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Traumatisme du bassin et des membres

Traumatisme du bassin et des membres. Marc SOENEN – Philippe LAFFARGUE Henri MIGAUD Service d’Accueil et de Traitement des Urgences Clinique d’Orthopédie-Traumatologie P. Decoulx CHRU de LILLE. Introduction. Patient polytraumatisé : priorité ? Prise en charge multidisciplinaire :

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Traumatisme du bassin et des membres

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Presentation Transcript

  1. Traumatisme du bassin et des membres Marc SOENEN – Philippe LAFFARGUE Henri MIGAUD Service d’Accueil et de Traitement des Urgences Clinique d’Orthopédie-Traumatologie P. Decoulx CHRU de LILLE

  2. Introduction • Patient polytraumatisé : priorité ? • Prise en charge multidisciplinaire : • Rôle du chirurgien • Transférer ? Qui & quand ?

  3. Polytraumatisé - Définition « Syndrome engendré par de multiples lésions, entraînant un score ISS>17 pts avec des réactions systémiques consécutives qui peuvent entraîner le dysfonctionnement ou la faillite à distance d’organes, potentiellement vitaux, primitivement sains » O. Trentz, Zurich. 1999

  4. Polytraumatisé - Définition TRAUMATISME REPONSE INFLAMMATOIRE REPONSE PHYSIOLOGIQUE REVERSIBLE SYSTEME DE DEFENSE : REPONSE SYSTEME DE DEFENSE : ECHEC PHYSIO PATHOLOGIE IRREVERSIBLE SYNDROME DE DEFAILLANCE MULTIVISCERALE (SDMV) - DECES

  5. Polytraumatisé – 1ère cible : RI • La RI : imprévisible • Résulte du traumatisme et de la réanimation • Liée : • à la gravité du traumatisme • Au potentiel de défense de l’organisme (Age) SDRA précoce  SDMV précoce  DECES < 24 H Bone R, Crit Care Med, 1996

  6. Polytraumatisé – 1ère cible : charge antigénique • « Tout ce qui cause et entraîne la RI » • Hypoxie • Hypotension • Transfusion massive • Douleur • Acidose • Stress • Contamination plaie • Débris • Ischémie/reperfusion

  7. Quelle prise en charge ? BASSIN

  8. Rappels anatomiques • Ceinture Pelvienne … Anneau pelvien

  9. ≠ traumatismes, ≠ lésions …. • CHOC DIRECT • BASSE ENERGIE • FREQUENCE +++

  10. ≠ traumatismes, ≠ lésions ….

  11. ≠ traumatismes, ≠ lésions ….

  12. ≠ traumatismes, ≠ lésions ….

  13. En résumé : Classification TILE • Fractures A : STABLES • Fractures B : Instabilité ROTATOIRE Pas de Lésion de l’arc Postérieur • Fractures C: Instabilité ROT & VERTICALE

  14. Bilan initial • Clinique (lésions os bassin + Nf / Uro) + hémodynamique) • Echo abdo de débrouillage / Rx Thorax • TDM qui permet bilan osseux (lésions post) et bilan vasculaire (injection) et urinaire (Uro-TDM) + autres lésions viscérales… Body Scan • RX standard du bassin • Face couché • Inlet / Outlet • +/- ¾ alaire & ¾ obturateur (cotyle) • +/- Echo vésicale

  15. Bilan initial : Clinique +++ • Tout Tr bassin = TR et TV • vérif. tonicité sphincter • Si doute  exploration (scopie) si > 0  drainage et dérivation digestive • Tout traum ouvert périnée • Débridement et drainage • Dérivation digestive et/ou urinaire • Caisson, Abiothérapie large et anti-anaérobies

  16. Fracture du Bassin…Saignement ? • Choc hémodynamique : • 1) Artères et/ou Veines • 2) surfaces osseuses • Pas d’arrêt spontané (fuite / rétropéritoine : saigne  décès) 2 Options : Compression ou Embolisation

  17. Option 1 : Compression • Buts recherchés : • Comprimer le vx en restituant l’anatomie • Diminuer « l’espace de saignement » • Moyens : • Fixateur Externe • Clamp Pelvien de GANZ • Drap de contention (Seattle)

  18. Option 1 : Compression INLET OUTLET

  19. Option 1 : Compression

  20. Option 1 : Compression

  21. La restitution anatomique en cas de choc hémorragique n’est pas un objectif !!! Compression : Indications Fixateur Externe : adapté à toutes les déformations … Type C ? Clamp pelvien : pour les ouvertures de l’anneau uniquement. Type C autorisé après réduction du cisaillement. Contre indiqué dans les fractures trans iliaques, les comminutions sacro iliaques Drapage : bonne solution en urgence sur les ouvertures pures. Rapide. 3 pers. En attente Embolisation ou transfert …Chirurgie en second temps réalisable pour : - Retouche de fixateur externe au bloc sous amplificateur de brillance - Relais du clamp pelvien par fix ext &/ou ostéosynthèse interne

  22. Mise en place d’un Fixateur Externe • 2 possibilités de monter fixateur • Percutané sur crête iliaque (adapté aux situations d’urgence) • Supra-acétabulaire (nécessite abord)

  23. Fixateur Externe • 2 possibilités de monter fixateur • Percutané sur crête iliaque (adapté aux situations d’urgence) • Supra-acétabulaire (nécessite abord). Permet meilleure réduction (plan AP)

  24. Fixateur Externe • Avoir des fiches de gros calibre • Barres ne doivent pas blesser peau, ni entraver abord viscéral

  25. Clamp Pelvien – Mise en place EIAS EIPS

  26. J21 post embol. J21 post embol. Option 2: Embolisation (Cf) • Embolisation hypogastriques ou sélective guidée par angio-TDM, effectuée avec artériographie • Atteintes les + Fq • Glutéale sup • Sacrée latéral • Iliolombaire • Obturatrice • Vésicale • Glutéale inférieure

  27. Compression ou Embolisation ? • Facteur temps primordial ++++ • A/E 1ère avec compression secondaire • Drapage 1er ? Oui en attente A/E • Ne pas ouvrir le rétropéritoine (sauf packing ou fracture ouverte) • Saignement et type de fractures ? • Fréquence des lésions C mais … • Tout peut saigner !

  28. En pratique : • Facteur temps … Réponse inflammatoire • Prise en charge multidisciplinaire • Classer les lésions (Tile) • Ouverture > 2.5cm tjs instable (plancher pelvien) • Type C tjs instable (Neuro/Uro +++) • Restituer l’anatomie (open book  drapage) • Transfert ? • Chirurgie secondaire (J4-J10)…

  29. Chirurgie de l’anneau pelvien • A foyer Ouvert : • Voie antérieure (Mouchel/Pfannenstiel) • Voie ilio inguinale • Voie postérieure sacro-iliaque • Voies cotyloïdiennes (Cf) • Percutanée : • vissage ilio-sacré • CAO … avenir

  30. CAS 1 Problème des Cathéters SUS PUBIENS +++ dans les voies antérieures

  31. CAS 2 CAS 2

  32. Vissage ilio sacré Percutané • Table Rx transparente • Décubitus Ventral • Amplificateur de Brillance

  33. INLET PROFIL OUTLET

  34. VIS SYNTHES TITANE 7.3 CANULEES

  35. TDM & IRM de contrôle possible

  36. Résultats fonctionnels • Très bon dans 70% des cas • Qualité réduction ++++ • Fractures articulaires cotyle • ILMI dans les fractures type C • Reprise de la marche entre 6 sem et 3 mois

  37. En résumé…bassin : • En l’absence de choc : • réduire par traction, stabilisation par clamp ou FE • Pas de cathé SYSTEMATIQUE • Surveiller et traiter entre J4 et J10 • Le patient est mourant : • Si autres lésions menaçant le pronostic  clamp ou fixateur. Traiter les autres lésions ( Crâne, Thorax Abdomen) • Soit bassin isolé  indication embolisation si sur place, ou clamp ou FE & Transfert en urgence • Le patient présente un choc  Remplir et rechercher d’autres lésions • Si réponse < 0 idem ci-dessus • Si réponse > 0 embolisation +/- stabilisation externe • Choc contrôlé par réanimation. A partir de 2 CG/6h Emboliser Dans tous les cas si lésion déplacée réduire par manœuvres externes rapidement (diminue saignement et facilite Tt ultérieur)

  38. Quelle prise en charge ? Membres

  39. Introduction : • Mieux connue. Traumatologie usuelle • Fractures ouvertes / polytraumatisé • Hiérarchisation des lésions • Penser à la RI ++++++ • Stabiliser vite

  40. Introduction • Causes de choc : • Hémorragie sur fractures ouvertes • Fractures fermées du fémur…traction • Lésions associées : • Luxation Hanche et fracture du fémur (Dash board Sd) • Entorses graves voire luxation genou (ischémie)

  41. Définitions: • Fracture = Solution de continuité osseuse • Fracture ouverte : plaie • au niveau du foyer, pfs minime ou superficielle, • à distance : fracture + plaie = fracture ouverte • Articulaire ou non • Diaphysaire ou épiphyso-métaphysaire (os longs)

  42. Indirect Mécanisme de l’ouverture : • Type de choc et ouverture fracture • Indirect : de dedans en dehors / esquille osseuse

  43. Direct Mécanisme de l’ouverture : • Type de choc et ouverture fracture • Indirect : de dedans en dehors / esquille osseuse

  44. Diagnostic d’une fracture : • 1)Interrogatoire : trauma et traumatisé • 2)Examen clinique • Local = diagnostic fracture • Régional = recherche complications (peau / vaisseaux / nerfs) • Général = lésions associées (abdomen thorax bassin et rachis) et autres fractures des membres • 3)Examen radiographique : toujours RX face et profil avec articulations sus et sous jacentes

  45. Transversal SpiroïdeOblique Bifocale 3 Fgt aile papillon Comminutive Diagnostic d’une fracture : • 3)Résultats examen radiographique: • Les différents types de traits • Comminutive = plus de 3 fragments • Aile de papillon = 3 fragment

  46. Diagnostic d’une fracture : Valgus Varus 3) Résultats examen radiographique : Les 4 types de déplacements • Angulation • Rotation ou décalage • Translation • Chevauchement Flessum Recurvatum

  47. Diagnostic d’une fracture : 3) Résultats examen radiographique : Les 4 types de déplacements • Angulation • Rotation ou décalage • Translation • Chevauchement

  48. Diagnostic d’une fracture : 3) Résultats examen radiographique : Les 4 types de déplacements • Angulation • Rotation ou décalage • Translation • Chevauchement

  49. Diagnostic d’une fracture : 3) Résultats examen radiographique : Les 4 types de déplacements • Angulation • Rotation ou décalage • Translation • Chevauchement

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