Groupes sanguins et incompatibilit foeto-maternelle

1. Avril 2007 ESF C.Yvenou Groupes sanguins et incompatibilit� foeto-maternelle

2. Avril 2007 ESF C.Yvenou

3. Avril 2007 ESF C.Yvenou Syst�me rh�sus En 1970 : 6 � 10 pour 1000 naissances En 1995 : 0.9 pour 1000 naissances Concerne 1 � 2% des femmes Rh n�gatif Symptomatique dans 50% des cas Grave dans � des cas

4. Avril 2007 ESF C.Yvenou Syst�me ABO 5% des naissances Jamais de signes en pr�natal La bilirubine d�passe rarement 200 mg/l (350�moles)

5. Avril 2007 ESF C.Yvenou Autres syst�mes 0.5 pour 1000 naissances

6. Avril 2007 ESF C.Yvenou Evolution R�gression de la pathologie li�e au facteur Rh�sus (pr�vention) Immunisations dans le syst�me ABO : les plus fr�quentes (mais moins graves) Les sous-groupes rh�sus et autres antig�nes �rythrocytaires entra�nent plus rarement des accidents immunologiques (D, C, Kell, E)

7. Avril 2007 ESF C.Yvenou Immunisation anti-D Li�e � une allo-immunisation contre l� antig�ne �rythrocytaire D Est d�nomm� rh�sus positif tout porteur de cet antig�ne Et rh�sus n�gatif tout sujet sans cet antig�ne

8. Avril 2007 ESF C.Yvenou M�canisme de l�immunisation Situation � risque : m�re rh�sus n�gatif (d) et p�re rh�sus positif (D) L�antig�ne D est exclusivement �rythrocytaire Les anticorps antiD sont des immunoglobulines IgG qui traversent ais�ment le placenta

9. Avril 2007 ESF C.Yvenou �tapes de l�immunisation Phase de sensibilisation : reconnaissance de l�antig�ne f�tal par les lymphocytes maternels La quantit� de sang n�cessaire et suffisante � cette sensibilisation est de 0.25ml Phase d�immunisation : synth�se d�Ac contre l�Ag quand celui-ci p�n�tre � nouveau dans l�organisme maternel

10. Avril 2007 ESF C.Yvenou Cons�quences En r�gle g�n�rale, la premi�re grossesse est asymptomatique Les accidents surviennent au cours des grossesses ult�rieures La premi�re grossesse d�une femme rh�sus n�gatif est donc fondamentale pour l�avenir : l�induction de l�immunisation intervient � ce moment et est irr�versible

11. Avril 2007 ESF C.Yvenou Aspects cliniques variables �tat homo ou h�t�rozygote du p�re : caract�re r�p�titif ou intermittent des accidents h�molytiques Protection immunitaire relative quand la m�re est du groupe O et le f�tus A ou B (h�maties f�tales transf�r�es d�truites par les Ac naturels maternels) Aptitude � l�immunisation variable selon les individus

12. Avril 2007 ESF C.Yvenou Clinique Anasarque foeto-placentaire : �d�me placento-f�tal majeur, de tr�s mauvais pronostic Ict�re grave du nouveau-n� : Pr�coce : d�s les premi�res heures P�leur traduisant l�importance de l�h�molyse H�patospl�nom�galie Syndrome oed�mateux mod�r� Formes mineures Ict�re mod�r�, sans HPSM H�molyse mineure (a n�mie mod�r�e r�g�n�rative)

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14. Avril 2007 ESF C.Yvenou Diagnostic ant�natal Grossesses � risque : Groupage des parents ATCD avortements ou accouchements sans pr�vention ATCD accidents d�immunisation dans la fratrie Surveillance dans ces cas du taux des agglutinines anti-D Amniocent�se ?

15. Avril 2007 ESF C.Yvenou Chez le nouveau-n� D�terminer le groupe sanguin (si rh�sus n�gatif : aucun risque) Rechercher une an�mie Doser la bilirubine R�action de Coombs directe : mise en contact des globules rouges de l�enfant lav�s, avec un anti-s�rum sp�cifique anti-D

16. Avril 2007 ESF C.Yvenou Formes cliniques Immunisation d�s la 1�re grossesse : intrication des ph�nom�nes de sensibilisation et d�immunisation par passage r�p�t�s de GR � travers le placenta Ou immunisation tr�s ancienne de la m�re (avant m�me sa propre naissance)

17. Avril 2007 ESF C.Yvenou Causes d�anasarque Immunisations foeto-maternelles Transfusions foeto-maternelles importantes Foetopathies infectieuses ou parasitaires Tumeurs abdominales Troubles du rythme cardiaque f�tal Chorio-angiome placentaire

18. Avril 2007 ESF C.Yvenou Pr�vention 30% des IFM sont dues � l�absence de cette pr�vention Ne concerne que l�immunisation anti-D Injection de gamma-globulines anti-D dans les 72 heures suivant une situation � risque d�h�morragie foeto-maternelle Ou pr�vention avant la naissance (injection de Rophylac au 3�me trimestre)

19. Avril 2007 ESF C.Yvenou Origine des immuno-globulines anti-D Pool de plasma obtenus chez des femmes allo-immunis�es (de plus en plus rare..) Volontaires masculins Rh n�gatif, immunis�s volontairement par des micro-transfusions r�p�t�es de GR Rh +

20. Avril 2007 ESF C.Yvenou Indications En France toute circonstance �tiologique d�h�morragie foeto-maternelle potentielle : M�trorragies, d�collement placentaire, fausse couche spontan�e et IVG (m�me sans curetage), GEU, pr�l�vements ovulaires (amniocent�se, choriocent�se, cordocent�se), chirurgie mobilisant l'ut�rus (Laparotomie, cerclage), traumatisme abdominal, version par man�uvre externe, mort foetale in utero. Aux USA : injection mensuelle Inutile chez femmes d�j� immunis�es

21. Avril 2007 ESF C.Yvenou Contr�le de l�efficacit� Dosage des Ac r�siduels dans les 48 heures suivant l�administration : il doit �tre positif, t�moin d�un exc�s d�anticorps r�siduels, tous les sites antig�niques ayant �t� satur�s S�il est n�gatif : nouvelle injection

22. Avril 2007 ESF C.Yvenou CAT devant une alloimmunisation Rh�sus (1) Evaluer la gravit� par les ATCD Exsanguinotransfusion Anasarque Traitement in utero D�terminer le ph�notype et le g�notype paternels Appr�cier l�importance de l�immunisation maternelle : Titrage des anticorps :d�pend de leur concentration et de leur affinit� pour l��antig�ne Dosage pond�ral des anticorps (quand titrage>1/32) D�terminer le ph�notype f�tal PCR sur LA ADN f�tal circulant sur sang maternel (r�serv� aux cas les plus graves

23. Avril 2007 ESF C.Yvenou CAT devant une alloimmunisation Rh�sus (2) Evaluer la gravit� de l�an�mie f�tale : M�thodes non invasives ATCD RCF : tardivement modifi� Echographie : rarement parlante Doppler de l�art�re c�r�brale moyenne : acc�l�ration de la vitesse systolique proportionnelle � l�an�mie M�thodes invasives : Peut contribuer � une nouvelle aggravation de l�immunisation Amniocent�se Pr�l�vement de sang f�tal Transfusion in utero (taux de survie : 85%)

24. Avril 2007 ESF C.Yvenou Le nouveau-n� P�leur imm�diate et ict�re pr�coce Coombs direct positif sur le sang du cordon Bilirubine >200mg/l (350�moles): expose � l�ict�re nucl�aire. Indication d�exsanguino-transfusion Les ict�res plus mod�r�s sont trait�s par phototh�rapie Surveiller la survenue d�une an�mie tardive

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