Nozokomiyal Salgınların İncelemesi ve Kontrolü

1. T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi Nozokomiyal Salgınların İncelemesi ve Kontrolü Sunumu hazırlayan Prof.Dr. Sayın Yeşim Çetinkaya Şardan’a teşekkür ederiz. Hacettepe ÜTF İç Hastalıkları Anabilim Dalı İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi

2. İçerik • Tanımlar • Salgın incelemesinin amaçlar • Salgınlarla ilgili ipuçları • Salgın incelemesinin basamakları • Ön inceleme-tanımlayıcı çalışma • Esas inceleme-karşılaştırmalı çalışma • Sonuçlar

3. Endemik Düzey • Bir hastalığın belirli bir yerde (örneğin bir hastanede) her zaman beklenen görülme düzeyi • Hastane enfeksiyonlarının çoğu bu gruba girer

4. Epidemik Düzey • Bir hastalığın belirli bir yerde beklenenin üzerinde bir sıklıkta görülmesi ya da belirli ortak özellikler nedeniyle kümeleşme göstermesi • Sık görülmeyen bir hastalığın tek bir episodu

5. Hastane Enfeksiyonu Salgınları • Nozokomiyal enfeksiyonların yaklaşık %5’i (NNIS) • Görülme sıklığı: 1/10.000 yatış • Beş yıllık prospektif bir çalışma: • Majör epidemi: %5 • İstatiksel öneme ulaşmayan ancak epidemiyolojik yönden birbiriyle ilişkili kümeler: %6 • Nozokomiyal bakteremi gelişen hastaların % 8’i majör bir epideminin parçası

6. Hastane Enfeksiyonu Salgınları • Yoğun bakım, hemodiyaliz ve transplantasyon ünitelerinde daha sık • Hayati tehlike • Salgın incelemesi son derece yoğun emek ve masraf gerektiren bir iş

7. Salgın İncelemesinin Amaçları • Nozokomiyal bulaşı ve yeni vakaların ortaya çıkmasını önlemek • Epidemiyolojik sürveyansın kalitesini değerlendirmek • Korunmaya yönelik önlemlerin etkinliğini değerlendirmek • Etyolojik ajan, konakçı, virulans veya çevresel faktörlerle ilgili yeni özellikler tanımlamak

8. Hİ Salgınları-İpuçları • Ön koşullar • Duyarlı bir sürveyans sistemi • Kesintisiz sürveyans • Aktif bir enfeksiyon kontrol ekibi • Enfeksiyon insidansında istatiksel olarak anlamlı bir artışın gösterilmesi • Nadiren görülmesi beklenen bir enfeksiyonun tek bir episodu • Örnek: Grup A Streptokoklara (GAS) bağlı CAİ

9. Hİ Salgınları-İpuçları • Tek bir mikroorganizmanın etken olduğu belirli bir enfeksiyonun görülme sıklığında artış • Bir YBÜ’de E. cloacae bakteremilerinde bir ay içinde üç kat artış • Belirli bir enfeksiyonun sıklığında artış, etkenler farklı • Üriner kateter bakımındaki hatalar nedeniyle belirli bir ünitede nozokomiyal ÜSE sıklığında artış

10. Hİ Salgınları-İpuçları • Tek bir mikroorganizmanın etken olduğu farklı enfeksiyonlar • Bir Yenidoğan Ünitesi’nde S. aureus enfeksiyonlarında artış (konjonktivit, cilt-yumuşak-doku enfeksiyonu, bakteremi) • İnkübasyon süresi uzun olan enfeksiyon hastalıklarında nozokomiyal salgınların fark edilmesi güç olabilir. • Nozokomiyal tüberküloz veya Hepatit B salgını gibi

11. Hİ Salgınları-İpuçları • Literatür bilgileri • GAS’lara bağlı CAE-GAS taşıyıcısı olan sağlık personeli • Kandidemi-Kontamine total parenteral nütrisyon solüsyonu • YBÜ’de bakteremi salgını-Kontamine basınç tranduserleri • Gram-negatif pnömoni salgını-Kontamine nebulizatörler

12. Salgın İncelemesinin Basamakları • Ön inceleme ve tanımlayıcı çalışma (quick & dirty) Vaka sayısının artması her zaman salgın olduğu anlamına gelmez! • Sürveyans yönteminin değişmesi • Tanı yöntemlerindeki değişmeler • Tanı koymada yapılan hatalar • Laboratuvar işlemlerindeki hatalar • Yüksek riskli hasta sayısındaki artış • Esas inceleme ve Karşılaştırmalı Çalışma

13. Ön İnceleme-Tanımlayıcı Çalışma • İncelemeyi yürütecek ekibin belirlenmesi • Mevcut bilgilerin gözden geçirilmesi • Sürveyans kayıtları • Klinik ve laboratuvar çalışanları ile görüşme • Mikrobiyoloji kayıtları • Hasta dosyaları • Diğer (patoloji raporları, eczane kayıtları, radyoloji raporları, anestezi kayıtları, poliklinik defterleri, vb.)

14. Ön İnceleme-Tanımlayıcı Çalışma • Tanının kesinleştirilmesi • Geçici bir vaka tanımının oluşturulması (duyarlılığı yüksek olmalı) • Mikrobiyoloji, diğer klinik laboratuvar bulguları (hematoloji, biyokimya, toksikoloji, vb.), radyoloji, patoloji, klinik belirti ve bulgular, vb. • Vakaların bulunması • Literatür taraması

15. Ön İnceleme-Tanımlayıcı Çalışma • Tanımlayıcı epidemiyoloji • Problemin yer, zaman, kişi bazında tanımlanması • Epidemi eğrisinin oluşturulması • Vaka listesi (line-listing hazırlanması)

16. Vaka Listesi

17. Ön İnceleme-Tanımlayıcı Çalışma • Salgın tanısının kesinleştirilmesi • Salgın öncesi ve salgın dönemine ait atak hızların karşılaştırılması (atak hızı=yeni olgu sayısı/risk altındaki popülasyon) • Sürveyans artefaktı veya psödoepidemi ihtimalinin ekarte edilmesi

18. Psödoepidemi • Birbiriyle zaman ve yer bakımından ilişkisiz vakaların şans eseri kümelenmesi veya • Psödoenfeksiyonların biraraya gelmesi Psödoenfeksiyon • Klinik olarak enfeksiyon bulgusu olmadığı halde belirli bir mikroorganizmanın klinik örneklerden izole edilmesi

19. Ön İnceleme-Tanımlayıcı Çalışma • Mikrobiyoloji laboratuvarı ile temas kurulması • Salgınla ilgili olduğu düşünülen örneklerin saklanması • Doğru-hızlı tiplendirme-bildirim, antibiyotik duyarlılık testi • Kültür alma yöntemleri konusunda bilgilendirme • Gerekli görülürse izolatlar arasındaki klonal ilişkinin araştırılması

20. Ön İnceleme-Tanımlayıcı Çalışma • İlgili personelle vakit kaybetmeden görüşme yapılmalı • Hafıza faktörünün negatif etkisi • Yazılı standartların incelenmesi • Standartlara ne ölçüde uyulduğunu araştırılması • Mutlaka gözlem yapılmalı • Sorulan sorulara verilen yanıtlarla kesinlikle yetinilmemeli

21. Ön İnceleme-Tanımlayıcı Çalışma • Tedirginlik ve korku ortamı yaratmaktan özellikle kaçın • Amacı tekrar tekrar vurgula • İlgili bölümler ve hastane idaresi ile iyi iletişim • Aslı olmayan bilgilerin kulaktan kulağa yayılımının engellenmesi

22. Ön İnceleme-Tanımlayıcı ÇalışmaServis Kapatmak Gerekli mi? • Dikkatle alınması gereken çok ciddi bir karar • Mortalitesi yüksek olan, sekelle sonuçlanan veya alınan önlemlere rağmen kontrol edilemeyen durumlarda düşünülmeli • Kriterler başlangıçta belirlenmeli

23. Ön İnceleme-Tanımlayıcı Çalışma • Kontrol önlemleri • Mevcut önlemlerin gözden geçirilmesi • Ek önlemler • Gözlem vs esas inceleme aşamasına geçilmesi kararının verilmesi • İncelenen durumun (hastalığın) ciddiyeti (kolonizasyon vs enfeksiyon, morbidite vs mortalite • Kontrol önlemlerinin etkinliği

24. Esas İnceleme • Kesin bir vaka tanımının yapılması (daha önceki tanımın seçiciliğinin arttırılması) • Mevcut tüm vakaların bulunması • Hasta dosyalarının taranması • Laboratuvar kayıtlarının incelenmesi

25. Vakaların Bulunması-Kayıtlar • Mikrobiyoloji raporları • HE sürveyans kayıtları • Hasta kayıt defterleri • Ameliyat notları • Personel sağlığı servisi kayıtları • Hasta dosyaları • Patoloji raporları • Hastane faturaları • Diğer

26. Esas İnceleme • Tanımlayıcı epidemiyolojik çalışmanın derinleştirilmesi • Yeni bulunan vakaların listeye ve epidemi eğrisine eklenmesi • Dosya taraması, verilerin standart formlara kaydedilmesi

27. Esas İnceleme-Karşılaştırmalı Çalışma • Hipotez oluşturulması • Literatür • Eldeki bilgiler • Etkenin rezervuarı neresidir? • Muhtemel bulaş yolları nelerdir? • Muhtemel risk faktörleri nelerdir?

28. Hipotezin Test Edilmesi • Analitik epidemiyoloji (karşılaştırmalı çalışma) • Vaka-kontrol çalışması • Kohort çalışması • Gözlem çalışmaları/deneysel çalışma • Yoğun emek gerektirir • Başlamadan önce mevcut kaynaklar gözden geçirilmeli • Gerçekten gerekli mi?

29. Vaka-Kontrol Çalışması • Uygun kontrol hastalarının seçilmesi • Risk altındaki popülasyondan seçilmeli • Araştırılan durumdan etkilenmemiş hastalar • Maruz kalınan durumlar yönünden vakalara benzer hastalar • Vaka-kontrol grupları çeşitli şekillerde eşleştirilebilir • Vaka sayısı dikkate alınarak 2n, 3n, 4n,......kontrol hastası • Vaka sayısı >30 ise her vaka için bir kontrol seçilebilir.

30. Vaka-Kontrol Çalışması OR (tahmini rölatif risk)= (axd)/bxc)=Z Yorum: Etkenle karşılaşanların söz konusu hastalığa yakalanma riski Z kat daha fazladır.

31. Vaka-Kontrol Çalışması • Avantajlar: • Az sayıda hasta ile gerçekleştirilebilir. • Nadir görülen hastalıkların ve inkübasyon dönemi uzun olan hastalıkların incelenmesi için uygundur. • Çok sayıda risk faktörü yönünden araştırma yapmak mümkündür.

32. Vaka-Kontrol Çalışması • Dezavantajlar: • Retrospektif nitelikte • Sonuç (hastalık)-şüphe edilen etken (risk faktörü veya neden) sıralaması • Morbidite, mortalite hızları veya rölatif risk hesaplanamaz. • Taraf tutma (bias) olasılığı yüksektir. • Kayıtlardaki bilgilerin doğruluğuna dayanır.

33. Kohort Çalışması • Hasta seçimi hastalık durumuna göre değil maruziyet durumuna göre yapılır. • Belirli bir serviste yatmak • Belirli bir doktorun hastası olmak • Belirli bir invaziv girişim uygulanan hastalar, vb. • Olgular hastalık gelişmesi yönünden takip edilir. • Hastalık gelişen=vaka; hastalık gelişmeyen=vaka olmayan

34. Kohort Çalışması Etkenle karşılaşanlarda insidans=[a/(a+b)]xk=R1 Etkenle karşılaşmayanlarda insidans=[a/(a+b)]xk=R2 RR(rölatif risk)= R1 /R2=a(c+d)/c(a+b)

35. Kohort Çalışması • Avantajları: • Prospektif (retrospektif de olabilir) • Neden-sonuç ilişkisi güvenle araştırılabilir. • İnsidans hızları hesaplanabilir. • Dezavantajları: • Pahalı • Uzun zaman gerektirir.

36. Salgın İncelemesi-Ortam Kültürleri • Rutin ortam kültürü alınmasının salgın incelemesinde yeri yoktur. • Elde edilen sonuçların yorumlanması çok güç. • Araştırmaya olumsuz etkisi olabilir. • Sadece epidemiyolojik olarak önemli olabileceği düşünülen ya da hipotezin test edilmesi sırasında istatistiksel önem taşıdığı saptanan noktalardan kültür alınabilir.

37. Kontrol Çalışmaları • Salgın şüphesi ile birlikte başlamalı • Uygulamaların ve yazılı standartların gözden geçirilmesi • El hijyeni, standart önlemler, izolasyon önlemleri, temizlik, dezenfeksiyon-sterilizasyon prosedürleri, parenteral sıvıların hazırlanması, cerrahi alan temizliği, üriner kateter bakımı, kayıtlar, vb. • Literatür incelemesi

38. Kontrol Çalışmaları • Ek önlemler • El hijyenine uyumun arttırılması • İzolasyon/Kohort uygulaması (hasta ve/veya personel) • Hastalardan tarama kültürü alınması • Temizlik/dezenfeksiyon/sterilizasyon • Eğitim • Servisin kapatılması • Anitibiyotik tedavi/profilaksi protokollerinin gözden geçirilmesi • Malzeme/Alet/Cihaz desteği • Personel desteği

39. Kontrol Çalışmaları • Enfeksiyon kontrolünün öneminin vurgulanması ve sık yapılan hataların düzeltilmesi için önemli bir fırsat • Sürveyansa devam edilmesi • Kontrol çalışmalarının etkinliğinin değerlendirilmesi

40. Sonuçlar • Genellikle temel enfeksiyon kontrol önlemlerine uyumun artması ile birlikte yayılımın durdurulması mümkün. • Her salgın incelemesinde enfeksiyon kontrolü ile ilgili yazılı standartlar ve bunlara uyum gözden geçirilmeli • Saptanan uygunsuzluklar düzeltilmeli • Bulguları ve önerileri içeren bir rapor hazırlanması, ilgili bölümlere sunulması • Sürveyansa devam edilmesi

41. Rapor Hazırlanması • T.C. Sağlık Bakanlığı, Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Genelge 2006/23 • Konu: Bulaşıcı hastalıklarla mücadele • Salgın çıkmadan önce alınması gereken önlemler • Hastalık çıktıktan sonra veya salgın sırasında alınması gereken önlemler • Raporun yazılması

42. Rapor Hazırlanması • Salgının yaşandığı hastane/ünitenin tanımlanması • Yatak sayısı, yatan hasta sayısı, her shift’te çalışan hemşire sayısı, önemli fiziksel özellikler, vb. • Salgının tanımlanması • İlk vakalar ne zaman görüldü? • Vakalardaki belirti ve bulgular • Ortak özellikler • Yer, zaman, kişi • Vaka listesi

43. Rapor Hazırlanması • Yapılmış ise vaka-kontrol çalışması hakkında bilgi: • Vaka ve kontrol tanımları • Sonuçları • Gönderilen laboratuvar tetkikleri ve sonuçları • Diğer gözlem ve bulgular • Alınan kontrol önlemleri • Öneriler

44. Teşekkür ederim.