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1. Lezioni di Psichiatria Prof. Alessandro Serretti E-mail=alessandro.serretti@unibo.it Facoltà : Medicina e Chirurgia

2. ALMA MATER STUDIORUM – UNIVERSITA’ DI BOLOGNA Istituto di Psichiatria "P. Ottonello" Prof. Alessandro Serretti Professore Associato in Psichiatria E-mail: alessandro.serretti@unibo.it

3. Preparazione esame: • Lezioni • Diapositive e testo nelle diapositive

4. La Psichiatria è una branca della medicina che comprende • Disturbi mentali (della sfera emotiva e di quella cognitiva) • Disturbi comportamentali • Eziologia, presentazione e loro decorso sono influenzati da molteplici cause • La loro terapia si avvale di interventi Sociali Psicologici Medici • Frequenti sono i fraintendimenti sul ruolo dello psichiatra e falsi “miti” sulla pratica psichiatrica • Rivoluzione negli ultimi 20 anni: a) I pazienti Psichiatrici sono di norma curati nei servizi psichiatrici territoriali b) Se ricoverati in strutture di urgenza, i ricoveri devono essere brevi

5. PROGRAMMA • Cenni di Epidemiologia Psichiatrica • L’assistenza Psichiatrica in Italia, Legislazione psichiatrica • Cenni eziopatologici • Colloquio con il paziente • Esame di Stato Mentale - Psicopatologia • Classificazione dei Disturbi Mentali • Schizofrenia e Altre Psicosi • Depressione e Disturbo Bipolare • Ansia e spettro Disturbi d’Ansia • Disturbi del Comportamento Alimentare • Demenze e Ritardo Mentale • Disturbi di Personalità • Disturbi da sintomi somatici • Abusi e Dipendenze • Emergenze in Psichiatria • Psicofarmaci e Psicoterapie

6. Perché Psichiatria

7. Cenni storici

8. Prevalenza • Tutti i disturbi mentali: 50% degli adulti soffre di problemi di salute mentale nel corso della vita • Depressione: Adulti: 10% nel corso della vita • Disturbi d’ansia: 3-6% nel corso della vita (fobie, disturbi ossessivo - compulsivo, e disturbi tipo attacco di panico (prevalenza 1% circa per ciascun disturbo) • Suicidio: 5.000 suicidi riusciti e più di 100.000 tentati suicidio all’anno; rappresentano il 5% di tutti gli anni di vita persi nelle persone sotto i 75 anni

9. Schizofrenia (ed altre psicosi):1% nel corso della vita • Disturbo affettivo bipolare: 0.5-1% nel corso della vita • Disturbi di personalità: 5-10% dei giovani adulti • Disturbi legati all’alcool:4.7% degli adulti presenta dipendenza da alcool • Dipendenza da sostanze:2.2% (stima in difetto) • Anoressia nervosa:1% delle ragazze adolescenti

10. Come Psichiatria

11. Legislazione psichiatrica in Italia (1) Legge 36 del 1904 "pericolosi a sé o agli altri" o di "pubblico scandalo“ (1904) • Esigenze di sicurezza > necessità terapeutiche • Isolamento della psichiatria dal resto dell’ assistenza sanitaria i manicomi costruiti in luoghi appartati, distinti dagli Ospedali Civili • Competenzeamministrative delegate alle Province • Dimissioni dei ricoverati coattivamente: competenza dell'autorità giudiziaria.

12. Legislazione psichiatrica in Italia (2) “.. alleanza originaria della psichiatria con la giustizia. Lo psichiatra nell’espletamento del suo mandato professionale è contemporaneamente medico e tutore dell’ordine… …ma i due ruoli sono in evidente contraddizione reciproca dato che l’uomo di scienza dovrebbe tendere a salvaguardare l’uomo malato mentre il tutore dell’ordine tende a salvaguardare l’uomo sano”. ( Basaglia, 1971)

13. Legislazione psichiatrica in Italia (3) • Legge 180 del 1978 “Accertamenti e Trattamenti Sanitari Volontari e Obbligatori” • Legge 833 del 1978 “Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN)” • Aspetti principali • I trattamenti psichiatrici sono di regola extraospedalieri • L’obiettivo è di curare il paziente nel suo ambiente, a livello ambulatoriale, ed evitare che venga stigmatizzato ed espulso • Il ricovero ospedaliero ed ancor più il ricovero coatto sono rigidamente regolamentati. La legge di riforma psichiatrica ha chiuso definitivamente tutti gli ospedali psichiatrici • Reparti psichiatrici all’interno dell’Ospedale Civile, con un massimo di 15 letti, e con 1 letto/100.000 abitanti circa

14. Trattamento Sanitario Obbligatorio • Quando: a) il paziente presenta una patologia psichiatrica acuta e grave che necessita di interventi tempestivi b) che però egli rifiuta c) non esiste la possibilità di effettuare gli interventi terapeutici nelle strutture territoriali esistenti • Come: • Un medico compila la Proposta di TSO ed un secondo medico, dipendente dal SSN, compila la Convalida di TSO • La documentazione viene inviata al Sindaco, che la deve autorizzare esplicitamente prima che il TSO possa essere attuato • Il Sindaco da notizia dell’avvenuto TSO al Giudice Tutelare, che può intervenire • Dove: Il TSO si effettua esclusivamente presso i reparti ospedalieri di psichiatria autorizzati (SPDC) • Quanto: Il ricovero coatto è breve (7 giorni) e rinnovabile previa comunicazione al giudice tutelare

15. Accertamento Sanitario Obbligatorio • Quando: fondato sospetto che il paziente presenta una patologia psichiatrica acuta e grave che necessita di interventi tempestivi • Come: • certificazione medica di proposta contenente le motivazioni che suggeriscono la richiesta di tale provvedimento. • La documentazione viene inviata al Sindaco che dispone il provvedimento e dà disposizione ai vigili urbani (ed ev. anche forze dell’ordine) di individuare il paziente e di obbligarlo ad accettare la visita. • Dove: Nell'ordinanza del Sindaco deve essere specificato dove si intende effettuare l'ASO (ambulatorio, domicilio del paziente, pronto soccorso di ospedale civile ove sia presente una accettazione psichiatrica o sia comunque attivabile una consulenza psichiatrica). Lo psichiatra del servizio pubblico che effettua la visita di accertamento decide sui provvedimenti da prendere (trattamento domiciliare, ricovero volontario, TSO)

16. Stato Regione Azienda Ospedaliera Azienda USL Altra Azienda USL Ospedale privato Distretto Prevenzione Sociale Presidi Ospedalieri - Dipartimento di cure primarie - Centro Servizi Ambulatoriali - Dipartimento di Salute Mentale etc…

17. Dipartimento di Salute Mentale • Hanno in cura il 3% della popolazione generale • Il 10% della popolazione generale si rivolge ai DSM nel corso della vita • Strutture del DSM 1) Centri di salute Mentale (CSM) 2) Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC) 3) Strutture Intermedie non residenziali a. Day Hospital b. Centro Diurno 4) Strutture Intermedie Residenziali a. Centro residenziale terapeutico riabilitativo b. Comunità protetta 5) Servizi di consulenza ospedaliera e per i MMG

18. IL SERVIZIO PSICHIATRICO DI DIAGNOSI E CURA (SPDC) • E’ il reparto ospedaliero di psichiatria: attività di diagnosi e cura dei disturbi psichiatrici • Vi vengono attuati trattamenti psichiatrici volontari (TSV) ed obbligatori (TSO) • Gestione della fase acuta della patologia psichiatrica • Lavora in collaborazione con i Centri di Salute Mentale

19. I CENTRI DI SALUTE MENTALE (CSM) • Attività di accoglienza e analisi della domanda degli utenti e dei loro familiari • Presa in carico dei pazienti • Definizione dei programmi terapeutico-riabilitativi e socio-riabilitativi, in integrazione operativa tra le diverse professionalità nelle diverse situazioni, tramite interventi ambulatoriali e domiciliari • Collegamento con i medici di base, con i reparti ospedalieri e con gli altri servizi territoriali; • Azioni di filtro sui ricoveri al fine di limitarli ai casi di comprovata necessità • Informazione e di assistenza per gli utenti e le loro famiglie

20. IL PROBLEMA DELLA CONTENZIONE • Dispositivo che limita in generale le libertà individuali ed in particolare la libertà di movimento del paziente • Situazioni di ALTO RISCHIO di azioni ETERO od AUTOLESIVE • Attuata solo nel caso le strategie di “descalation” non si rivelino sufficienti

21. IL PROBLEMA DELLA CONTENZIONE PROCEDURA • E’ necessaria la prescrizione del medico • Il paziente deve essere controllato ogni 15 minuti dal personale infermieristico e almeno ogni 2 ore da personale medico • La decisione del ricorso alla contenzione deve essere rivista qualora non sussista più la condizione che l’ha determinata

22. Le Cause

23. Modelli • Modello medico • I sintomi derivano da lesioni (talvolta non evidenziabili) • Trattamenti biologici per ripristinare lo stato di salute • Modello psicodinamico (psicoanalitico) • I sintomi rappresentano compromessi di un conflitto intrapsichico • Trattamenti psicologici per modificare la struttura psichica • Modello sociorelazionale • I sintomi sono una risposta logica ad un contesto illogico (famiglia, società) • Trattamenti primariamente volti all’ambiente

24. Eziopatogenesi dei disturbi mentali (1) Fattori psicologici Fattori biologici Fattori sociali

25. Eziopatogenesi dei disturbi mentali (2) Alteraz. funzionali SNC Anomalie dei neurotrasmettitori Fattori biologici Fattori genetici Invecchiamento Genere Noxae infettive (precoci) Fattori perinatali Endocrinopatie Periodo post partum Abuso di sostanze Alteraz. strutturali SNC Macroscopiche Microscopiche

26. Eziopatogenesi dei disturbi mentali (3) Fattori psicologici Relazione madre-neonato problematica Ambiente familiare disturbato Esperienze precoci di perdita o di separazione dalle figure genitoriali Abuso fisico/sessuale Eventi di vita Lutto Rottura relazione significativa Pensionamento Malattia, disabilità

27. Eziopatogenesi dei disturbi mentali (4) Classe socio-economica Urbanizzazione Supporto sociale Emigrazione Convinzioni sulla malattia mentale Fattori sociali

28. Il Colloquio

29. Colloquio con il pz Psichiatrico • Conversazione: ruolo variabile, argomento variabile, scopo variabile • Colloquio psichiatrico: ruolo definito, argomento definito, scopo definito Uno dei due soggetti può avere difficoltà a porsi in sintonia con l’altro sia su di un piano relazionale che di contenuto

30. Colloquio con il pz Psichiatrico Ciò determina la necessità da parte dell’interlocutore di porre in atto modalità relazionali e comunicative tali da tentare di stabilire una sintonia in entrambe le aree. Aspetti relazionali: si basano sulle capacità di empatia degli interlocutori Aspetti di contenuto: si basano sull’esame di realtà. • Empatia: capacità di comprensione del mondo psichico altrui attraverso una parziale identificazione • Esame di realtà: adesione ad una concezione condivisibile di essa

31. Esame di realtà (insight) I soggetti con disturbi psichiatrici possono avere un grado variabile di alterazione dell’esame di realtà, definibile come consapevolezza completa, parziale o incompleta di essere affetti da sintomi di ordine psichico. Quanto più è assente consapevolezza, tanto più è necessario agire sia su un piano empatico che comunicativo

32. Esame di realtà (insight) • … ho spesso momenti di ansia … mi hanno detto che potrebbero essere attacchi di panico … • … sono la rovina della mia famiglia … a volte ne sono sicuro, a volte no … guadagno troppo poco e mi sento un marito ed un padre fallito … però non è sempre così … • … sono costantemente seguito da poliziotti in borghese … sono fuori di casa, per strada, al supermercato … tento di sfuggirli, ma me li ritrovo sempre alle calcagna …mi tengono d’occhio ventiquattro ore su ventiquattro … non ce la faccio più …

33. Valutazione psichiatrica • Evitare di farsi condizionare dalla prima impressione • Valutare i rischi immediati • Acquisire notizie su circostanze personali e familiari che potrebbero aver • Modificato i sintomi • Influire sulla terapia e la prognosi • Fondamentale la tecnica del colloquio! • Domande aperte • Domande chiuse Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

34. Esempi di domande Domande aperte • Quali sono i problemi che l’hanno fatto venire in ospedale? • Potrebbe dirmi qualcosa di più a riguardo? • E...? • C’è qualcos’altro di cui avrebbe piacere di parlarne (qualcosa che la preoccupa)? • Mi parli della sua routine quotidiana (della sua famiglia, della sua storia personale e del contesto familiare nel quale è cresciuto) • Ci sono delle domande che vorrebbe pormi? Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

35. Domande aperte • Vantaggi: • dà al pz la possibilità di scegliere gli argomenti e di esprimersi secondo il proprio punto di vista • risposte spontanee, più emotive • Svantaggi: • risposte lunghe, vaghe, inattendibili, incomplete • argomenti selezionati dal pz

36. Esempio di un colloquio a domande aperte • " che cosa l'ha condotta qui, signora? " • " mi sento sempre stanca." • " stanca?" • " perché non riesco dormire bene." • " che cosa c'è che non va nel suo sonno? " • " E’ sempre è leggero, agitato e non riposante.” • “Bene, in che senso sonno non riposante? " • " io credo... non so... • " intende che si rigira nel letto? " • " no, non mi sembra... “ • " perché non mi descrive il suo sonno, a partire dal momento in cui è andata letto? " • " sono andata a letto alle 22.30, poi mi sono alzata poco dopo la mezzanotte "

37. Esempio di un colloquio a domande aperte • " sì... " • " poi all'una o all'una e mezza ancora. Ho gironzolato per casa per circa mezz'ora poi mi sono nuovamente alzata alle quattro e non so quando mi sono addormentata. Al mattino è stato molto difficile alzarsi." • " per cui sonno agitato per lei significa alzarsi più volte durante la notte." • " si, è così." • " Ha anche detto che si sente stanca durante la giornata." • " esatto " • " accade più frequentemente dopo una notte agitata? " • " no, non necessariamente. Alcune notti dormo veramente bene e tuttavia mi sento stanca fino alle 11 e mezzo del mattino " • " quindi sembra che lei abbia due problemi: alzarsi durante la notte sentirsi stanca nelle ore mattutine." • " si, è così."

38. Domande chiuse • Quando sono cominciati questi problemi (pensieri, sentimenti)? • Che effetto hanno su di lei (la sua vita, la sua famiglia, il suo lavoro)? • Ha mai avuto esperienze simili nel passato? • Quando dice di sentirsi depresso, che cosa intende esattamente? • In momenti come questi ha mai pensato di suicidarsi? • Le capita di sentire delle voci (o vedere delle immagini) quando sembra che non ci sia nessuno?

39. Domande chiuse • Vantaggi: • focus ristretto, scelto dal medico, precisione • risposte veloci, chiare • Svantaggi: • Guidano il pz (risposte vero-falso), meno autentiche • il pz può non riferire cose perché non gli vengono chieste

40. P: “Si.” • P: “47” • P: “Che cosa intende?” • P:“Si “ • P:“Tre “ • P:“No.” • P:“No” • P: “No, mia madre è morta un me..” • P: “Non mi pa…” • T: “Sono il dr X. Lei ha acconsentito a fare questo colloquio, è esatto? • T: “Bene. Quanti anni ha?” • T: “Ha dei parenti?” • T: “Fratelli e sorelle “ • T: “Quanti?” • T: “Lei è il più giovane?” • T: “Qualcuno di loro si è ammalato di disturbi psichiatrici?” • T: “I suoi genitori sono viventi?” • T: “Qualcuno di loro soffriva di malattie psichiatriche? Esempio di un colloquio “troppo” chiuso

41. T: “Oh, mi sembra impossibile, la maggior parte delle malattie psichiatriche sono ereditarie.” • T: “Passiamo ai sintomi. Ha mai sofferto di allucinazioni?” • T: “Ha mai delirato?” • T: “Ha mai immaginato che i suoi vicini ce l’avessero con lei?” •  T: “Ha mai avuto delle compulsioni?” •  T: “Ha mai avuto malattie immaginarie? Disturbi somatoformi?” •  T: “Ha avuto delle amnesie?” • P: “No” • P: “No” • P: “No” • P: “No” • P: “Complu…No” • P: “No”  P: ”Non mi ricordo…” Esempio di un colloquio a domande chiuse

42. COSA FARE • Permettere al paziente di narrare la propria storia • Prendere il paziente “sul serio” • Lasciare tempo alle emozioni del paziente • Indagare i pensieri su suicidio, violenza • Dare rassicurazione laddove possibile • Iniziare una relazione costruttiva e “vera” • Ricordare che “ascoltare” è “fare”! Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

43. COSA NON FARE • Non utilizzare domande chiuse troppo presto • Non porre più attenzione al “caso” che al paziente • Non essere troppo rigidi o disorganizzati: esercitare un controllo flessibile • Non evitare argomenti “delicati” o imbarazzanti • Non prendere come “tecnici” i termini medici/psichiatrici che il paziente usa (es. depressione) Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

44. RICORDARSI DI: • Mettere il paziente a proprio agio, è un colloquio, non un interrogatorio! • Essere neutrali! Evitare giudizi, pregiudizi, prendere le parti per o contro il paziente Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

45. ALTRE TECNICHE UTILI CHIARIFICAZIONE: • SPECIFICARE (“in che senso non riposante?”) • VERIFICARE I SINTOMI (“cosa intende per…?”) • DOMANDE GUIDA (“un bel gin tonic in discoteca, due-tre anche più drink per l’aperitivo?) • SONDARE: molti pz assegnano un significato particolare alle proprie esperienze; il fine è quello di identificare la logica del pz • Perché pensa che l’abbiano portata qui? • Perché pensa che accadano queste cose? • E’ possibile che le cose vadano diversamente?

46. ALTRE TECNICHE UTILI CONDUZIONE • CONTINUARE (“mi dica di più”) • ENFATIZZARE (“Lei mi ha detto di sentirsi spesso nervosa…) • VERIFICARE I SINTOMI (“cosa intende per…?”) • RIDIREZIONARE: riportare il pz con delicatezza ad un altro argomento • TRANSIZIONE: portare gradualmente il pz su argomenti diversi creando connessioni causa-effetto, temporali o sottolineando il cambiamento (“adesso parliamo di…”)

47. Valutare i rischi!

48. Fattori che richiedono domande inerenti il rischio suicidario Soprattutto se il paziente è maschio, single, non più giovane, isolato, o con più fattori di rischio contemporaneamente • Precedenti idee o comportamenti suicidari • Gravi sintomi depressivi • Abuso di alcool o sostanze illecite • Malattie mentali croniche (inclusa schizofrenia) • Malattie fisiche dolorose o disabilitanti • Recente ospedalizzazione in Psichiatria • Dimissioni volontarie contro parere medico • Precedente comportamento impulsivo, incluso il self harm (autolesionismo) • Procedimenti legali o criminali in atto (incluso divorzio) • Separazioni e allontanamenti familiari, personali, o sociali (es. lutti, separazioni) Tratto da: T K J Craig and A P Boardman. ABC of mental health: Common mental health problems in primary care, BMJ, May 1997; 314: 1609

49. Esame delle condizioni mentaliPsicopatologia • Descrizione generale • Umore ed affettività • Linguaggio • Sensopercezione • Pensiero • Coscienza e capacità cognitive • Insight

50. Esame delle condizioni mentali Psicopatologia • Descrizione generale • Umore ed affettività • Linguaggio • Sensopercezione • Pensiero • Coscienza e capacità cognitive • Insight