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王新华 上海交通大学附属仁济医院心内科

王新华 上海交通大学附属仁济医院心内科. Carto3 影像化建模特点. CartoXP 与 Carto3 构图的比较. CARTO3 构图分辨率更高，获得更多的解剖细节. 部分原始容积数据. 分辨率低. 分辨率中. 分辨率高. 肺静脉区域需要高分辨率，减少填充. 左房体部、后壁等非感兴趣区域低分辨率即可，这样减少耗时，提升建模速率. 重建双侧肺静脉开口及分支走形 导管分别送入各支肺静脉，然后分别沿前后上下四个方向回撤。以重建肺静脉及开口。 重建 LAA 及开口，以利于确定 LPV 嵴部的解 导管送入 LAA ，注意务必不要张力过大，着重定位 LAA 口部

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王新华 上海交通大学附属仁济医院心内科

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Presentation Transcript

  1. 王新华 上海交通大学附属仁济医院心内科

  2. Carto3影像化建模特点

  3. CartoXP与Carto3构图的比较 CARTO3构图分辨率更高，获得更多的解剖细节

  4. 部分原始容积数据 分辨率低 分辨率中 分辨率高

  5. 肺静脉区域需要高分辨率，减少填充 左房体部、后壁等非感兴趣区域低分辨率即可，这样减少耗时，提升建模速率

  6. 重建双侧肺静脉开口及分支走形 • 导管分别送入各支肺静脉，然后分别沿前后上下四个方向回撤。以重建肺静脉及开口。 • 重建LAA及开口，以利于确定LPV嵴部的解 • 导管送入LAA，注意务必不要张力过大，着重定位LAA口部 • 重建二尖瓣环 • 沿二尖瓣环采集3、6、9、12点，重建二尖瓣环。 • 导管顺时针转重建后壁上下、逆时针转重建前壁 • 前后壁可以填充，因分辨率不需要太高

  7. 肺静脉口的确定和三维图上标识是正确进行肺静脉消融的基础，也是保证消融效果、减少肺静脉狭窄并发症的关键环节。肺静脉口的确定和三维图上标识是正确进行肺静脉消融的基础，也是保证消融效果、减少肺静脉狭窄并发症的关键环节。 • 一般需要通过肺静脉多体位造影 （LAO45/RAO30），以显示肺静脉的切线位，导管到位后根据贴靠、电位、造影三者决定开口。 • 单纯根据三维重建而摒弃造影，对于确定肺静脉开口可能存在一定偏差，初学者不宜使用。

  8. 公认的房颤消融主流术式 • 阵发性房颤：CPVI既已足够（90％以上病人） • （长程）持续性房颤：关键的消融步骤之一 • 消融疗效的最重要决定因素之一——肺静脉是否隔离及保持隔离 • 70％阵发性房颤复发与PVP恢复相关 • (长程)持续性房颤复发的重要因素 • 房颤导管消融基本技术

  9. 消融部位相对性 • 肺静脉前庭界定缺乏明确标准 • 消融连续性、稳定性和透壁性 • 尽可能保持消融损伤是持久的而不是水肿 • 消融终点的绝对性 • 肺静脉彻底隔离

  10. 患者因素 • 肺静脉和左心房解剖有无异常 • 术者因素 • 术者导管操作技术 • 消融方法（是否使用环状电极、电位识别、gap判断等） • 硬件因素 • 三维系统（ESI、CARTO等） • 消融导管：不同导管的硬度和操控性极大影响消融质量和操作体验 • 多导仪（信噪比、抗干扰能力）

  11. 消融环大 • 利：消融范围越大，隔离病灶越多，效果越好 • 弊：消融难度显著增加，安全性降低，难以隔离或容易复发 • 消融环小 • 利：容易隔离，时间短，效率高，安全性好 • 弊：消融范围小，隔离病灶少，效果也不佳 • 时间短（20～30s）： • 利：消融安全，效率可能较高 • 弊：消融不透壁，电位恢复可能性高 • 时间长（40～60s或更长） • 利：消融彻底，电位恢复可能性小 • 弊：消融安全性下降

  12. 导管贴靠张力与消融损伤大小和安全性息息相关导管贴靠张力与消融损伤大小和安全性息息相关

  13. 导管－房壁贴靠要求 • 确切贴靠，保持适度张力 • 稳定性好，非刻意位移小 • 到位重复性好，根据需要能反复到达同一部位，以便标测或巩固消融 • 术者感受到导管力回馈 • 局部电位：未经消融的肺静脉前庭电位多较大，波峰锐利，或呈双电位，非远场的圆钝电位

  14. 固定放电：导管固定在某一位置，持续放电足够时间，然后再移向下一个位置固定放电：导管固定在某一位置，持续放电足够时间，然后再移向下一个位置 • 优点：局部消融损伤较彻底 • 缺点：固定一点长时间放电易出现消融过度，如穿孔、 steam pop • 移动放电（back and forth)：导管在某一位置放电一定时间后，移向其它位置放电一定时间，再回到初始位置放电，如此反复进行 • 优点：导管自由度高，能根据术者意图重点消融某些部位，较安全 • 缺点：某些部位可能消融不充分

  15. 选择合适弯度的消融导管 • 常用消融导管：中弯、大弯，一般中弯已足够 • 根据造影显示鞘管体部与肺静脉开口距离选择消融导管弯度

  16. RAO RAO位若房间隔穿刺过于靠前，则右下肺静脉前壁贴靠困难，后下壁贴靠张力不佳 RAO位房间隔穿刺靠前的判断标准：超过左房影后缘与房室沟连线的中点 RAO位房间隔穿刺理想位置：位于左房影后缘与房室沟连线中后1/3~1/2

  17. LAO房间隔穿刺部位偏低，导致LSPV顶部和前上壁导管到位困难；偏高则消融下肺静脉前下较困难LAO房间隔穿刺部位偏低，导致LSPV顶部和前上壁导管到位困难；偏高则消融下肺静脉前下较困难 LAO房间隔穿刺部位高低判断标准：穿刺点与LSPV顶部连线水平线交角。接近直角提示穿刺点偏低

  18. 传统方法：根据肺静脉造影 • 改进方法：根据精确构建的LA模型，可不用肺静脉造影 • 支持精确构建LA模型的系统：ESI-Velocity、CARTO3 • 也可两种方法相结合，相互验证。 • 肺静脉口部定义：肺静脉轮廓与心房体部轮廓的转折处。 Case 1B

  19. 根据RAO30°肺静脉造影确定开口 • 关键锚点：顶部、前壁肺静脉交界、底部 • 以肺静脉与左心房轮廓转折处定义为肺静脉开口

  20. 导管顺时针旋转，稳定贴靠于RPV口外前壁 消融时导管可自上而下或自下而上移动 可以借助或不借助鞘管的支持

  21. 前上顶部 RPV造影 前中部 前下部

  22. RPV顶部导管贴靠方法： 直接贴靠：鞘管和导管相互配合使导管头端直接贴靠于顶部，适用于鞘管角度正对RPV顶部，实际上接近于垂直贴靠 S形贴靠：导管呈S形贴靠于顶部：适用于鞘管穿刺过于靠后，需要导管反向打弯纠正，实为垂直贴靠 反S形贴靠：鞘管指向前，导管呈反S形平行贴靠于顶部

  23. 直接贴靠常用，导管张力最大，前后转动导管难易适中，但需要避免张力过大导致穿孔直接贴靠常用，导管张力最大，前后转动导管难易适中，但需要避免张力过大导致穿孔 • S形贴靠：不常用，导管转动困难，一般仅用于鞘管过于偏后的情况 • S形贴靠：不常用，导管张力小，前后转动容易，但消融不彻底，有时做弯困难

  24. RAO • 如右图所示，若房间隔穿刺过于靠前，则选择重穿房间隔是明智之举 • 导管宜用小弯贴靠，如此贴靠前下壁和后下壁均较容易，大弯贴靠法应避免，应其贴靠张力过小，难以有效消融

  25. 选取三个锚点，导管消融应在锚点外侧，以确保消融肺静脉前庭，避免肺静脉口内消融选取三个锚点，导管消融应在锚点外侧，以确保消融肺静脉前庭，避免肺静脉口内消融 导管逆时针旋转，稳定贴靠

  26. Gap常见部位，可能由于此处导管贴靠不佳有关 • 适当调整消融线径，多次巩固消融 • 消融后上壁整个区域（包括消融线两侧组织）

  27. RPV后壁中部存在右上、右下肺静脉的嵴，肌束较厚，所以此处gap多发RPV后壁中部存在右上、右下肺静脉的嵴，肌束较厚，所以此处gap多发 • 导管贴靠易滑入到RSPV或RIPV,不易稳定 • 多需要反复巩固放电方能彻底消融

  28. 此处gap非常常见，可能因为此处导管贴靠不佳 • 造成导管贴靠不佳的原因： • 患者疼痛常见，干扰术者消融 • 导管逆时针选择力度不够 • 需要反复巩固放电，有时需要在RIPV开口消融方能实现持久RIPV隔离

  29. 根据LAO45°肺静脉造影确定开口 • 关键锚点：顶部、前壁肺静脉交界、底部 • 以肺静脉与左心房轮廓转折处定义为肺静脉开口

  30. 前壁：导管先送入肺静脉，然后适当打弯、逆时针转后回撤导管，待将要落空时，勾挂在嵴的肺静脉侧前壁：导管先送入肺静脉，然后适当打弯、逆时针转后回撤导管，待将要落空时，勾挂在嵴的肺静脉侧 顶部：采用特殊的反勾法，多可顺利到位 后壁：导管顺时针转，借助鞘管力量将导管稳定贴靠于LPV后口。 下壁：将导管送入LIPV，然后缓慢回撤，在将要落空处为下壁口部。

  31. 导管自肺静脉回撤，在将落空处主动逆时针打弯勾挂在嵴的肺静脉侧导管自肺静脉回撤，在将落空处主动逆时针打弯勾挂在嵴的肺静脉侧

  32. LPV-LAA之间的嵴

  33. LPV-LAA嵴部导管贴靠稳定性、张力均较难保证 • 嵴的厚度较厚，平均2～3mm，不易造成透壁消融损伤

  34. 前壁消融：35W～40W/20流速，每一点放电可达40～60s,甚至100s前壁消融：35W～40W/20流速，每一点放电可达40～60s,甚至100s • 由于前壁嵴较厚，强化消融未出现心包填塞，很少出现steam pop现象

  35. LPV前下壁消融－注意LIPV狭窄 • LIPV在消融中易出现狭窄 • LIPV狭窄多发生在LIPV前壁消融和下壁消融时 • 犹多发生于未及时透视确定导管位置时 • 消融时强调尽可能在肺静脉前壁开口消融

  36. LPV顶部贴靠方法 • 直接贴靠法：适用于鞘管头端指向LPV顶部时 • “反勾”法：通过主动打弯，将导管垂直贴靠于LPV开口，顺时针转导管头端向前，逆指针转导管头端向后

  37. 直接贴靠法：不常用，主要弊端是贴靠部位张力多较高，且通常导管转动不便，不能很好消融顶部，易留gap直接贴靠法：不常用，主要弊端是贴靠部位张力多较高，且通常导管转动不便，不能很好消融顶部，易留gap • “反勾”法：常用，导管能很好达到顶部各消融部位，缺点是头端张力大小不一，需要术者经验调节

  38. LPV后壁消融相对最简单，导管顺钟向旋转到位的张力和稳定性均较好，消融一般易于进行LPV后壁消融相对最简单，导管顺钟向旋转到位的张力和稳定性均较好，消融一般易于进行

  39. 统计发现LPV后上壁gap并不少见 • 可能与导管贴靠不佳有关，此处通常需要强化消融，包括线径的两侧 • 若导管与房壁张力过大，可导致pop和心脏穿孔。

  40. 检查并鉴别隔离线径附近可疑电位 • 观察一定的时间（30min?)/腺苷、异丙肾注射，观察有无电位的急性恢复/单向阻滞 • 观察心影、穿刺处出血情况

  41. PVP PVP PVP PVP PVP Bi-directional block A PVP A PVP A A A Inside RSPV pacing

  42. Pre and post ablation of adenosine-induced transient PV re-connection Hachiya H, et al. JCE, 2007, 18:39-398

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