Contraindicação da anticoagulação Linkins LA. Meta-analysis.Ann Intern Med 2003;139(11):893

16. Contraindicações ao uso dos coumarínicos Contraindicações • Hepatopatias graves • Endocardite bacteriana • Gravidez • Avaliar risco de hemorragias e benefícios • Adesão do paciente aos controles • História de doença cloridropéptica • Hemorragia digestiva prévia Contraindicação da anticoagulação

17. Trombolíticos Contraindicação da anticoagulação

18. Contraindicações ao uso de trombolíticos • Contraindicações absolutas* • AVE hemorrágico em qualquer tempo • Ave isquêmico nos últimos 6 meses • Lesão ou neoplasia do SNC • Trauma ou cirurgia recentes ou lesão do crânio (6 meses) • Sangramento GI no último mês • Sangramento ativo • *Risco iminente de vida, individualizar! Contraindicação da anticoagulação

19. Contraindicações ao uso de trombolíticos • Contraindicações relativas • Ave isquêmico transitório nos últimos 6 meses • Tratamento com anticoagulante oral • Gravidez ou uma semana pós-parto • Punções não compressíveis • Ressuscitação traumática • HAS refratária (PAS> 180 mmHg) • Hepatopatia avançada • Endocardite infecciosa • Úlcera péptica ativa Contraindicação da anticoagulação

20. Algumas situações especiais Contraindicação da anticoagulação

21. Gravidez Contraindicação da anticoagulação

22. Complicaçõesassociadas com a terapiatrombolíticanagravidez Individualizara indicação: TEP maciça com instabilidadehemodinâmica… Use of Thrombolytics for the Treatment of Thromboembolic Disease During Pregnancy. Turrentine, Mark,et al Obstetrical & Gynecological Survey. 1995;50(7):534 36 relatos, 172 grávidas com TEP grave 3

23. Idosos Contraindicação da anticoagulação

24. Epidemiologia da TEV emidosos • Incidênciaidade-ajustada de TEV: • 138/100.000 habitantes • 71/100.000 para < 65 anos • 885/100.000 em ≥ 85anos • 5/100.000 em < 15 anos A taxa dobra pordécada de vida! MAS… • Idosos > 80a: • Sangramento grave: 3,4% • Incidência de TEV: 2,15% • Incidência TEP fatal: 3,7% > 0,8% sangramento fatal Contraindicação da anticoagulação López-Jimenez L. (RIETE). Haematologica 2006;91(8):1046

25. Eficáciamantidaemtodasidades e nosmuitoidosos (> 85 a) • Eficáciamantidamesmoempacientes de baixorisco de trombose • Eficáciaclínicaobservadaem> 85a devidoaoseumaiorrisco de AVC • Bomcontrole de RNI é alcançado e independe da idade • Efeito da Aspirinanaredução do risco de AVC é atenuado com a idade. • Coumarinicosmantém-se superiores à combinação de agentesantiplaquetários. Anticoagulaçãooral em idosos Contraindicação da anticoagulação

26. Anticoagulação em idosos Idosos, ≥ 75ª, FA Não valvular Elegíveis Não elegíveis Escolha do paciente Alteração coagulação Quedas recorrentes HAS descontrolada Anticoagulação oferecida a todos sem contraindicações Reavaliação periódica Anticoagulação oral Sem tratamento Contraindicação da anticoagulação

27. TRAUMA Contraindicação da anticoagulação

28. RISK ASSESSMENT PROFILE • 5: • risco 3x Injury 2013;44: 80–85 • Incidência de DVT/PE-Trauma sem profilaxia: • 11,8 – 70,0% • TEP: • 2% trauma • 37% dos TEV pós-operatórios Contraindicação da anticoagulação

29. RAP SCORE ALTO RISCO RAP > 5 BAIXO RISCO RAP< 5 Profilaxia no trauma Contra-indicação da anticoagulação

30. Insuficiência renal Contraindicação da anticoagulação

31. Insuficiência renal 2006 18 estudos, 15: enoxi 2: tinzaparina 1: dalteparina Níveis de pico De anti-Xa 4h Favorece redução do sangramento Favorece aumento do sangramento Peto odds ratio (OR) of major bleeding events in patients with severe renal insufficiency (creatinine clearance 30 mL/min). De 875 estudos---> 12 estudosincluídos Contraindicação da anticoagulação

32. Todasenoxiparinas 2006 Conclusions: Non–dialysis-dependent patients with a creatinine clearance of 30 mL/min or less who are treated with standard therapeutic doses of enoxaparin have elevated levels of anti-Xa and an increased risk for major bleeding. Empirical dose adjustment of enoxaparin may reduce the risk for bleeding and merits additional evaluation. No conclusions can be made regarding other LMWHs Peto odds ratio (OR) of major bleeding Events with enoxaparin in patients with severe renal insufficiency (creatinine clearance 30 mL/min). Dose terapêutica Dose ajustada Favorece redução do sangramento Favorece aumento do sangramento Contraindicação da anticoagulação

33. Obrigado! Contra-indicação da anticoagulação