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系统评价方法 与评价原则. 成都肛肠专科医院 乔峰妮 2007 年 11 月 22 日. 系统评价. Archie Cochrane （ 1909 － 1988 ） 英国流行病学家， 系统评价 （ systematic review ， SR ） 的概念是由 1979 年英国临床 流行病学家 (Archie Cochrane) 首次提出. 什么是系统评价？. （ Systematic review ） 全面收集全世界所有有关研究 对所有的研究逐个进行严格评价 联合所有研究结果进行综合分析和评价
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系统评价方法 与评价原则 成都肛肠专科医院 乔峰妮 2007 年 11月 22日
系统评价 Archie Cochrane （1909－1988） 英国流行病学家，系统评价 （systematic review，SR） 的概念是由1979 年英国临床 流行病学家(Archie Cochrane) 首次提出.
什么是系统评价？ （Systematic review） • 全面收集全世界所有有关研究 • 对所有的研究逐个进行严格评价 • 联合所有研究结果进行综合分析和评价 • 必要时进行Meta-分析（一种定量合成的统计方法） • 得出综合结论（有效、无效、应进一步研究） • 提供尽可能减少偏倚的科学证据
系统评价的方法 系统评价的概念 系统评价是一种严 格评价文献的方法,他是针对某一个具体 问题，采用临床流行病学减少偏倚和随机误差 的原则和方法,系统全面收集全世界所有已发表 或未发表的临床研究结果,筛选出符合 质量标准的文献,进行定性或定量合成, 获得较为可靠的结论.
开展系统评价的必要性 • 近年来，临床研究资料发现，临床研究在方法学这一关键领域还很薄弱，临床试验的规范性较差，对药物临床疗效缺乏客观、科学的评价，不能确认药物临床有效性和安全性，严重影响了研究结论的推广。 • 采用系统评价的方法，将质量真实、可靠的单个小样本试验联合起来按照严格的标准纳入高质量的文献，进行分析、合并，这样增加了样本的含量，也减少了偏倚，增强了检验的效能。
叙述性文献综述与系统评价的区别 特 征 叙述性文献综述 系统评价 研究的问题 涉及的范畴常较广泛 常见中于某个具体的问题 原始文献的来源 常用不予说明、收集不全面 来源明确常为多渠道收集 原始文献的检索方法 常不予说明 有明确的检索策略 原始文献的选择标准 常不予说明、易产生偏倚 有明确的选择标准 原始文献的评价 评价方法不统一 有系统、严格的评价方法 结果的合成 多采用定性的方法 多采用定量的方法 结论的推断 有时遵循研究证据 多遵循研究证据 结果的更新 无定期更新 根据新的试验结果定期更新
提出要解决的问题 制定工作计划 检索原始文献 选择文献 资料提取 评价文献质量 统计学分析数据和报告结果 系统评价证据级别 收集数据 解释系统评价的结果 资料的维护与更新 基 本 方 法
研究设计方案 立题：了解研究背景， 确立研究目的 制定评估方案 熟悉循证 医学相关知识 计算机检索 文献检索 确定纳入排除标准 手工检索 查阅参考文献等 文献初筛，完成基线调 查报告 查找全文，进行复筛， 确定纳入文献 应用资料提取表进行 资料提取 评价研究文献质量 统计学处理分析 精选结局指标 撰写评估报告，整理全文
提出要解决的问题 －－－问题来自临床实践的需要 • 病史和体格检查 • 病因 • 临床表现 • 鉴别诊断 • 诊断实验 • 治疗 • 预后 • 预防 研究的问题应该符合可行、新颖、符合伦理、有意义。
制定工作计划 • 题目 －系统评价所要解决的问题 • 研究背景 －对选题的临床意义和系统评价理由进行阐述 • 方法－ （1）检索相关的原始文献 （2）选择合格的文献 （3）收集原始研究资料 （4）统计分析
检索原始文献 • 查阅个人文档 • 检索适当的电子文献数据库 • 查阅获得所有研究的参考文献 • 请专家为这个原始文献的列表提出补充意见 • 手工检索核心期刊 • 检索医学索引 • 检索科学引文索引
选择文献 选择文献通常是指预先拟定的纳入标准和排除标准。 • 研究的设计方案 • 研究对象－对研究对象给与明确的定义 • 干预措施－暴露的因素 • 主要研究结果 • 对照组 • 随机化 • 盲法 • 样本量 • 研究年代
系统评价证据级别 • 一级：按照特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试 验所做的系统评价(SR)或Meta-分析 • 二级： 单个的样本量足够的随机对照试验(RCT)结果 • 三级： 设有对照组但未用随机方法(CCT)分组的研究 • 四级： 无对照的系列病例观察，可靠性较上几种低 • 五级： 专家意见
选择文献 • 初筛 • 阅读全文 • 与作者联系
评价文献质量 评价方法 制定临床研究文献评价表。其方法是参考研究质量方法学评价关于随机对照试验的质量评价标准JADAD标准进行：包括随机方法是否正确；是否采用盲法；是否做到分配隐藏，方法是否正确；有无失访或退出，如有失访或退出时，是否采用意向治疗分析。
评价文献质量 《评价表》的主要内容 • 文献的一般情况 • 诊断及纳入排除标准 • 疗效判断标准 • 研究方案设计 （组间均衡性、随机、盲法、 分配隐藏、干预措施、统计学方法、 失访和脱落病例的记录、不良反应）
收集和提取数据 • 一般资料 • 原始研究
分析数据和报告结果 • 定性分析 • 定量分析 A、同质性检验 B、Meta分析 C、敏感性分析 D、漏斗图
解释系统评价的结果 • 该系统评价的局限性 • 该系统评价的论证强度 • 该系统评价的实用性 • 该系统评价的经济学意义 • 该系统评价对未来医学意义 资料的维护与更新
系统评价的结果是否真实 • 是否为随机对照的系统评价 • 系统评价的方法部分是否描述了对原始文献的检索，纳入有关试验的真实性作评价 • 不同的研究的结果是否一致
系统评价的结果是否重要 疗效如何？ 疗效是否精确？
系统评价的结果是否适用于我们的患者 • 我们的患者是否和系统评价中的研究对象差异过大而不宜采用 • 系统评价中的干预措施在本地医院是否可行 • 对于干预措施的疗效有何不良反应，患者自己的价值观和选择如何
系统评价的应用 医 学 教 育 的 需 要 临 床 实 践 的 需 要 科 研 工 作 的 需 要 科 学 发 展 的 需 要 卫 生 决 策 的 需 要
1980年前发表的RCTs 结果 比较： 产程中使用皮质内固醇与安慰剂的 结局比较：呼吸窘迫综合征
“MEDLINE”引文 • Liggins GC, Howie RN. 产前应用糖皮质激素对早产婴儿呼吸窘迫综合征预防性治疗的对照试验. Pediatrics, 1972;50:515-525 • Block MF, Kling OR, Crosby WM.预防早产儿呼吸窘迫综合征的产前糖皮质激素疗法. Obstet Gynecol, 1977;50:186-90. • Robertson NR. 呼吸窘迫综合征的进展. British Medical Journal, 1982;284:917-918
1982年 BMJ上文章的结论 “证据表明产前使用类固醇仅对白人男孩有价值，即便他们，主要也是对30－32孕周婴儿有效，根据我们的经验，呼吸窘迫综合征引起的严重疾病和死亡很少见。对女孩和黑人男孩的治疗未被证明是有效的。”
系统评价 • Crowley P, Chalmers I, Keirse MJNC. The effects of corticosteroid administration before preterm delivery: an overview of the evidence from controlled trials（产前应用糖皮质激素的作用：对照试验的证据评价）. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1990;97:11-25.
系统评价的结果 • 新生儿呼吸窘迫综合征是被确认的12项合格试验中所报告的主要结局。产前使用皮质类固醇使这种新生儿疾病发病几率总地减少大约50%（典型比值比0.49 ，95% CI 0.41-0.60 ） • 对预计早产的孕妇产前使用皮质类固醇（按评价中的个人剂量）使早产儿呼吸窘迫综合征显著降低（比值比 0.53，95% 可信区间 0.44 － 0.63 ）。
系统评价：循证医学的最佳证据 寻找证据应首先去找系统评价的报告，因为它比单个试验偏倚较少而更为可靠。 ——David Sackett,2000
