SEPSIS and SEPTIC SHOCK

1. พว.สุณัฏฐา/ พญ.ณัฐกานต์ SEPSISandSEPTIC SHOCK

2. American College of Chest Physician (ACCP)/Society of Critical Care Medicine(SCCM) ในปี 1991 ได้มีการนิยามถึงภาวะseptic shock แบ่งตามระดับความรุนแรงของโรคดังนี้ นิยามของภาวะ sepsis

3. 1.Systemic inflammatory response syndrome(SIRS)ตั้งแต่ 2 ข้อขึ้นไป 1)อุณหภูมิร่างกาย> 38 C หรือ < 36 C 2) อัตราการเต้นของหัวใจ > 90 ครั้ง/นาที 3) อัตราการหายใจ > 20 ครั้ง/นาที หรือ PaCO2 < 32mmHg 4) เม็ดเลือดขาว > 12,000 /ลบ.มม. หรือ < 4,000/ลบ.มม. หรือพบ band forms > 10%

4. 2.Sepsisภาวะ SIRS ที่เกิดจากการติดเชื้อ 3. Severe sepsisภาวะ sepsis ที่มีการทำงานของอวัยวะต่างๆผิดปกติ มีเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆลดลง หรือมีความดันเลือดต่ำ ผป.อาจมีภาวะ lactic acidosis ปัสสาวะออกน้อย หรือมีการรู้สติเปลี่ยนไป 4.Septic shock ภาวะ sepsis ที่มีความดันโลหิตต่ำ(systolic blood pressure < 90 mmHg หรือลดลง > 40 mmHg จาก base lineโดยที่ได้รับการรักษาด้วยการให้สารน้ำเพียงพอแล้ว

5. ในปี 2001 ได้มีการปรับปรุงเพิ่มเติม • **โดยเพิ่มนิยามของภาวะ sepsis ที่มี 5 องค์ประกอบหลัก • General variables • Inflammatory variables • Hemodynamic variables • Organ dysfunction variables • Tissue perfusion variables

6. ในปี ค.ศ.2015 ได้มีการวิจัยเรื่องความแม่นยำของการใช้ SIRS criteria และการวินิจฉัยภาวะ sepsis ทำได้โดยประเมินว่า ผป.มีการติดเชื้อหรือไม่หรือสงสัยว่าจะมีการติดเชื้อหรือไม่ และตรวจหาหลักฐานการเสื่อมหน้าที่ของอวัยวะต่างๆ(organ dysfunction)โดยวินิจฉัยภาวะ sepsis ได้เมื่อค่า SOFA score > หรือเท่ากับ2หรือมีค่า scoreนี้เพิ่มขึ้นจากเดิมมากกว่าหรือเท่ากับ2

7. ในกรณีฉุกเฉินแพทย์จะประเมินโดยใช้ quick SOFA score หรือ qSOFAประกอบด้วย 1.อัตราการหายใจ > 22 ครั้ง/นาที 2.การรู้สติลดลง 3.ความดันเลือด systolic mmHg ถ้า ผป.ที่มี qSOFA score สงสัยว่าจะมีการติดเชื้อ แสดงว่า ผป.มีโอกาสเป็น sepsis จากนั้นจึงตรวจหาหลักฐานของ organ dysfunction ตามตาราง SOFA score

8. เชื้อโรคเข้าสู่กระแสเลือด ปล่อย Endotoxin Kinnin&HistamineLeucocytosisCoaggulationหลอดเลือดขยายตัว เกิดลิ่มเลือด Complement หลอดเลือดขยายตัว กระตุ้น IL-1,IL2,IL6 Cardiac output ลดลง venous return ลดลง leaked Permeability เพิ่มขึ้น coronary blood flow ลดลง การบีบตัวของหัวใจแย่ลง การขนส่งออกซิเจนลดลง เกิด anarobic metabolism เซลล์ได้รับออกซิเจนลดลง ปอดบวมนํ้า การใช้กลูโคสของร่างกายเสียไป lactic acidosis cell death TNF Pathophysiology of sepsis and septic shock

9. อาการของภาวะ SEPSIS มือเท้าอุ่นแดง , chill , rigors หายใจเร็ว มีจุดเลือดออกตามร่างกายหรือเลือดออกผิดปกติ อาการที่เกิดจาก hypoperfusionเช่น หมดแรง หายใจสับสน ซึมลง คลื่นไส้อาเจียน ปัสสาวะออกน้อย ผป.ที่ได้รับอาหารทางสายยอาจพบว่า อาหารไม่มีการย่อย ไม่ดูดซึม ท้องอืด อาการ

10. อาการแสดงที่เกิดจากกลไกของ sepsis แบ่งได้ 2 กลุ่ม hyperinflammationตรวจพบ ไข้ หายใจเร็ว BP ต่ำ อาจพบ wide pulse pressure หลังจากได้รับสารน้ำจนพอเพียง ร่วมกับอาการแสดงจาก organ perfusion ที่ลดลง เช่น ซึม หายใจเร็ว ตรวจพบ petechiaeหรือ bleeding tendency hypoinflammationจะตรวจไม่พบไข้ ผป.มีอุณหภูมิกายต่ำ ( subtemperature)และซึมลง อาการแสดง

11. เป้าหมายการรักษาคือ เป้าหมายที่ 1 ความดันเลือดเฉลี่ย (mean arterial pressure) > 65 mmHg ใน ผป. ที่ไม่เป็น HT และใน ผป.ที่เป็น HT จะใช้ เป้าเป็น systolic pressure – 40 mmHg การดูแลรักษาSeptic shock

12. เป้าหมายที่ 2 อวัยวะต่างๆได้รับเลือดมาเลี้ยงตามปกติ ตัวชี้วัดคือปริมาณปัสสาวะ > 0.5 cc/kg/hr (ตัวชี้วัดนี้ใช้ไม่ได้ ใน ผป.ที่ไม่มีปัสสาวะ เช่น ESRD หรือ ผป.ไตวายในขณะที่ทำการรักษานี้) เป้าหมายที่ 3 เนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนกลับมาเป็นปกติ โดยประเมินจาก 1.การตรวจพบระดับ serum lactateที่สูงกลับมาปกติ (< 2 มิลลิโมล/ลิตร)หรือlactate clearance>10 2. superior vena cava venous oxygen saturation , ScvO2 > 70%

13. กระบวนการทั้งหมดนี้ ควรถึงเป้าหมายโดยเร็ว ไม่ช้าไปกว่า 6 ชั่วโมง หลักการรักษา ประกอบด้วย 1.การให้สารน้ำ นิยมใช้ crystalloids , colloids 2.การเก็บสิ่งส่งตรวจเพื่อทำการเพาะเชื้อ ก่อนเริ่มให้ยาปฏิชีวนะ 3.การให้ยาปฏิชีวนะและการกำจัดแหล่งติดเชื้อ 4.การให้ Vasopressors 5.การตรวจวัด organ perfusion และ tissue perfusion เมื่อความดันเลือดเข้าสู่เป้าหมาย กระบวนการรักษาภาวะช็อก

16. community acquired – Ceftriaxone 2 g • สงสัยmelioidosis – Ceftazidime 2 g

17. I. ค่าMAP < 65 mmHg 1.ให้ vasopressor  Norepinephrine 0.02-2 ug/kg/min  Dopamine 5-15 ug/kg/min II.ถ้า MAP< 65 หลังได้ vasopreesor พิจารณาให้ Hydrocortisone 200 mg drip in 24 hr 3.ประเมิน intravascular volume ซ้ำ 4.ถ้า MAP<65 ให้ Adrenaline drip titrate dose

18. การใช้ six bundle 1. Take H/C 2 specimen พร้อมกัน จากแขนข้างละ 1 specimen + เก็บ specimen จากตำแหน่งที่ติดเชื้อส่งculture 2. เปิดIV เบอร์ 18 - 22 อย่างน้อย 2 เส้น พร้อมกับ load NSS free flow อายุ ≤ 60ปี (ควรให้อย่างน้อย 3 ลิตร) อายุ > 60 ปี หรือ มีโรคหัวใจ โรคไต ร่วมด้วย (ควรให้อย่างน้อย 1.5 ลิตร) ให้ประเมินอาการของภาวะน้ำเกินร่วมด้วยทุก 10-15 นาที เช่น ไอเป็นเสมหะเป็นน้ำมีฟองฟอด ฟังปอดมีเสียง crepitation เป็นต้นถ้ามีอาการของภาวะน้ำเกินอาจต้องหยุดสารน้ำก่อนถึงเป้าหมาย 3. Start IV ATB ที่ครอบคลุมเชื้อที่คิดถึงให้เร็วที่สุดหลัง take H/C , culture ตำแหน่งอื่น ดังตัวอย่าง • community acquired – Ceftriaxone 2 g • สงสัยmelioidosis – Ceftazidime 2 g • healthcare associated infection – the most board spectrum antibiotic 4. Start Dopamine mg + 5%D/W 100 ml (1:1) 20 ml/hr fixed rate รอจน IVครบ 1,000 ml ค่อยเริ่ม Titrate ทีละ 10 ml/hrทุก 5 นาที เป้าหมายMAP ≥ 65 , ≤ 90mmHg หรือ จน Dopamine 60 ml/hrให้พิจารณาเพิ่มNorepinephrine* 5. Retained Foley catheter (ทิ้งปัสสาวะที่ค้างใน bladder ก่อนด้วย) record I/O 6. พิจารณาให้ oxygen ในผู้ป่วยที่หายใจเร็วกว่า 20 ครั้งต่อนาที ถ้า SpO2 sat < 92% หรือ RR > 30/min พิจารณาintubate + respiratory support

19. ใช้เป็นเครื่องมือคัดกรองผู้ป่วยทรุดลงใน ward ทั่วไปเป็นหลัก (Trigger) ใช้เป็นเครื่องมือติดตามอาการผู้ป่วยทรุดลงว่าเริ่มดีขึ้นหรือยัง (Trace) ใช้เป็นเครื่องมือในการวางแผนประเมินติดตามอาการผู้ป่วยในกลุ่มต่างๆที่มีความรุนแรงไม่เท่ากัน (Track) ใช้เป็นเครื่องมือในการแบ่งกลุ่มผู้ป่วยที่อยู่ใน ward ทั่วไป โดยแบ่งเป็น 3 กลุ่ม (Triage) คือ - กลุ่มเสี่ยงน้อย SOS score = 0 - กลุ่มเสี่ยงปานกลาง SOS score = 1-3 - กลุ่มเสี่ยงมาก SOS score ≥ 4 การใช้ SOS score (search out severity score)

23. มีระบบหายใจล้มเหลวร่วมด้วย ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ ซึมลง ความรู้สึกตัวลดลงจนต้องใส่ท่อช่วยหายใจ Resuscitate ได้สารน้ำเพียงพอ อย่างน้อย 2-3 ลิตรและได้ dopamine หรือ norepinephrine ขนาดปานกลางหรือสูงแล้ว MAP < 65 mmHg มีภาวะแทรกซ้อนหรือโรคอื่นๆ ร่วมด้วย เช่น เลือดเป็นกรดรุนแรง เลือดออกทางเดินอาหารรุนแรง กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด หัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดรุนแรง ไตวายที่คาดว่าจะต้องล้างไต โรคติดเชื้อที่เป็นสาเหตุให้เกิด sepsis ที่มีความจำเป็นที่ต้องรับการผ่าตัดรักษา เช่น ไส้ติ่งอักเสบ การติดเชื้อในช่องท้องจากการที่ลำไส้ทะลุ แผลอักเสบติดเชื้อ Febrile neutropenia หลังได้ยาเคมีบำบัด เกณฑ์การส่งต่อผู้ป่วยไปรับการรักษาที่รพ.หนองคาย

25. THANK YOU FOR YOUR ATTENTION